16.2. Палочки грамотрицательные факультативно-анаэробные

16.2.1. Энтеробактерии (семейство Enterobacteriaceae)

Общая характеристика. Семейство Enterobacteriaceae является самым многочислен­ным семейством патогенных и условно-пато­генных бактерий. Объединяет более 20 родов. Семейство обладает большой степенью гетероген­ности. Процент ГЦ-пар в ДНК, определяющих степень гетерогенности, варьирует от 38—42 % (ро­ды Proteus, Providencia) до 52—60 % (роды Klebsiella, Enterobacter). Центральное положение занимает род Escherichia (50—52 % ГЦ-пар), который является типовым родом семейства. Близкородственное к нему положение занимают роды Shigella (50-52 % ГЦ-пар) и Salmonella (50-53 % ГЦ-пар).

16.2.1.1. Эшерихии (род Escherichia)

Морфология и физиология. Семейство энте­робактерии представлено грамотрицательными палочками, размером 1/5х0,4/0,8 мкм. Могут

быть подвижными за счет перитрихиальных жгутиков. Некоторые образуют капсулу. Спор не образуют. Растут на простых питательных средах, большинство хорошо культивируется при 37 "С, некоторые (род Yersinia) наибольшей метаболической активностью обладают при 25—30 "С. Факультативные анаэробы. Обладают дыхательным и бродильным метаболизмами. Оксидазаотрицательны. Катал азаположительны. Способны восстанавливать нитраты за счет на­личия нитратредуктазы.

Энтеробактериям присущи два типа фер­ментации глюкозы муравьино-кислым бро­жением. При смешанном типе, выявляемом реакцией с метил красным, образуется боль­шое количество кислот, в некоторых случа­ях — газ. При бутандиоловом типе основными продуктами являются 2,3-бутандиол и этанол, выявляемые реакцией Фогеса—Проскауэра.

Энтеробактерии обладают широким спект­ром биохимической активности, который слу­жит основой подразделения внутри семейства на роды, а внутри некоторых родов — на виды. Ключевыми тестами при идентификации эн­теробактерии являются тесты на определение продуктов ферментации глюкозы (газообразо­вание, реакции с метил красным и Фогеса— Проскауэра), способности продуцировать серо-

водород, индол, утилизировать цитрат на агаре Симмонса, расщеплять мочевину, продуциро­вать ферменты, превращающие аминокислоты: декарбоксилазы лизина и орнитина, дезаминазу фенилаланина; а также способность использо­вать различные моно-, олиго- и полисахариды и спирты в качестве энергетического материа­ла. Биохимическая характеристика некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae представлена в табл. 16.9.

Распространение в природе. Патогенность. Энтеробактерии разнообразны по экологии и кругу хозяев. Они распространены повсе­местно: в почве, воде, в составе микрофлоры различных животных, человека. Могут вызы­вать заболевания у человека, животных, птиц, насекомых, растений.

Представители родов Escherichia, Shigella, Salmonella вызывают у человека ОКИ, энтеро-патогенные иерсинии, Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica — псевдотубкулез и кишечный иерсиниоз соответственно, a Y. pestis — чу­му. Представители родов Klebsiella, Proteus, Providencia, Serretia являются возбудителями внутрибольничных (нозокамиальных) инфек­ций, а некоторые из них вызывают пищевые токсикоинфекции, заболевания органов рес­пираторного и мочевыделительного трактов.

Таблица 16.10. Механизмы взаимодействия возбудителей ОКИ с поверхностным кишечным эпителием

Тип взаимо­действия	Возбудитель	Механизм патогенного действия
1-й тип	ЭТК.П	Размножение на поверхности эпителия без повреждения эпителия тон­кой кишки
2-й тип	ЭПКП ЭГКП	Размножение на поверхности эпителия тонкой и толстой кишок с раз­рушением микроворсинок, повреждением апикальной поверхности эпителия
3-й тип	эикп род Shigella	Внедрение и размножение в эпителиальных клетках слизистой толстой кишки, цитотоксическое повреждение и гибель эпителиоцитов
4-й тип	Род Salmonella, род Yersinia	Трансцитоз эпителия тонкой кишки через М-клетки с инфицировани­ем пейеровых бляшек, с последующим размножением в макрофагах

Факторы патогенности разнообразны и в раз­личных комбинациях присутствуют в опреде­ленных видах. Все энтеробактерии содержат эндотоксин, который освобождается после разрушения микробных клеток. Некоторые представители семейства продуцируют белко­вые токсины, обладающие цитотоксическим и энтеротоксическим эффектами, могут вы­делять гемолизины. Антифагоцитарная актив­ность обеспечивается факторами, присущими определенным видам. К ним относятся капсу­ла, ферменты супероксиддисмутаза и адени-латциклаза, поверхностные белки и специфи­ческие антигены. Начальные этапы инфекции опосредуются структурами, обеспечивающими взаимодействие с поверхностным эпителием. К ним относятся поверхностные структуры 3-го типа: фимбрии 3-го типа, фибриллярные белки, белки наружной мембраны, О-антиген. Установлено 4 типа механизмов взаимодейс­твия возбудителей ОКИ с поверхностным эпи­телием кишечника (табл. 16.10).

Антигенная структура энтеробактерии пред­ставлена соматическим О-антигеном. Могут также встречаться жгутиковый Н-антиген и поверхностный (капсульный) К-антиген. Антигенной активностью обладают также фимбрии 3-го типа. Представители некоторых родов, в частности рода Yersinia, имеют допол­нительные видоспецифические антигены.

Основу микробиологической диагностики инфекционных процессов, вызванных пред­ставителями семейства Enterobacteriaceae, со­ставляет бактериологический метод исследо­вания. Используются также серологический метод и ПЦР.

16.2.1.1. Эшерихии (род Escherichia)

Род Escherichia включает несколько видов, из которых в патологии человека и животных имеет значение только вид Е. coli, впервые описанный в 1885 г. Т. Эшерихом.

Морфология. Е. coli представлены прямы­ми грамотрицательными палочками, размером 0,4/0,6х2,0/6,0 мкм, подвижные за счет пе-ритрихиально расположенных жгутиков. Для некоторых характерно наличие микрокапсу­лы, построенной из гомополимера сиаловой кислоты; такие штаммы обозначаются как К⁺.

Культуральные свойства. На плотных средах образуют колонии в S- и R-формах. Колонии в S-форме гладкие, блестящие, полупрозрач­ные. На жидких средах образуют диффузное помутнение и придонный осадок.

Биохимические свойства. Обладает выра­женной биохимической активностью (см. табл. 16.9). Биохимические свойства, состав­ляющие основу дифференциальной диагнос­тики при проведении бактериологического исследования, следующие:

— продукция кислоты и газа при ферментации глюкозы,

• ферментация лактозы,

• неспособность образовывать сероводород,

• продукция индола.

Антигенная структура. Е. coli обладает слож­ной антигенной структурой:

а) имеет соматический О-антиген, опре­ деляющий серогруппу. Известно около 171 разновидностей О-антигена;

б) поверхностный К-антиген может быть представлен 3 антигенами: А, В и L, отлича­ ющимися по чувствительности к температуре

и химическим веществам. У эшерихий встре­чается более 97 разновидностей К-антигена, преимущественно В типа. К-антиген обладает способностью маскировать О-антиген, вызы­вая феномен О-инагглютинабельности. В этом случае О-антиген можно выявить только пос­ле разрушения К-антигена кипячением;

в) типоспецифическим антигеном является Н-антиген, определяющий серовар, которых насчитывается более 57.

Антигенная структура обозначается форму­лами серогруппы как 0:К, серовара — 0:К:Н, например: 012:В6:Н2.

Резистентность. В течение нескольких месяцев сохраняется в воде и почве. Погибает при нагре­вании до 55 °С в течение 60 мин, при 60 °С — в течение 15 мин. Эшерихий в окружающей среде способны переходить в некультивируемую форму.

