Жизнеопасные нарушения сердечного ритма

К жизнеопасным относят нарушения сердечного ритма, вызывающие состояние клинической смерти и требующие проведения реанимационных мероприятий.

• трепетание желудочков – крупноволновая фибрилляция – это тахикардия, при которой частота сокращения желудочков составляет 200-300 в минуту, часто трепетание переходит в фибрилляцию желудочков;

• фибрилляция желудочков – это хаос в работе сердца, при котором происходит сокращение отдельных мышечных волокон с частотой до 600 в минуту. Синхронная систола желудочков отсутствует, происходит остановка кровообращения и развивается клиническая смерть: сознание отсутствует, пульс, АД не определяются, дыхание сначала шумное, резкое, с последующей остановкой. Фибрилляция желудочков заканчивается остановкой сердца;

• брадикардия менее 30 в минуту, сопровождается уменьшением сердечного выброса крови, приводит к выраженной гипоксии головного мозга, потере сознания (приступ Мораньи-Эдомса-Стокса (МЭС)) и развитию состояния клинической смерти.

Реанимационные мероприятия при жизнеопасных состояниях

при ТЖ, ФЖ:

• ЭИТ (дефибриляция) разрядом 100-200 Дж, при неэффективности – повторная с максимально короткими интервалами между разрядами и увеличением мощности разряда до максимального;

• Непрямой массаж сердца;

• Искусственная вентиляция легких;

• Внутривенно струйно лидокаин 80-120 мг на 20,0 физраствора при ЖТ, ТЖ (крупноволновой фибрилляции), либо кордарон 150 мг в/в струйно на 20,0 физраствора;

• Внутривенно струйно адреналин 1% – 1,0 на 10,0 физраствора при ФЖ (мелковолновая фибрилляция);

• Внутривенно струйно атропин 0,1% – 1,0 на 10,0 физраствора при асистолии.

при брадикардии:

• Непрямой массаж сердца;

• Искусственная вентиляция легких;

• Внутривенно струйно атропин 0,1% – 1,0 на 10,0 физраствора при асистолии.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Задача

Вызов скорой помощи. Больной 48 лет, предъявляет жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, отдающие в левое плечо и лопатку, возникшие впервые в жизни после стресса, держатся около часа, валидолом не снимаются, сопровождаются слабостью, холодным потом; учащенное сердцебиение в течение последних 5 минут на фоне, которого появилась выраженная одышка, чувство нехватки воздуха, хрипота в груди, сухой кашель.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД 22 в мин. В легких единичные сухие хрипы по передней поверхности, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Тоны ритмичные, ЧСС – 160 в минуту, АД 100/70 Живот мягкий, безболезненный.

Предполагаемый диагноз. Предполагаемый диагноз. Неотложная помощь. Тактика. ЭКГ прилагается. На ЭКГ тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (ширина 0,24), c частотой сокращения желудочков до 250 в минуту.

Ответ

Диагноз: ИБС, ОКС, острый инфаркт миокарда, осложненный желудочковой тахикардией трепетанием желудочков, интерстициальным отеком легких, гипотонией.

Обоснование диагноза: жалобы больного на сжимающие боли за грудиной длительностью около часа, сопровождающиеся слабостью, холодным потом указывают на возможное развитие инфаркта миокарда. А жалобы на учащённое сердцебиение, вызвавшее выраженную одышку, нехватку воздуха, хрипоту в груди заставляют думать о развитии таких осложнений как нарушения сердечного ритма и отека легких.

По ЭКГ тахикардия с широкими комплексами QRS, то есть желудочковая тахикардия - трепетание желудочков. Решить вопрос о наличии или отсутствии подъёма сегмента ST при ОКС возможно лишь будет после восстановления синусового ритма.

Неотложная помощь:

- Кислород через спирт

- Обезболивание:

в/в морфин 1,0,

реланиум 2,0 на физрастворе.

