Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции

Влияние сроков операции на исход заболевания было прослежено для двух различных инфекционных процессов.

Некротизирующие инфекции мягких тканей

Разнообразие мнений по срокам выполнения операций при некротизирующих инфекциях мягких тканей (ИМТ) привело к необходимости выполнения специальных исследований, направленных на оценку влияния временного фак­тора на исход заболевания (некротических целлюлита и фасциита).

Летальность при некротических формах ИМТ колеблется от 9 до 30%. От­срочка в диагностике, несвоевременная или неадекватная хирургическая обра­ботка приводят к возрастанию летальности. Современные исследования под­твердили положительный эффект ранней и радикальной хирургической обра­ботки у пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей.

Хирургическое вмешательство в форме хирургической обработки инфици­рованных, девитализированных и некровоточащих тканей должно быть выпол­нено быстро вслед за стабилизацией гемодинамических показателей у больных с некротическими фасциитами (уровень доказательств Е).

Гнойно-септические осложнения панкреонекроза

Результаты многолетних исследований, проводимых в клинике академика B.C. Савельева, позволяют сформулировать основные положения хирургической тактики при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза (подробно этот вопрос изложен в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости», опубликованном в 2004 г. под редакцией B.C. Савельева). Многообра­зие вариантов хирургической тактики при панкреонекрозе определяется распро­страненностью некротического поражения железы и забрюшинной клетчатки, инфицированием зон некроза и общим состоянием больного (табл. 8, 9).

Дополнительные исследования для диагностики глубоко расположенных очагов инфекции

Диагностика глубоких, в том числе интраабдоминальных, очагов инфекции может быть выполнена с помощью УЗИ или КТ. УЗИ имеет определенные пре­имущества за счет портативности аппаратуры и большей дешевизны, однако является в значительной степени оператор-зависимой методикой. КТ особенна эффективна в оценке состояния ретроперитоненума. Два ретроспективных исследования оценили эффективность КТ и УЗИ дай диагностики интраабдоминальных абсцессов. Точность УЗИ варьировала от Т. до 96%, в то время как КТ - от 71 до 100%. Статистически значимой разницы между этими методиками выявлено не было. Тем не менее, в настоящее время КТ рассматривается как основной метод для диагностики интраабдоминаль­ных очагов.

Таблица 8

Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза (Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2004)

Характер хирургической тактики	Ограниченный	Распространенный
	Жидкостные образования
	в брюшной полости	забрюшинной локализации
Лапароскопия	+	+	1 неделя заболевания
Санация брюшной полости	+	±
Дренирование брюшной полости	+	+
Пункция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ-контролем		+
Лапаротомия на 1-й или 2-й неделе заболевания	При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транс­кутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование		2 неделя заболевания
Доступ	Срединная лапаротомия	Бисубкостальная срединная лапаротомя + синхронная люмботомия
Не крсе квестрэктомия	±	+
Дренирование забрюшинного пространства	«Закрытый метод»	«Открытый», реже «полуоткрытый» метод
Оптимальный режим повторных вмешательств	«По требованию»	«По программе»

Таблица 9