Экология, особенности распространения и па­тогенеза. Вид Е. coli не является однородным, а подразделяется на подвиды. Различают услов­но-патогенные эшерихий и диареегенные.

Условно-патогенные эшерихий входят у чело­века в состав микрофлоры кишечника и вла­галища. Е. coli также составляют микрофлору кишечника млекопитающих, птиц, рептилий, рыб. С испражнениями микроб выделяется в ок­ружающую среду. Присутствие кишечной палоч­ки в воде, почве, продуктах, предметах обихода является показателем фекального загрязнения.

Условно-патогенные Е. coli способны вы­зывать эндогенные гнойно-воспалительные процессы различной локализации, назы­ваемые парентеральными эшерихиозами. Парентеральный эшерихиоз может проте­кать в виде сепсиса, нагноения ран, вторич­ной пневмонии, инфекции моче вы водящих путей. Часто возникает на фоне иммуноде-фицита.

Штаммы Е. coli, вовлеченные в инфекцион­ный процесс нижних отделов мочевыводящих путей, обладают специфическим О-антигеном, позволяющим им адгезироваться на поверх­ности эпителия мочевого пузыря. Те штаммы Е. coli, которые вызывают инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит), имеют особые Р-фимбрии, обладающие ан­тигенными свойствами. Эти Р-фимбрии поз-

воляют микробу адгезироваться на эпителии собирательных канальцев. Е. coli, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей, чаще отно­сятся к серогруппам 02, Об, 09. Некоторые из них обладают гемолитической активностью за счет наличия Н1у-плазмиды.

Подавляющее число (около 80 %) менинги­тов новорожденных вызваны Е. coli, которой новорожденный заражается через родовые пути. Е. coli, вызывающая неонатальный ме­нингит, часто обладает микрокапсулой, со­стоящей из гомополимера сиаловой кислоты. Наличие микрокапсулы придает возбудителю антифагоцитарные свойства, так как мик­роб перестает опсонизироваться из-за потери способности активировать комплемент.

Из условно-патогенных Е. coli могут форми­роваться полирезистентные к антибиотикам штаммы за счет приобретения R-плазмид, которые становятся возбудителями ВБИ.

Патогенные Е. coli, которые являются воз­ будителями кишечного эшерихиоза, ОКИ, получили название диареегенных.

Диареегенные Е. соli не являются однород­ной группой. Они подразделяются на 4 ос­новные категории, исходя из наличия у них определенных факторов патогенности, их генетической детерминации, особенностей эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений вызываемого ими заболевания. В пределах каждой категории имеется опре­деленный состав О-серогрупп или 0:Н-се-роваров. Именно по составу О-серогрупп и проводится первичная дифференциация диа­реегенных Е. со/ют условно-патогенных.

Четыре основных категории Е. coli состав­ляют:

энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП), энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП).

Кроме них, имеется еще 5 (пока недоста­точно изученная) категория энтероагрегатив-ных кишечных палочек.

ЭТКП являются возбудителями холеропо-добных заболеваний у детей и взрослых.

Патогенность определяется выработкой тер­молабильного (LT), структурно и функцио-

нально связанного с холерным токсином, и термостабильного (ST) энтеротоксинов, детер­минированных Ent-плазмидой, и факторами колонизации CF (colonization factor, англ.), синтез которых также детерминируется плаз-мидами. Благодаря CF, ЭТКП размножаются на поверхности эпителия тонкой кишки (см. табл. 16.10). Колонизация ЭТКП поверхности слизистой тонкого кишечника обеспечивает массивный выброс энтеротоксинов, которые нарушают водно-солевой обмен в кишечни­ке, приводя к развитию водянистой диареи. Механизм развития диарейного синдрома свя­зан с активацией LT аденилатциклазы кишеч­ника, a ST — гуанилатциклазы. С ЭТКП связа­но 17 серогрупп, среди них серовары О6:H16, 08:Н9, O78:Н11, O148:Н28. Заражение ЭТКП происходит водным и алиментарным путями.

ЭИКП способны внедряться и размножаться в эпителиальных клетках слизистой стенки толстого кишечника, вызывая их деструкцию. Это обус­ловлено наличием у ЭИКП плазмиды размером 140 мДа, идентичной таковой у шигелл, коди­рующей синтез поверхностных белков, опосре­дующих процесс инвазии в клетки слизистой толстого кишечника. Следствием этого являет­ся развитие дизентериеподобного заболевания. Заражение ЭИКП происходит водным и али­ментарным путями, возможны вспышки ВБИ, вызванных ЭИКП. С ЭИКП связаны серогруп-пы 0124, 0144, 0152 (более 9 серогрупп).

ЭПКП вызывают диарею у детей первого го­да жизни. Заболевание передается в основном контактно-бытовым путем, часто протекает как ВБИ в отделениях для новорожденных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. ЭПКП обладают способнос­тью размножаться на поверхности эпителия тонкого кишечника с разрушением микро­ворсинок и повреждением апикальной по­верхности эпителия (см. табл. 16.10). Процесс обеспечивается белком наружной мембраны, детерминированным хромосомным геном, который получил название ИНТИМИНА, и белком, синтез которого детерминирован плазмидой размером 60 мДа. С ЭПКП свя­заны серогруппы 055, 0111, 026, 018 (всего 13), некоторые серовары которых, например О55.Н10, 0111 :Н2, 026:HNM, продуцируют шигаподобные токсины.

ЭГКП способны вызывать у людей кровавый понос (геморрагический колит) с последующим осложнением в виде гемолитического уремичес­кого синдрома, тромботической тромбоцитопе-нической пурпуры. Наибольшее эпидемичес­кое значение имеет ЭГКП серовара 0157:Н7 и 0157:HNM. Источником инфекции являются крупный рогатый скот и овцы. Основной путь передачи — алиментарный через мясо, прошедшее недостаточную термическую об­работку. Поражаются слепая, восходящая и поперечная толстые кишки. Механизм вза­имодействия ЭГКП с поверхностным эпи­телием кишки происходит так же, как и у ЭПКП, по 2-му типу (см. табл. 16.10). В этом взаимодействии участвует белок наружной мембраны интимин, синтез которого детер­минирован хромосомным геном, и, возмож­но, фимбрии, детерминированные плазмидой размером 60 мДа, которую называют плазми-да 0157. Плазмида 0157 детерминирует так­же синтез гемолизина, который способствует нарушению барьерной функции кишечника. Развитие геморрагического колита связано со способностью ЭГКП продуцировать ши­гаподобные токсины (см. гл. 16.2.1.3), синтез которых обеспечивается конвертирующими фагами. У ЭГКП встречается 2 типа шигапо-добных токсина. Серовар ЭГКП O157 может продуцировать как один тип шигаподобного токсина, так и оба сразу. Серовар ЭГКП 0157: Н7 не обладает способностью утилизировать сорбит, что используется при проведении бак­териологического исследования.

Иммунитет. Парентеральные эшерихиозы чаще возникают на фоне иммунодефицитных состояний. Надежный иммунитет к ним не вырабатывается.

При кишечных эшерихиозах наблюдается выработка местного иммунитета, опосредо­ванного секреторным IgA. После кишечного эшерихиоза, вызванного ЭТКП, происходит выработка антител к субъединице В LT, им-мунологически родственной субъединице В холерного токсина.

У детей первого года жизни пассивный трансплацентарный иммунитет к ЭИКП обес­печивается проходящими через плаценту IgG. Естественный иммунитет детей первого года жизни обеспечивается колонизацией кишечни-

ка к 5-му дню жизни бифидобактериями и анти­телами, находящимися в материнском молоке.

Специфическая профилактика. Не разработана.

Неспецифическая профилактика. Сводится к соблюдению санитарно-гигиенических пра­вил, санитарному контролю за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, продуктами питания.