- Вызов спец. бригады

- Электроимпульсная терапия, при невозможности:

лидокаин 80 – 120 мг в/в струйно на 20,0 физраствора,

при неэффективности: новокаинамид 10,0 на 20,0 физраствора + мезатон 0,3-0,5 в/в струйно медленно или кордарон 150 мг на 20,0 физраствора в/в струйно.

- Лазикс 60,0 мг на 20,0 физраствора в/в струйно

- Антитромботическая терапия: аспирин 0,5 – внутрь.

- Экстренная госпитализация в БИТ или реанимационное отделение

Задача

Вызов скорой помощи. Больной 54 лет, на следующий день после злоупотребления алкоголем, предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, сухость во рту, учащенное, неровное сердцебиение, появившееся около 2-х часов назад, сопровождающееся затруднением дыхания, нехваткой воздуха.

Объективно: состояние больного тяжелое. Запах перегара изо рта. Кожные покровы бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны аритмичные, ЧСС 160 в минуту, АД 140/100. Живот мягкий, безболезненный, печень плотная, увеличена на 2,5-3 см.

ЭКГ прилагается.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика.

На ЭКГ: частота сокращений желудочков 150 –160 в минуту, комплексы QRS узкие(0,08), расстояние межу ними разное, отсутствуют зубцы Р, что позволяет думать о фибрилляции предсердий.

Ответ

Диагноз: Миокардиодистрофия алкогольного генеза. Фибрилляция предсердий впервые выявленная.

Обоснование диагноза: появление неровного сердцебиения у больного, страдающего алкоголизмом (печень +3 см. при объективном осмотре) после злоупотребления алкоголем, отсутствие в анамнезе других заболеваний, что могло бы явиться причиной возникновения нарушений сердечного ритма, заставляет думать об алкогольной миокардодистрофии, как причине возникновения фибрилляции предсердий. В связи с наличием выраженной алкогольной интоксикации восстановление синусового ритма маловероятно, поэтому проводится дезинтоксикационная терапия, урежение ЧСС до 120-130 в минуту для предупреждения развития возможных осложнений во время транспортировки и госпитализация больного.

Неотложная помощь:

- Дезинтоксикация, урежение ЧСС:

• глюкоза 40% - 20,0, аскорбиновая кислота 3,0-5,0 в/в струйно,

• панангин 10,0 в/в струйно.

- Один из антиаритмических препаратов действующих на а-в узел:

• изоптин (верапамил) 5 мг на 20,0 физраствора в/в струйно,

• дигоксин 1,0 на физ. р-ре,

• либо препараты комбинированного действия: кордарон 150мг в/в струйно на физ. р-ре, либо обзидан 5мг, новокаинамид в данном случае использовать нецелесообразно из за большой вероятности развития осложнений и также того, что данный препарат используется для восстановления ритма, а не для урежения ЧСС.

- Экстренная госпитализация для обследования и решения вопроса о восстановлении синусового ритма.

Задача

Вызов скорой помощи. Больная 42-х лет предъявляет жалобы на учащенное неровное сердцебиение, возникшее 30 минут назад, чувство страха смерти, нехватка воздуха. Подобные приступы стали беспокоить на протяжении 3-х лет после операции удаления матки с яичниками, наблюдается у гинеколога.

Объективно: состояние средней тяжести, питание умеренное. Послеоперационный рубец в нижнем отделе живота. ЧД 18 в минуту. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС – 160 в минуту, АД 130/80, живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ прилагается.

На ЭКГ тахикардия с узкими комплексами (ширина 0,08-0,10 сек.), то есть наджелудочковая – узловая с одновременным возбуждением предсердий и желудочков так как зубец Р наслаивается на комплекс QRS.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика.

