Диагностическая неопределенность

Интраабдоминальные инфекционные осложнения, требующие операции, почти всегда диагностируются с использованием современной диагностической техники. По-видимому, группа больных, у которых операция остается единственным средством исключить вероятность развития внутрибрюшного очага ин­фекционного процесса, чрезвычайно мала, если она вообще существует.

Заключение

Процесс принятия хирургического решения базируется на общих принци­пах, использующих современный арсенал диагностических методов, и в значи­тельной мере на интуитивных элементах хирургического мышления, которое стремится приложить эти принципы для определения тактики лечения у кон­кретного больного. Это суждение всегда присутствует, даже если оно по сущест­ву субъективно и не поддается объективной оценке, модифицируя приложение группы факторов в качестве принципа для лечения конкретного пациента и ин­терпретируя суть проблемы достаточно неоднозначно.

Попытка найти ответы через использование принципов доказательной ме­дицины для некоторых проблем оказывается не всегда состоятельной. Опытные клиницисты, способные инициировать новые подходы или модифицировать распространенные способы контроля за источниками хирургической инфек­ции, прекрасно знают, что клиническая интуиция иногда может подсказывать другое решение. В лечении конкретного пациента только положительная кли­ническая динамика является наиболее важным маркером эффективности из­бранного лечебного подхода.

Оценка адекватности хирургической санации очага инфекции может быть сложной. Итоговая оценка может основываться лишь на клиническом улучше­нии, которое выражается в:

• нивелировании клинических признаков сепсиса или СВР;

• бактериологической эрадикации возбудителя;

• регрессе метаболических нарушений, возникших вследствие инфекционного процесса;

• нормализации процесса раневого заживления, выражающейся в появле­нии грануляционной ткани и эпителизации;

• позитивных данных радиографического контроля заживления источника

инфекции;

• регрессе полиорганной дисфункции;

• выживании.

Оценка адекватности санации очага может потребовать запланированной реоперации. Адекватность хирургической обработки при некротических ин­фекциях мягких тканей может быть оценена в ходе повторной ревизии под об­щим обезболиванием. Повторная запланированная ревизия также показана для пациентов с интестинальной ишемией или прогрессирующей ишемией иной локализации.

Клиническая динамика в случае ухудшения определяет необходимость по­вторной ревизии очага инфекции. Остаточная полость абсцесса может быть продемонстрирована в ходе КТ или УЗИ-обследования. Ретроперитонеальный некроз может быть выявлен в ходе КТ-исследования. Диагноз инфекции ино­родного тела требует соответствующего анамнеза транзиторной бактериемии. Продолжающаяся контаминация в результате дефекта стенки ЖКТ может быть выявлена в ходе рентгеноконтрастного исследования.

Таковыми представляются общие принципы хирургического контроля очага ин­фекции. Их практическая реализация, однако, значительно дифференцирована и, как правило, не может быть использована в виде простого алгоритма, пригодного во всех случаях. Более того, принципы доказательной медицины для этих методов слабо реализуемы. В завершающем анализе неуловимый процесс опытного хирурги­ческого суждения является неоценимым при решении если не всех, то большинст­ва клинических проблем.