Микробилогическаядиагаостика. Осуществля -ется проведением бактериологического иссле­дования. Материалом для исследования при кишечных эшерихиозах служат испражнения, при парентеральных — материал из соответс­твующего инфекционного очага (моча, отде­ляемое раны, кровь). Исследуемый материал (кроме крови) засевается на дифференциаль­ные лактозосодержащие среды; после инку­бации при 37 "С в течение 18 ч отбираются ко­лонии, агглютинирующиеся поливалентной ОВ-агглютинирующей сывороткой, которые подвергаются идентификации до вида по био­химическим тестам, с последующим определе­нием их серологического варианта.

16.2.1.2. Клебсиеллы (род Klebsiella)

Получил название в честь Э. Клебса, ко­торый впервые описал микроб в 1875 г. Род Klebsiella включает в себя 4 вида: К. pneumoniae, К. oxytoca, К. planticola, К terrigena, которые различаются по биохимическим свойствам. В патологии человека наибольшее значение име­ют виды К. oxytoca и К. pneumoniae, состоящий из 3 подвидов: K. subsp. pneumonia, К. subsp. ozaenae, К. subsp. rhinoscleromatis, которые диф­ференцируют по биохимическим свойствам.

Морфология. Клебсиеллы — не образую­щие спор неподвижные палочки, размером 0,3/1,5х0,6/6,0мкм, располагающиеся единич­но, парами или короткой цепочкой. Обычно они локализованы в капсуле, которая является характерным морфологическим признаком.

Культуральные свойства. Клебсиеллы хоро­шо растут на простых питательных средах. На поверхности плотных питательных сред об­разуют куполообразные крупные слизистые колонии. В жидких средах вызывают интен­сивное помутнение.

Физиология. Клебсиеллы обладаютвыраженной биохимической активностью. Дифференциация между видами внутри рода и подвидами внутри

вида К. pneumoniae осуществляется по биохими­ческим свойствам (табл. 16.11).

Антигенная структуралебсиеллы имеют со­матические О-антигены (более 10 серогрупп) и более 80 вариантов капсульных К-антиге-нов. Некоторые варианты К-антигена клеб-сиелл родственны термостабильному А-вари-анту К-антигена Е. coli.

Факторы патогенности. К факторам патоген-ности относятся: капсула полисахаридной при­роды, обладающая антифагоцитарной актив­ностью; маннозорезистентные фимбрии 3-го типа; термостабильный и термолабильный эн-теротоксины, а также встречающиеся у некото­рых вирулентных штаммов ферменты патоген-ности: ДНКаза, нейраминидаза, фосфатаза.

Экология и распространение. К pneumoniae входит в состав факультативной микрофло­ры кишечника, верхних дыхательных путей, влагалища; также обнаруживается на коже и слизистых оболочках. Клебсиеллы устойчивы к факторам окружающей среды благодаря на­личию капсулы и могут в течение длительного времени сохраняться в почве, воде, помеще­ниях. Клебсиеллы погибают при температуре 65 °С через 60 мин, в растворах обычных де­зинфицирующих веществ.

Патогенез и заболевание у человека. К. pneumoniae подвид pneumoniae является возбудителем неспецифических инфекций дыхательных путей (бронхитов, пневмоний), органов мочевыводящей системы, пищевой токсикоинфекции.

Этот микроб может также вызывать гнойные послеродовые осложнения, неонатальную ин­фекцию, которая проявляется в виде пневмо­ний у новорожденных, кишечной инфекции и токсико-септических состояний, заканчи­вающихся летальным исходом. К. subsp. pneu­monia, обладающая фактором множественной лекарственной устойчивости, в настоящее вре­мя занимает ведущее место среди возбудителей ВБИ, которые протекают с поражением дыха­тельных и мочевыводящих путей.

Возбудитель подвида ozaenae вызывает по­ражение слизистой оболочки носа и прида­точных пазух, сопровождающееся выделени­ем зловонного секрета.

Klebsiella subsp. rhinoscleromatis вызывает ри-носклерому, при которой поражается слизис-

тая оболочка верхних дыхательных путей, с образованием гранулем, в которых микроб находится как вне-, так и внутриклеточно. Болезнь может протекать хронически и за­канчиваться склеротическими изменениями на месте гранулем.

К. oxytoca вызывает ВБИ в урологической клинике.

Иммунитет. Гуморальный иммунный ответ защитной активностью не обладает. В защите от инфекции главная роль принадлежит фаго­цитозу, опсонизированному специфическими антителами клебсиелл. При хронических фор­мах клебсиеллезов, при которых микроб рас­положен внутриклеточно, развивается ГЗТ.

Микробиологическая диагностика.

Применяется бактериологический метод ис­следования, который предусматривает выде­ление чистой культуры возбудителя из мок­роты, мочи, испражнений, крови, гноя, в зависимости от локализации процесса, путем посева исследуемого материала на лактозосо-держащие дифференциальные питательные среды с последующим выделением чистой культуры возбудителя и его идентификации до вида и подвида. Серодиагностика прово­дится путем постановки РСК с О-антигеном.

Профилактика и лечение. Средств специ­фической профилактики не существует. Для лечения используют клебсиеллезный бакте­риофаг и антибиотики, чему предшествует определение антибиотикограммы.

16.2.1.3. Шигеллы (род Shigella)

Род получил название по имени К. Шига, который в 1898 г. детально изучил микроб,

известный в настоящее время под названием S. dysenteriae 1 серовара.

Род Shigella включает 4 вида, которые раз­личаются по биохимическим свойствам и ан­тигенной структуре:

S. dysenteriae — 12 сероваров,

S.flexneri — 9 сероваров,

S. boydii— 18 сероваров,

S. sonnei — 1 серовар.

Морфология. Шигеллы представле­ны неподвижными палочками, размером 0,5/0,7х2/З мкм. Спор и капсул не образуют.

Культуральные свойства. Хорошо культи­вируются на простых питательных средах. На плотных средах образуют мелкие глад­кие, блестящие, полупрозрачные колонии; на жидких — диффузное помутнение. Жидкой средой обогащения является селенитовый бу­льон. У S. sonnei отмечена при росте на плот­ных средах S R-диссоциация.

Физиология. Обладают слабой биохимичес­кой активностью по сравнению с представи­телями родов Esherichia и Salmonella.

Основные биохимические признаки, необ­ходимые для идентификации при выделении чистой культуры:

— отсутствие газообразования при фермента­ ции глюкозы,

— отсутствие продукции сероводорода,

— отсутствие ферментации лактозы в течение 48 ч.

S. sonnei способен ферментировать лактозу медленно, в течение 72 ч. Является наиболее биохимически активным видом; по биохи­мической активности подразделяется на хе-мовары.

Резистентность. В зависимости от темпера­туры, влажности, рН и вида возбудителей вы­живаемость шигелл во внешней среде, на пред­метах обихода колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Наиболее неустойчив во внешней среде вид S. dysenteriae. Шигеллы хорошо переносят высушивание, низкие темпе­ратуры, но быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей и нагревании (при 60 °С — через 30 мин; при 100 °С — мгновенно). Благоприятный средой для шигелл являются пи­щевые продукты. S. sonnei в молоке и молочных продуктах способны не только длительно пере­живать, но и размножаться. Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамин, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают шигеллы. У некоторых видов, в частности у S. dysenteriae, отмечен переход в некультивируемую форму.

Антигенная структура. Все шигеллы обла­дают соматическим О-антигеном, в зависи­мости от строения которого происходит их подразделение на серовары, a S.flexneri внут­ри сероваров подразделяется на подсеровары. S. sonnei обладает антигеном 1-й фазы, кото­рый является К-антигеном.