Ответ

Диагноз: Дисгормональная миокардодистрофия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Обоснование диагноза:

- жалобы на приступ сердцебиения. Данные объективного осмотра: тоны ритмичны ЧСС 160 в минуту, данные ЭКГ позволяют диагносцировать наджелудочковую – узловую тахикардию;

- заболевание, лежащее в основе приступов тахикардии, дисгормональная миокардодистрофия, устанавливается на основании анамнеза: операция по поводу удаления матки с яичниками у женщины 42 лет.

Неотложная помощь:

- Вагусные пробы.

- Один из антиаритмических препаратов дйствующих на а-в узел:

• АТФ 1,0-2,0 в/в струйно, без разведения, болюсно,

• при неэффективности через 10-15 минут изоптин (верапамил) 5 мг в/в струйно,

• либо препараты комбинированного действия: кордарон 150 мг, обзидан (метопролол) 5 мг, новокаинамид 10% - 10.0 на физ. р-ре под контролем АД.

- Экстренная госпитализация в случае невосстановления синусового ритма при урежении ЧСС до 120-130 в минуту

Задача

Вызов скорой помощи. Мужчина 26 лет предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, возникшее 30 минут назад после физической нагрузки, сопровождается слабостью, головокружением. С детского возраста отмечены короткие приступы сердцебиения, быстро проходящие самостоятельно при задержке дыхания. Ранее ничем не болел. ЭКГ не снимал.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, ЧД 18 в минуту. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 160 в минуту, АД 130/70. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ прилагается: тахикардия с узкими желудочковыми комплексами (ширина 0,08), а именно: узловая с предшествующим возбуждением желудочков, так как зубец Р следует за комплексом QRS.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика.

Ответ

Диагноз: Синдром преждевременного возбуждения желудочков, параксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Обоснование диагноза: жалобы на сердцебиение, возникшее 30 минут назад, данные объективного осмотра: ЧСС 160 в минуту, ЭКГ позволяют поставить диагноз: наджелудочковая тахикардия. Заболевание, послужившее причиной возникновения тахикардии, заподозрено на основании анамнеза: короткие приступы сердцебиения с детского возраста, а также отсутствие в анамнезе других заболеваний – причин для возникновения приступов.

Неотложная помощь:

- Вагусные пробы

- Правильный выбор антиаритмических препаратов крайне важен: нельзя вводить препараты замедляющие а-в проводимость, так как тем самым можно подтолкнуть и ускорить проведение импульсов по дополнительным путям к желудочкам, минуя а-в узел, что не только не снимет тахикардию, а наоборот может увеличить частоту сокращения желудочков, вплоть до фибрилляции и развития состояния клинической смерти.

В этих ситуациях следует использовать препараты комбинированного действия, то есть действующие не только на а-в узел, систему Гисса-Пуркинье в желудочках, но и на дополнительные пути проведения.

Одним из препаратов может быть: кордарон 150 мг, обзидан ( метопролол 5мг), либо новокаинамид под контролем АД.

- Экстренная госпитализация для обследования и решения вопроса необходимости хирургического лечения – деструкции дополнительных путей проведения при их выявлении.

Задача

Вызов скорой помощи. Больная 46 лет, жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье из-за которого проснулась, не может лежать – сидит, кашель с отхождением пенистой мокроты белого цвета, повышение температуры до 37,3 боли в коленных и локтевых суставах. Страдает ревматизмом, ревматическим пороком сердца. Около 3-х недель назад переболела ангиной, после чего стала отмечать температуру 37,2°-37,4°, боли, покраснение, отечность сначала в плечевых, а затем в коленных и локтевых суставах, слабость, потливость. В течение трёх дней резкое усиление одышки, сначала при ходьбе, а потом и в покое, появились отеки на ногах, боли в правом подреберье. Сегодня ночью проснулась от приступа удушья, усиления одышки из-за которых вынуждена сидеть, кашля с пенистой мокротой белого цвета, клокотания груди, что и послужило причиной вызова СП.