Факторы патогенности. Все виды шигелл об­ладают способностью вызывать инвазию с пос­ледующим межклеточным распространением и размножением в эпителии слизистой толстого кишечника. Эта способность связана с функци­онированием крупной плазмиды инвазии, кото­рая имеется у всех 4 видов шигелл. У S. sonnei эта плазмида имеет молекулярную массу 120 мДа и, в отличие от аналогичных плазмид других видов, детерминирует добавочно синтез антигена 1-й фазы. У остальных трех видов плазмида инвазии имеет молекулярную массу 140 мДа.

Плазмида инвазии детерминирует синтез ipa BCD-инвазинов (invasion plasmide antigen, англ.), белков, входящих в состав наружной мембраны, которые обеспечивают процесс ин­вазии слизистой, ipa BCD-инвазины чувстви­тельны к трипсину, поэтому патологический процесс ограничивается толстым кишечником.

Помимо ipa BCD-инвазинов, в патогенезе играют роль белки внутриклеточного распро­странения, которые вызывают лизис мембран эукариотических клеток, обеспечивая внут­риклеточное и межклеточное распростране­ние шигелл.

Плазмидные гены начинают экспрессиро-ваться при 37 °С и в условиях осмотического давления в кишечнике.

Шигеллы продуцируют шига и шигаподоб-ные белковые токсины. Шига-токсин проду­цируется S. dysenteriae 1 серовара, остальные шигеллы продуцируют шигаподобные токси­ны. Это белковые токсины, состоящие из 1 эн-зиматической субъединицы А и 5 рецепторных субъединиц В, имеющих сродство к рецептору Gb3 (globotriaosylceramide), который локали­зуется на мембранах эндотелия капилляров. Субъединица А, проникнув в клетку, взаимо­действует с 60S-субъединицей рибосом, необ­ратимо блокируя синтез белка. Эти токсины не имеют гомологии с холерным токсином и LT-токсином ЭТКП. Шига и шигаподобные токсины накапливаются после гибели шигелл. У шигелл, отличных от S. dysenteriae 1 серовара, количество шигаподобных токсинов вырабаты­вается в 1000 раз меньше, поэтому ареал дейс­твия токсина ограничивается стенкой кишеч­ника. У S. dysenteriae 1 серовара токсин попадает в кровь и наряду с эндотелием подслизистой поражает также гломерулы почки, вследствие чего помимо кровавого поноса развивается ге­молитический уремический синдром с развити­ем почечной недостаточности.

Эндотоксин защищает шигеллы от дейс­твия низких значений рН и желчи.

Эпидемиология и патогенез.

Шигеллы вызывают заболевания, на­зываемые шигеллезами (старое назва­ние — бактериальная дизентерия), которые являются антропонозными инфекциями с фокально-оральным механизмом переда­чи. Заболевание, вызываемое S. dysenteriae, имеет контактно-бытовой путь передачи, S. flexneri — водный, a S. sonnei — алиментар-ный. Естественная восприимчивость людей высокая, поэтому шигеллезы распростра­нены повсеместно, чаще всего возникают в виде вспышек алиментарного и водного характера. Ежегодно шигеллезами болеют более 200 млн человек. Чаше болеют дети и жители городов, характерна летне-осенняя сезонность.

Патогенез и клиника заболевания

Шигеллезы — это инфекционные заболева­ния, характеризующиеся поражением толсто­го кишечника, с развитием колита и интокси­кацией организма.

Заболевание характеризуется сложными начальными этапами патогенеза. Шигеллы взаимодействуют с эпителием слизистой тол­стой кишки по 3-му типу (см. табл. 16.10). Прикрепляясь ipa-инвазинами к М-клеткам, которые покрывают регионарные лимфати­ческие образования подслизистой кишечни­ка, шигеллы пенетрируют через М-клетки в подслизистую, где поглощаются макрофагами. Взаимодействие шигелл с макрофагами при­водит к их гибели, следствием чего является выделение ИЛ-1, который инициирует воспа­ление в подслизистой. Апоптоз фагоцитов поз­воляет шигеллам сохраниться и проникнуть в эпителиальные клетки слизистой через базаль-ную мембрану. Внутри энтероцитов происходит размножение шигелл и их межклеточное рас­пространение, следствием чего является раз­витие эрозий. При гибели шигелл происходит выделение шига и шигаподобных токсинов, действие которых приводит к появлению крови в испражнениях. Патологический процесс ог­раничивается кишечником. Бактериемии при шигеллезах не наблюдается. Наиболее тяжело протекает шигеллез, вызванный S. dysenteriae 1 серовара. S. sonnei вызывает развитие заболе­вания в легкой форме, часто в виде бактерио­носительства. Осложнением шигеллезов мо­жет быть развитие кишечного дисбактериоза. Летальность при шигеллезах достигает 0,3 %.

Иммунитет. В защите от инфекции основ­ная роль принадлежит секреторным IgA, пре­дотвращающим адгезию, и цитотоксической антителозависимой активности интраэпите-лиальных лимфоцитов, которые вместе с сек­реторными IgA уничтожают шигеллы.

Микробиологическая диагностика. Основным методом диагностики является бактериологи­ческий, материалом для исследования служат испражнения. Для посева отбираются гной-но-слизисто-кровяные образования из сред­ней порции кала, которые при диагностике заболевания непосредственно высеваются на лактозосодержащие дифференциальные пи­тательные плотные среды. В случае выявления

бактерионосителей посев испражнений обя­зательно проводится в селенитовый бульон с последующим выделением возбудителя на плотных лактозосодержащих дифференциаль­ных питательных средах. Среди выросших на этих средах отбирают лактозонегативные ко­лонии, которые идентифицируют до вида и се­ровара, а выделенные культуры S. flexneri — до подсероваров, S. sonnei — до хемоваров. В качестве вспомогательного используют сероло­гический метод с постановкой РНГА.

Профилактика и Лечение. Для лечения по эпидемиологическим показаниям использу­ют бактериофаг орального применения, ан­тибиотики после определения антибиотиког-раммы; в случае возникновения дисбактерио­за — препараты пробиотиков для коррекции микрофлоры. Не специфическая профилак­тика сводится к соблюдению санитарно-ги­гиенических правил приготовления, хране­ния и реализации пищевых продуктов, при водоснабжении, соблюдению правил личной гигиены и других мероприятий аналогичных таковым при кишечном эшерихиозе.

Многочисленная практика разработки и применения вакцинопрофилактики свиде­тельствует о неэффективности метода специ­фической профилактики шигеллезов.

16.2.1.4. Сальмонеллы (род Salmonella)

Род получил название в честь Д. Сальмона, который в 1885 г описал микроб, выделенный из свиньи и известный в настоящее время под названием S. Choleraesuis.

Морфологические и Кулыуральные свойства. Подвижные грамотрицательные палочки, раз­мером 0,7x1,5x2—5 мкм. Капсулу не образу­ют. Хорошо растут на простых питательных и желчесодержащих средах. На плотных средах могут образовывать колонии в R- и S-формах, на жидких — диффузное помутнение. Колонии в S-форме средних размеров (некоторые се-ровары, например S. Abortus ovis, формируют мелкие колонии), гладкие, блестящие, полу­прозрачные, с голубоватым оттенком. Серовар S. Schottmuelleri (S. Paratyphi В) при росте на плотных средах образует слизистые валики. Жидкими средами обогащения при посеве кро­ви является желчный бульон, при посеве содер­жащих дополнительную флору материалов (фе-

калий, желчи, мочи) — селенитовый бульон. На лактозосодержащих дифференциальных средах образуют бесцветные колонии, на висмут-суль­фитном агаре — колонии черного цвета.

Физиология. Обладают выраженной биохи­мической активностью. По биохимическим свойствам род однороден. Основные биохи­мические свойства, необходимые для иденти­фикации:

— ферментация глюкозы до кислоты и газа (за исключением S. Typhi),

• отсутствие ферментации лактозы,

• продукция сероводорода,

— отсутствие индолообразования. Антигенная структура и классификация.

СальмонеллыобладаютсоматическимО-анти-геном, жгутиковым Н-антигеном. Некоторые сальмонеллы обладают К-антигеном.

В связи с тем, что по основным биохимичес­ким свойствам представители рода Salmonella однотипны, дифференциация внутри рода проводится по антигенной структуре.

Имеется несколько классификаций сальмо­нелл. Наиболее старой является классификация по Кауфману—Уайту. В основе этой класси­фикации лежит подразделение сальмонелл на серогруппы по общности строения О-антигена, а внутри серогруппы — на серовары, в соответс­твии с различиями в строении Н-антигена.

О-антиген состоит из R-ядра и боковой S-цепи. К S-цепи присоединяются сахара, которые называют рецепторами и обозначают цифрами. Критерием для объединения в се-рогруппу является общность конечного саха­ра, который по химической природе является 3,6-дидезоксигексозой.

Н-антиген является двухфазным. Это свя­зано с тем, что его синтез кодируется двумя независимыми генами, работа одного из ко­торых исключает работу другого. Поэтому в каждой клетке может быть синтезирован только один белок (фаза). Первая фаза обоз­начается буквами, она считается специфи­ческой, вторая фаза — цифрами, ее принято считать неспецифической.

В таблице Кауфмана—Уайта (табл. 16.12) внутри серогруппы серовары расположены в алфавитном порядке. В прежних классифи­кациях каждый серовар соответствовал виду, которых насчитывалось более 2500.

Согласно последней классификации, род Salmonella состоит из двух видов — вида S. enterica, в который включены все сальмо­неллы, являющиеся возбудителями человека и теплокровных животных, и вида S. bongori. который подразделяется на 10 сероваров и включает в себя сальмонеллы, изолирован­ные от холоднокровных животных.

Вид S. enterica разделен на 6 подвидов, ко­торые в свою очередь подразделены на серо­вары. Все серовары подвида enterica имеют названия, которые соответствуют прежним видовым названиям. Например: S. typhi — S. Typhi.

Некоторые серовары сальмонелл, в част­ности S. Typhi, имеют полисахаридный Vi-антиген, являющийся разновидностью К-ан-тигена. Vi-антиген по химической структуре является полимером N-ацетилгалактозоами-ноуроновой кислоты. Этот антиген является рецептором для бактериофагов. По спектру чувствительности к набору Vi-фагов устанав­ливается фаговар S. Typhi, который необхо­дим для эпидемического анализа вспышек брюшного тифа с целью определения источ­ника инфекции. Vi-антиген может придавать бактерии явление О-инагглютинабельности.

Патогенность и патогенез. Сальмонеллы об­ладают множественностью факторов патоген­ное™, многие из которых еще недостаточно изучены. Совокупность действия факторов патогенности обеспечивает сальмонеллам трансцитоз, т. е. инвазию слизистой через М-клетки, а также резистентность к фагоци­тозу, позволяющую сальмонеллам сохраняться и размножаться внутри фагоцитов. Трансцитоз обеспечивается белками секреторной систе­мы 3 типа, синтез которых детерминируется «островком патогенности 1», среди которых имеется белок наружной мембраны инвазии. Особенность синтеза этих белков заключается в том, что он индуцируется в среде с высоким осмотическим давлением, соответствующим таковому в тонком кишечнике.

Резистентность к фагоцитозу обеспечива­ется многими факторами. В этом процессе принимают участие продукты генов, располо­женных на «островке патогенности 2», синтез которых индуцируется внутрифагоцитарным окружением. Установлено, что в формирова-

нии антифагоцитарной активности сальмо­нелл принимает также участие фермент су-пероксиддисмутаза, инактивируюшая O2-ра­дикалы.

Все сальмонеллы обладают эндотоксином, который вызывает развитие лихорадки в слу­чае бактериемии, вызванной сальмонеллами. При достижении критической концентрации эндотоксин активирует каскад арахидоновой кислоты в тканях. Некоторые сальмонеллы образуют белковый энтеротоксин, который обладает гомологией с холерным энтероток-сином и LT-токсином ЭТКП.

Попав после перорального заражения в тонкий кишечник, сальмонеллы инвазиру-ют трансцитозом слизистую кишечника через М-клетки без повреждения слизистой. Из М-клеток сальмонеллы транспортируются в субэпителиальное пространство, где захва­тываются макрофагами и привносятся в при­легающие к М-клеткам пейеровы бляшки, где, размножаясь в макрофагах, формируют первичный очаг инфекции

Резистентность. Сальмонеллы устойчи­вы к воздействию факторов внешней среды. Выдерживают рН в диапазоне 4—9; в водоемах, сточных водах, почве сохраняют жизнеспособ­ность до 3 месяцев, в комнатной пыли — от 80 до 550 дней. Хорошо переносят низкие темпе­ратуры. В зараженных продуктах сохраняются:

в колбасе — 3 месяца, в замороженном мясе и яйцах — до 1 года, на овощах и фруктах — 5-10 дней. При нагревании до 56 °С сальмонел­лы гибнут в течение 45—60 мин, температура 100 °С убивает их мгновенно. Растворы дезин­фицирующих веществ (5% фенол, 3% хлора­мин, 3% лизол) убивают сальмонеллы в тече­ние 2—3 мин. При неблагоприятных условиях сальмонеллы могут переходить в некультиви-руемую форму.

Вызываемые заболевания. В зависимости от источника инфекции, путей передачи и особенностей патогенеза и форм проявления инфекционного процесса, среди заболева­ний, вызываемых сальмонеллами, различают: брюшной тиф и паратифы, сальмонеллезы, госпитальный (нозокомиальный) сальмонел-лез.

Возбудители брюшного тифа и паратифов (S. Typhi, S. Paratyphi В, S. Paratyphi A)

Брюшной тиф представляет собой острую антропонозную системную инфекцию, ха­рактеризующуюся циклическим течением, поражением лимфатического аппарата тон­кого кишечника, бактериемией, лихорад­кой, сыпью и интоксикацией организма.

Возбудителем брюшного тифа является S. Typhi, впервые обнаруженный К. Эбертом

в 1880 г. в срезах селезенки, лимфатических узлов и пейеровых бляшек людей, умерших от брюшного тифа. В 1884 г. Т. Гаффки выделил возбудитель в чистой культуре. S. Paratyphi А, описанный А. Брионом и X. Кайзером, и S. Paratyphi В, описанный Г. Шоттмюллером, являются возбудителями паратифов, которые схожи с брюшным тифом по патогенезу, кли­ническим проявлениям и эпидемиологии за­болевания. Брюшной тиф и паратифы явля­ются антропонозами, т. е. S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi В вызывают заболевание только у человека. Источником инфекции являет­ся больной или бактерионоситель, которые выделяют возбудитель во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Возбудители этих инфекций, как и другие сальмонеллы, устойчивы во внешней среде, сохраняются в почве, воде. Благоприятной для них средой яв­ляются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых саль­монеллы способны размножаться. Передача возбудителей осуществляется водным путем, играющим в настоящее время существенную роль, а также алиментарным и контактно-бытовым путями. Заражающая доза равняет­ся приблизительно 1000 клеток. Естественная восприимчивость людей к возбудителям тифа и паратифа высокая.

Патогенез и клиника. Сформировав первич­ный очаг инфекции в пейеровых бляшках, после инвазии трансцитиозом слизистой тон­кого кишечника, возбудители тифа и пара­тифов вызывают их воспаление с развитием лимфаденита. В результате воспаления нару­шается их барьерная функция, и сальмонеллы попадают в кровь, вызывая бактериемию. Это совпадает с концом инкубационного периода, который длится 10—14 суток. Во время бакте­риемии, которая сопровождает весь лихора­дочный период, возбудители тифа и парати­фов с током крови разносятся по организму, оседая в ретикулоэндотелиальных элементах паренхиматозных органов: печени, селезен­ке, легких, а также в костном мозге, где раз­множаются в макрофагах, а также в желчном пузыре, куда они попадают по желчным про­токам, диффундируя из Купферовских кле­ток печени. К концу 2-й недели заболевания возбудитель начинает выделяться из организ-

ма с мочой, путом, материнским молоком, слюной. Накапливаясь в желчном пузыре, сальмонеллы вызывают его воспаление и с то­ком желчи реинфицируют тонкий кишечник. Повторное внедрение сальмонелл в сенсиби­лизированные пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаления по типу феномена Артюса, их некрозу и изъ­язвлению, что может привести к кишечному кровотечению и прободению кишечной стен­ки. Выделяются сальмонеллы из организма с испражнениями и мочой.