Объективно: питания пониженного, кожные покровы бледные, «румянец» щек. ЧД 32 в минуту. В легких незвучные, влажные хрипы по всей поверхности легких. Границы сердца смещены вверх и влево. Тоны сердца аритмичны, ЧСС 120 в минуту, АД 120/70. На верхушке выслушивается систолический шум. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 5-6 см. Отечность стоп, голеней.

ЭКГ прилагается: фибрилляция предсердий с ЧСС 90-100 в минуту, желудочковая экстрасистолия, частичная блокада правой ножки пучка Гисса.

Обоснование: нет зубца Р, разное расстояние между желудочковыми комплексами, комплексы узкие 0,10-0,12 в секунду, расщепление зубца R в правых грудных отведениях.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика.

Ответ

Диагноз: Ревматическая болезнь сердца Активная фаза. Мио-кардит. Эндокардит. Ревматический порок сердца: недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий впервые выявленная. Отек легких, альвеолярная стадия. НК 2-Б – 3 ст.

Обоснование диагноза:

- жалобы больной на одышку, чувство нехватки воздуха, удушье, кашель с пенистой мокротой, влажные хрипы по всей поверхности легких, ЧД до 32 минуту при объективном осмотре указывают на развитие отека легких;

- причину развития отека легких объясняют данные анамнеза: страдает ревматизмом, ревматическим пороком сердца. Перенесенная ангина, с последующей температурой, болями в суставах, прогрессирующей сердечной недостаточностью говорят об активности ревматического процесса, возможном миокардите, эндокардите. Резкое ухудшение состояния больной ночью – развитие отёка лёгких заставляет искать причину, подтолкнувшую к этому осложнению. Ответ находится при объективном осмотре больной, когда выявляется неровная работа сердца с ЧСС – 100 в минуту и фибрилляция предсердий по данным ЭКГ. То, что больная не ощущала момента возникновения нарушения сердечного ритма, а фибрилляция предсердий проявила себя развитием острой сердечной недостаточности, является довольно частым клиническим случаем.

Неотложная помощь:

- Кислород через спирт.

- Нитоглицерин под язык под контролем АД.

- Дигоксин 0,75-1,0 на 20,0 физраствора в/в струйно, так как нет больная не принимала сердечные гликозиды внутрь.

- Лазикс 60-80 мг на 20,0 физраствора в/в струйно. - Морфин 1% - 1,0 на 10,0 физ. р-ра в/в струйно.

- Госпитализация в кардиологическое отделение после урежения ЧСС и купирования отёка лёгких.

Восстановление синусового ритма у больной в данном случае не показано, так как при активном воспалительном процессе в миокарде весьма высока вероятность возобновления фибрилляции предсердий.

Задача

Вызов скорой помощи. Больной 44 лет с жалобами на пекущие, жгущие боли в межлопаточной области, длящиеся около 1,5 часов, сопровождающиеся слабостью, холодным потом, чувством нехватки воздуха, страха смерти, перебоями в работе сердца. За 5 дней до этого отмечал менее интенсивные подобные боли при ходьбе, проходящие при уменьшении темпа ходьбы или остановки за 1-2 минуты самостоятельно. За медицинской помощью не обращался.

В анамнезе гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 160/100, обычно 140/110, регулярно не лечился.

При объективном осмотре: состояние больного тяжелое, мечется от болей. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС – 92 в минуту, экстрасистола до 10 в минуту, АД 150/90. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: ритм синусовый, QS с подъемом ST, отсутствие R в I, aVL, V1-V4, подъём сегмента ST в V5, V6. Налицо признаки трансмурального некроза с сохраняющимся повреждением переднее-перегородочно-верхушечной области левого желудочка с переходом на боковую стенку.

Диагноз: ИБС: острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST острый трансмуральный мнфаркт миокарда перелне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка с переходом на боковую стенку. Атипичная форма.

На ЭКГ: ритм синусовый, трансмуральный некроз переднее перегородно-верхней оболочки с повреждением, подъем STI, V₁-V₄.