Клиника брюшного тифа и паратифов ха­рактеризуется циклическим течением и про­является лихорадкой (повышение температу­ры до 39—40°), интоксикацией, появлением розеолезной сыпи, нарушениями со стороны нервной системы (бред, галлюцинации) и сер­дечно-сосудистой системы (падение кровяного давления, коллапс и др.). Паратифы протекают в основном так же, как брюшной тиф.

Иммунитет. Иммунитет после перенесенно­го заболевания напряженный и длительный. Протективный иммунный ответ обеспечи­вается синергичным действием клеточного иммунного ответа, в котором ведущая роль принадлежит активированным макрофагам.

Гуморальный иммунитет самостоятельно не обладает протективной активностью, а явля­ется свидетелем инфекционного процесса. Причем первыми к концу 1-й недели заболе­вания появляются антитела к О-антигену, ко­торые максимальных титров достигают к раз­гару заболевания, а затем исчезают. Антитела к Н-антигену появляются в период реконва-лесценции и у привитых лиц и длительно со­храняются. У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживаются антитела к Vi-анти-гену. Возникновение бактерионосительства связано с функциональной недостаточностью макрофагов.

Микробиологическая диагностика. Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования опре­деляются стадией течения болезни.

В первые дни заболевания наблюдается бак­териемия, поэтому на 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода ис­пользуют метод гемокультуры: посев крови в желчный бульон с последующим пересе-

вом на дифференциально-элективные сре­ды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi ти-пируют Vi-фагами для определения источника инфекции. С конца 2-й недели заболевания производят выделение копро-, урино- и би-ликультур, т. е. материалом для исследования являются моча, испражнения, желчь.

Начиная со 2-й недели заболевания про­водят серологическое исследование с це­лью определения наличия и типа антител. Исследование проводится постановкой РНГА. РНГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр не менее 1:200. Ранее для серологи­ческой диагностики применяли развернутую реакцию агглютинации Видаля. В настоящее время серологическое исследование проводят также постановкой ИФА.

Профилактика и Лечение. Для специфичес­кой профилактики брюшного тифа использу­ют брюшнотифозную сорбированную и брюш­нотифозную спиртовую, обогащенную Vi-ан-тигеном, вакцины. Для профилактики, по эпидемическим показаниям, лицам, которые проживают совместно с больным и которые употребляли продукты и воду, зараженные или подозрительные на заражение S. Typhi, назна­чают сухой брюшнотифозный бактериофаг.

Лечение — этиотропная антибиотикотерапия.

Не специфическая профилактика включает: санитарно-бактериологический контроль за системами водоснабжения, соблюдение сани­тарно-гигиенических правил при приготовле­нии пищи, выявление бактерионосителей сре­ди работников пищеблоков, торговли, свое­временное выявление и изоляцию больных.

Сальмонеллез (S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Choleraesuis)

Сальмонеллез — острая кишечная зооноз-ная инфекция, вызываемая многочислен­ными сероварами сальмонелл, характери­зующаяся преимущественным поражением ЖКТ и протекающая чаше в виде локаль­ной, в форме гастроэнтерита, инфекции, реже — генерализованных форм: тифопо-добной или септико-пиемичеекой.

Этиология и Эпидемиология. Возбудителями сальмонеллеза является большая группа саль­монелл, входящая, согласно современной классификации, в подвид enterica, которые вызывают заболевание как у животных, так и у человека. Наиболее часто возбудителями сальмонеллезов у человека являются серова-ры S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis. В настоящее время на территории России доминирует в качестве возбудителя сальмо­неллеза серовар S. Enteritidis. Основным ре­зервуаром возбудителей в природе являются сельскохозяйственные животные. Развитие промышленного животноводства способству­ет распространению сальмонелл среди жи­вотных (крупного рогатого скота, свиней), у которых сальмонеллез протекает как в фор­ме клинически выраженной системной ин­фекции, так и в форме бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, слюной и молоком. Резервуаром сальмонелл являются также пти­цы (водоплавающие) и куры, у которых про­исходит трансовариальная передача возбуди­теля. Основные факторы передачи — мясо, молоко, яйца, субпродукты, особенно печень крупного рогатого скота и свиней, а также вода. Естественная восприимчивость людей к сальмонеллам высокая. Заражение происходит алиментарным и водным путями. Заражающая доза — от одного миллиона до ста миллионов микробных клеток. Больной сальмонеллезом человек выделяет сальмонеллы в период от 3 дней до 3 недель, иногда до 1 года.

Патогенез и клиника. Заболевание чаще протекает в локальной форме гастроэнтери­та, ведущим синдромом которого является диарейный. Инвазировав слизистую тонко­го кишечника трансцитозом через М-клетки и проникнув в подслизистую, сальмонеллы частично захватываются макрофагами, пере­носясь ими в пейеровы бляшки, где, размно­жаясь в макрофагах, формируют первичный очаг инфекции. Частично размножаются в подслизистой. При этом выделяются эндо­токсин и белковый энтеротоксин, который у сальмонелл накапливается в периплазмати-ческом пространстве клетки.

Энтеротоксин активирует Са-зависимую аденилатциклазу эпителиальных клеток крипт

тонкого кишечника, результатом чего явля­ется повышение уровня цАМФ, что влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, К, Na и хло­ридов. У больных возникают понос и рвота, приводящие к обезвоживанию организма.

Добавочным источником накопления цАМФ является активация аденилатцикла-зы клеток lamina propria простагландинами. Накопившийся в результате гибели сальмо­нелл эндотоксин усиливает синтез простаглан-динов из арахидоновой кислоты, входящей в состав фосфолипидов клеточных мембран.

При нарушении барьерной функции лим­фатического аппарата кишечника происхо­дит генерализация процесса, и возникает бак­териемия, в результате которой сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы и костный мозг, формируя вторичные гной­ные очаги (септико-пиемическая форма). Патогенез возникающей при этом тифопо-добной формы аналогичен патогенезу брюш­ного тифа и паратифов.

Иммунитет. Ненапряженный, серовароспе-цифический, опосредован секреторным IgA, который предотвращает процесс пенетрации сальмонеллами слизистой тонкого кишечни­ка. В крови могут определяться антитела, ко­торые являются свидетелями инфекционного процесса.

Микробиологическаядиагностика. Проводится бактериологическим и серологическим метода­ми. Бактериологическому исследованию под­вергают рвотные массы, промывные воды же­лудка, испражнения, желчь, мочу, кровь (при генерализованных формах заболевания).

Для серологического исследования приме­няют РНГА, ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Профилактика. Основную роль играет Специфическая профилактика сальмонелле-за у сельскохозяйственных животных и пти­цы. Большое значение имеет не специфичес­кая профилактика, включающая проведение ветеринарно-санитарных мероприятий, на­правленных на предупреждение распростра­нения возбудителей среди сельскохозяйствен­ных животных и птицы, а также соблюдение санитарно-гигиенических правил при убое на

мясоперерабатывающих предприятиях, при хранении мяса и мясных продуктов, приго­товления пищи, правильная кулинарная и достаточная термическая обработка пишевых продуктов.

Лечение. Применяется патогенетическая терапия, направленная на нормализацию вод­но-солевого обмена. При генерализованных формах — этиотропная антибиотикотерапия.

Внутрибольничный (нозокомиальный) саль-монеллез

Этиология. Возбудителями внутрибольнич-ного сальмонеллеза являются полиантибио-тикорезистентные штаммы S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Virchov, S. Infants, S. Haife и некоторые другие.

Госпитальные штаммы сальмонелл пред­ставляют собой особую биологическую раз­новидность. Для них характерно: наличие криптичной плазмиды с характерной для определенного вида молекулярной массой; отсутствие типируемости типовыми бактери­офагами; изменение биохимических свойств.

Эпидемиология. Источником инфекции и основным резервуаром возбудителей явля­ются дети и взрослые (больные и бактерио­носители), находящиеся или поступающие в стационар. В эпидемический процесс вовле­каются прежде всего дети в возрасте до 1 года, особенно новорожденные, а также взрослые, пациенты хирургических и реанимационных отделений, перенесшие обширные оператив­ные вмешательства, лица пожилого и стар­ческого возраста, больные с тяжелой сома­тической патологией, сопровождающейся иммунодефицитами.

Передача возбудителя при внутрибольнич-ном сальмонеллезе осуществляется: воздуш­но-пылевым путем (при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с адсорбиро­ванными на них сальмонеллами); контакт­но-бытовым путем (через предметы обихода, посуду, грязные руки персонала); алиментар­ным путем. Заражающая доза — порядка от одной тысячи до десяти тысяч клеток.

Клиническое течение. Характеризуется дли­тельным инкубационным периодом от 8 до 43 суток Проявление болезни варьирует от бес­симптомного носительства до выраженных кишечных расстройств с развитием генера-

лизованных форм инфекции с септическими осложнениями.

Иммунитет не формируется. Профилактика осуществляется поливалентным бактериофа­гом. Для лечения применяют этиотропную антибиотикотерапию.

16.2.1.5. Протеи (род Proteus)

Протеи относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Вызывают инфекцию мо-чевыводящих путей и гнойную раневую ин­фекцию, в том числе сепсис. Заболевания мо­гут протекать как зндоинфекция, а также быть результатом внутрибольничной инфекции.

Род Proteus состоит из четырех видов: В па­тологии человека наибольшее значение име­ют два вида: P. vulgaris и P. mirabilis. Впервые были выделены Г. Хаузером в 1885 г.

Морфология. Палочки, размером 0,4/0,6х1/З мкм, располагающиеся попарно или цепочка­ми. Капсулу не образуют, подвижны.

Культуральные свойства. Хорошо растет на обычных питательных средах. На плотных средах образует два типа колоний. В Н-форме (нем. hauch — дыхание) колонии имеют вид «роения», с образованием дочерних отрост­ков. Это типичная форма роста. При небла­гоприятных условиях, в частности на средах с добавлением желчи, образуют О-формы (нем. ohne hauch — без дыхания) колоний: крупные, с ровными краями.

Физиология. Обладает выраженной биохи­мической активностью. Подразделение на виды производится по биохимическим свойс­твам (табл. 16.13). Основные биохимичес­кие признаки, дифференцирующие от других представителей семейства Enterobacteriaceae:

— продукция фенилаланиндезаминазы, уреазы,сероводорода,

• отсутствие расщепления лактозы,

• разжижение желатины.

Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-тигенами.

Резистентность. Устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Переносит на­гревание до 60 °С в течение 1 ч. Сохраняет дли­тельную жизнеспособность в слабых растворах фенола и других дезинфицирующих веществ.

Экология. Протеи входят в состав факульта­тивной флоры толстого кишечника и влагалища женщин, их можно обнаружить в сточных водах.

Патогенез. В патогенезе инфекции мочевы-водящих путей, вызванных протеем, важную роль играет продуцируемая им уреаза, кото­рая, расщепляя мочевину, вызывает освобож­дение аммиака, что ведет к повышению рН. Защелачивание мочи снижает растворимость кальция и магния, создавая благоприятные условия для отложения кальциевых и магние­вых солей и образования почечных камней.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для лечения используют коли-протейный бактериофаг и антибиотики после определения антибиоти-кограммы.

Иммунитет. Протективный иммунитет не формируется

Микробиологическаядиагностика. Использу­ют бактериологический метод исследования. Посев материала проводится на лактозосо-держащие дифференциальные среды и на скошенный агар по Щукевичу (в конденсаци­онную воду в месте скоса агара). Выделенная культура идентифицируется по биохимичес­ким свойствам.

16.2.1.6. Иерсинии (род Yersinia)

Род Yersinia включает 11 видов, из которых в патологии человека основное значение имеют 3 вида: возбудитель чумы Y. pestis и энтеропа-тогенные иерсинии, возбудитель псевдоту­беркулеза Y. pseudotuberculosis и возбудитель кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica.

Род назван в честь А. Иерсена, который в 1894 г. совместно с С. Китасато открыл возбу­дителя чумы. Подразделение внутри рода на виды производится на основе биохимических свойств и подвижности (табл. 16.14).

16.2.1.6.1. Возбудитель чумы (Y. pestis)

Чума — острая инфекционная природно-очаговая болели., относящаяся к группе каран­тинных (конвенционных) инфекций, характе­ризующаяся тяжелой интоксикацией,лихорад­кой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Морфология. Y. pestis, представляет собой неподвижную палочку овоидной формы, раз­мером 1,5x0,7 мкм, с биполярным окраши­ванием анилиновыми красителями. Образует нежную капсулу.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных сре­дах. Оптимальная температура роста 28 "С, но может расти в широком диапазоне температур от 2 до 40 °С. Для ускорения роста в питатель­ные среды добавляют стимуляторы, сульфит натрия и гемолизированную кровь. При росте на плотных питательных средах через 8— 12 ч появляются колонии в виде «битого стекла». Через 18—20 ч инкубации вирулентные бак­терии образуют колонии в R-форме, кото­рые имеют форму «кружевных платочков»: со светлым центром и фестончатыми краями. Менее вирулентные бактерии образуют коло­нии в S-форме. На жидких средах бактерии растут в виде пленки, от которой спускаются нити, напоминающие пещерные сталактиты; на дне образуется хлопьевидный осадок.

Биохимическая актвиность достаточно вы­сокая. Синтезирует плазмокоагулазу, фиб-ринолизин, гемолизин, лецитиназу, РНКазу. Основные Биохимические свойства, необхо­димые для идентификации:

— не разжижает желатину, не расщепляет мочевину,

• не ферментирует рамнозу и сахарозу,

• ферментирует декстрин.

По отношению к утилизации глицерина подразделяется на хемовары.

Антигенная структура. Обладает комплек­сом антигенов, многие из которых относятся к факторам патогенности. Имеет термоста­бильные О-антигены и термолабильные кап-сульные антигены. Протективной активнос­тью обладает Fl-антиген. Имеет антигены, общие с антигенами эритроцитов 0-группы крови человека.

Резистентность. Микроб обладает психро-фильностью. При понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре —22 "С бактерии сохраняют жизнеспособность 4 месяца, в замороженных трупах и блохах — до 1 года. При нагревании до 50 °С гибнет в течение 10 мин, до 100 °С — в течение 1 мин. Чувствителен к сулеме в кон­центрации 0,1 %, к 3-5% растворам лизола и фенола, ультрафиолетовому облучению.

Патогенность. У. pestis обладает многочис­ленными факторами патогенности, генети­ческая детерминация которых осуществляет­ся как хромосомой, так и тремя плазмидами: pPst (6 мДа), pCad, (45 мДа), pFra (60 мДа).

Синтез ферментов патогенности: фибрино-лизина и плазмокоагулазы, а также пестицина детерминирует pPst плазмида; синтез F1-ан­тигена — гликопротеидной природы, кото­рый продуцируется при температуре 37 °С и препятствует поглощению микроба фаго­цитами, детерминируется pFra плазмидой; этой же плазмидой детерминируется синтез F2-фракции, «мышиного токсина», функция которого окончательно не ясна. Известно, что он обладает способностью блокировать адренергические рецепторы и ингибировать дыхательную активность митохондрий, пони­жая активность НАДФ-редуктазы.