Обоснование диагноза:

- жалобы на выраженные боли в межлопаточном пространстве, длящиеся около 1,5 часов, возникшие внезапно в покое, сопровождающиеся слабостью, холодным потом, чувством страха смерти, нехватки воздуха,

-появление подобных болей при ходьбе и проходящих в покое на протяжении предшестующих 5 дней заставляют заподозрить у больного развитие ОКС, проявившимся в начале впервые возникшей стенокардией, по поводу которой больной не обращался за медицинской помощью, а затем острым инфарктом миокарда, подтвержденным на ЭКГ.

Неотложная помощь:

- Кислород.

- Нитроглицерин под язык под контролем АД.

- Аспирин 0,5 г. внутрь.

- Промедол 1% – 1,0 в/в струйно на физ. р-ре.

После оказания неотложной помощи боли, перебои в работе сердца оставались. В момент транспортировки больной внезапно захрипел, потерял сознание. Пульс, АД не определялись ЭКГ прилагается.

На ЭКГ тахикардия с широкими комплексами 0,18-0,20) с частотой сокращения желудочков 250-450 в минуту, трепетание – мерцание желудочков, то есть фибрилляция крупно и мелковолновая.

Ответ

Диагноз: ИБС, ОКС с подъёмом ST, трансмуральный инфаркт миоакарда передне-перегородочно-верхушечнй области левого желудочка с переходом на боковую стенку, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков.

Неотложная помощь:

- Дефибриляция разрядом 50-100-200 Дж.

- Лидокаин 80-120 мг в/в струйно.

- Морфин 1,0 на 20,0 физраствора в/в струйно.

- Тромблитическая терапия.

- Реополиглюкин в/в капельно, при необходимости допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в\в капельно.

- Кислород.

- Экстренная госпитализация в реанимационное отделение.

- При неэффективности дефибриляции проводить ИВЛ, непрямой массаж сердца, в/в адреналин на физрастворе, повторение дефибирляции зарядом возрастающей мощности 50 – 100 – 200 Дж.

Возможные ошибки:

- неадекватное обезболивание;

- не проведена тромболитическая терапия;

- недооценка тяжести больного: не учтена экстрасистолия, которая определялась на слух и хотя не зафиксирована на ЭКГ требовала введения лидокаина.

Задача

Вызов скорой помощи. Больной 76 лет. Перенес инфаркты миокарда 12 и 10 лет назад, предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе и проходящие в покое после приема нитроглицерина на протяжении последних 10 лет. В течение последнего месяца появилось выраженное головокружение, слабость, одышка при ходьбе, отмечал редкий пульс до 32 в минуту. Последнюю неделю стали беспокоить обмороки, с кратковременной потерей сознания. После очередной потери сознания родственники вызвали скорую помощь. Амбулаторно принимал нитросорбит 10 мг х 4 раза, атенолол 50 мг х 2 раза, аспирин.

Объективно: состояние больного тяжелое, ЧД – 20 в минуту. В легких единичные влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 32 в минуту, АД 160/60. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, отечность. ЭКГ – прилагается.

На ЭКГ полная атрио-вентрикулярная блокада с частотой сокращения предсердий 100 в минуту, желудочков 30 в минуту.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика.

Ответ

Диагноз: ИБС, стенокардия II ФК. ПИКС, полная атрио-вентри-кулярная блокада с частотой сокращения желудочков 30 в минуту. Приступы Моргани-Эдемса-Стокса. НК 2Б ст. – 3 ф.к NYNA.

Обоснование диагноза:

жалобы больного на ухудшение состояния в течение месяца, когда усилилось головокружение, слабость, одышка при ходьбе, а в течение недели появились приступы потери сознания. Всё это указывает на ухудшение мозгового кровообращения, причин для этого у больного 76 лет может быть несколько: атеросклероз сосудов головного мозга, а главное – появившийся редкий пульс до 32 в минуту в течение месяца, что совпадает по времени с ухудшением состояния больного На ЭКГ выявляется полная а-в блокада с частотой сокращения желудочков до 30 в минуту, что подтверждает предположение о кардиальной этиологии потери сознания.

В анамнезе у больного 2 инфаркта миокарда, стабильная стенокардия 2 ф.к., по поводу которой больной принимал нитрособит, атенолол в дозе 100 мг в сутки, аспирин Таким образом, налицо 2 причины развития полной а-в блокады: постинфарктный кардиосклероз и длительный приём атенолола, препарата, относящегося к -блокаторам, замедляющим проведение импульсов через а-в узел.

Неотложная помощь:

- Отмена атенолола.

- Атропин 0,5-1,0 на 20,0 физраствора в/в струйно.

- Госпитализация для решения вопроса об имплантации ЭКС (электрокардиостимулятора).

Задача

Вызов скорой помощи. Больная 46 лет жалуется на учащенное неровное сердцебиение, возникшее впервые около часа назад, сопровождающееся чувством стеснения, сдавливающими болями за грудиной, тревогой. При расспросе выяснено, что в течение последнего месяца похудела на 10 кг, отмечает плаксивость, раздражительность, плохой сон, чувство жара, учащенный пульс до 100 в минуту. Около месяца беспокоят боли в области шеи. Консультирована ЛОР врачом – патологии не выявлено, ранее ничем не болела.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Питания пониженного. Кожные покровы гиперемированные, влажные, горячие. Эмоционально лабильна. Пальпируется увеличенная щитовидная железа. ЧД – 18 в минуту, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца аритмичны, ЧСС – 130 в минуту, шумов нет, АД 130/70. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз. Неотложная помощь. Тактика. ЭКГ прилагается. ЭКГ прилагается: фибрилляция предсердий с ЧСС 120 – 130 в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Признаки ишемии верхушечно-боковой области левого желудочка. (Нет зубцов Р, разное расстояние между желудочковыми комплексами, комплексы расширены и раздвоены в правых грудных отведениях V1-V3. Депрессия сегмента в V4-V6).

Ответ

Диагноз: Тиреотоксическая миокардиодистрофия. Фибрилляция предсердий, впервые выявленная форма. ИБС, ОКС без подъёма сегмента ST, впервые возникшая стенокардия.

Обоснование диагноза: жалобы больной на учащенное неровное сердцебиение, возникшее впервые в жизни, данные объективного осмотра – тоны сердца аритмичны, ЧСС 130 в минуту, ЭКГ – фибрилляция предсердий с ЧСС до 130 в минуту. Позволяют поставить диагноз – фибрилляции предсердий. Заболевание, вызвавшее нарушение ритма определяется с помощью анамнеза: боли в области шеи, снижение веса, плаксивость, раздражительность, плохой сон, чувство жара, пальпируемая щитовидная железа при объективном осмотре указывают на возможный тиреотоксикоз.

Учащенное сердцебиение вызвало сдавливающие боли в груди, что с учетом признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ следует расценивать как ОКС, впервые возникшая стенокардия.

Неотложная помощь: - Нитроглицерин под язык под контролем АД.

- Кислород. - Аспирин 0,5г. внутрь. - В\в струйно: гепарин 5 000 ед. на физ. р-ре,

анальгин 2,0 + димедрол 1,0 на физ. р-ре, при неэффективности морфин 1% – 1.0 на физ. р-ре,

- Верапамил 5 мг на физ. р-ре, либо один из препаратов комбинированного действия: метопролол, кордарон для урежения частоты сердечных сокращений, новокаинамид 10,0 для восстановления синусового ритма.

- Госпитализация.

В данной ситуации, на фоне выраженного тиреотоксикоза восстанавливать синусовый ритм навряд ли целесообразно из-за большой вероятности возобновления ФП и угрозы развития осложнений на введение новокаинамида. Главное в этом случае снять боль и уредить частоту сердечных сокращений для уменьшения потребности миокарда в кислороде и предупреждения развития инфаркта.

58