Синтез V- и W-антигенов (V-антиген яв­ляется пептидом, а W-антиген — внеклеточ­ным липопротеином), обеспечивающих спо­собность бактерий сохраняться в фагоцитах, детерминирует pCad плазмида. К факторам патогенности, обеспечивающим антифагоци­тарную активность микроба, относят также внеклеточную аденилатциклазу и цитохро-моксидазу, а также пигмент, связывающий гемин и способность к синтезу эндогенных пуринов.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя природной чумы являются дикие, синант-

ропные и домашние животные (всего около 300 видов). Основными носителями являются грызуны (сурки, суслики, полевки, песчанки, крысы, зайцы и др.). У грызунов, впадающих зимой в спячку, чума протекает в хронической латентной форме. Эти животные являются источником инфекции в межэпидемический период.

Вторичные очаги, связанные с деятельнос­тью человека, обнаруживаются в географи­ческих зонах между 35° северной широты и 35° южной широты. В них источниками и хра­нителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей, от них заражаются некоторые виды домашних животных, в частности верб­люды и, возможно, кошки.

Специфическими переносчиками возбу­дителя в обоих типах очагов служат блохи. В инфицированной блохе возбудитель раз­множается в преджелудке, а при кровососании человека попадает в ток его крови. Человек заражается в очаге трансмиссивно — через укусы инфицированных блох, контактным путем при контакте с инфицированными жи­вотными (разделка шкур и мяса зараженных животных) и алиментарным путем — при употреблении в пищу продуктов, обсеменен­ных чумными микробами. От больных ле­гочной формой чумы происходит аэрогенное заражение.

Восприимчивость людей к чуме очень вы­сокая. Индекс контагиозности приближается к единице. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями. В истории человечества извест-

ны три пандемии чумы. Первая, «юстиниано-ва чума» свирепствовала в странах Ближнего Востока, Европы в VI в. и вызвала гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия, из­вестная под названием «черная смерть», была занесена из Азии в Европу в 1348 г.; она унес­ла жизни более 50 млн человек, т. е. четверти населения Европы. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге; особенностью этой пандемии явилось то, что она охватывала только портовые города, не распространяясь за их пределы. Природные очаги чумы сущес­твуют и сейчас на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В настоящее время ежегодно регистрируется несколько сот слу­чаев чумы человека. В России такими очагами являются регионы Закавказья, Поволжья.

Патогенез и клиника заболевания. Зависят от пути заражения. При контактном пути, проникая через неповрежденную кожу, и трансмиссивном пути заражения возбуди­тель с током лимфы заносится в регионар­ные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Вследствие незавершенности фагоцитоза в лимфатических узлах развива­ется серозно-геморрагическое воспаление, с развитием бубона, т. е. увеличенного лимфа­тического узла, иногда достигающего разме­ров куриного яйца. Так возникает первичная бубонная форма. Утрата лимфатическим уз­лом барьерной функции приводит к генера­лизации процесса. Возбудитель разносится гематогенно в отдаленные лимфатические узлы, где формируются вторичные бубоны,

а также в органы, где развиваются септико-пиемические очаги. Гематогенный занос чум­ных микробов в легкие приводит к развитию вторично-легочной формы заболевания, ко­торая характеризуется развитием пневмонии с обильным серозно-геморрагическим экс­судатом, содержащим большое число мик­робов. При воздушно-капельном заражении возникает первично-легочная форма, а при контактном и алиментарном путях заражения развиваются соответственно кожная и, в ред­ких случаях, кишечная формы заболевания.

Инкубационный период — от нескольких часов до 2—6 дней, у привитых — до 10 дней. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39 °С и выше, возникает озноб, наблюдаются явления интоксикации, которая проявляется резкой головной болью, разбитостью, мышечными болями, помраче­нием сознания. Больной возбужден. При бу­бонной форме на 1—2-й день болезни появля­ется лимфаденит (чумной бубон). Различают несколько клинических форм чумы: кожную, бубонную, первично- и вторично-септичес­кую, первично- и вторично-легочную формы. Летальность до применения антибиотиков при диссеминированных формах чумы достигла 100 %, при локальных формах — до 70 %; при антибиотикотерапии достигает 10 %.

Иммунитет. Различной длительности и на­пряженности. Отмечены случаи повторных заболеваний. Протективная активность обес­печивается главным образом клеточным им­мунным ответом, реализующимся через им­мунные макрофаги.

Микробиологическаядиагаостика. Используют бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы ис­следования, которые проводят в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о режиме работы противочум­ных учреждений. Материалами для исследо­вания являются: пунктаты бубонов мокрота, отделяемое карбункулов и язв, кровь, моча, рвотные массы, трупный материал. Материал засевают на питательные среды (мясопептон-ный агар — МПА, бульон Хоттингера, элек­тивные среды), и ставят биопробу на морских свинках и белых мышах. В качестве экспресс-диагностики используют РИФ, позволяющую

поставить предварительный диагноз уже через 2 ч. Серологическое исследование проводится постановкой РИГА, ИФА, РН антител.

Профилактика и лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Для лечения используют этиотропную антибиотикотерапию. Прогноз неблагоприятный, так как при генерализо­ванных формах болезни летальность может достигать 100 %.

Специфическая профилактика осуществля­ется живой вакциной из штамма EV. После вакцинации развивается иммунитет продол­жительностью до 6 месяцев. Вакцина вводит­ся однократно накожно или подкожно с по­мощью безыгольного инъектора; разработана таблетированная живая вакцина из штамма EV для перорального применения (А. А. Воробьев, Е. М. Земсков), а также аэрозольная вакцина (В. А. Лебединский и соавт.).

Большое значение имеет не специфическая профилактика, которая включает: предупреж­дение заболевания людей и возникновения эпизоотии в природных очагах, предупрежде­ние завоза чумы на территорию страны, ко­торое осуществляется согласно специальным «Международным санитарным правилам»; предупреждение заражения лиц, работающих с заразным Y. pestis материалом, осуществляе­мое регламентом работы противочумных уч­реждений. Вся работа с заразным Y. pestis ма­териалом и в госпиталях для больных чумой должна проводиться в специальных защит­ных противочумных костюмах с соблюдени­ем строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой прово­дятся карантинные мероприятия.

16.2.1.6.2. Энтеропатогенные иерсинии

К энтеропатогенным иерсиниям относят возбудителей псевдотуберкулеза и кишеч­ного иерсиниоза: У. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica соответственно. Дифференци­ация между видами осуществляется по биохи­мическим свойствам и антигенной структуре. Особенность экологии. Энтеропатогенные иерсинии являются сапронозами. Способны существовать в окружающей среде. Обладают свойствами, которые определяют особенности эпидемиологии вызываемых ими заболеваний:

1) способностью к сапрофитическому су­ ществованию в окружающей среде;

2) психрофильностью.

Оптимум роста +22...-25 "С. Сохраняют жизнеспособность при температурах —15...— 25 "С. Размножаются при температуре +4°С. Энтеропатогенные иерсинии способны раз­множаться в воде, почве, растениях, в кото­рые они через корневую систему попадают из почвы. Размножение при низких температурах сопровождается многомесячной (до полугода) продолжительностью стационарной фазы, что способствует накоплению большой биомассы бактерий. Популяция иерсинии во внешней среде поддерживается свободноживущими инфузориями вида Tetrahymena pyriformis. При этом происходит селекция устойчивых к фаго­цитозу бактерий.

Генетическая детерминация синтеза факто­ров патогенности и их температурная регуля­ция обеспечивают возможность перехода эн-теропатогенных иерсинии из внешней среды к существованию внутри организма.

Начальные этапы инфекции, а именно транс-цитоз слизистой кишечника через М-клетки (IV тип), осуществляется за счет функционирования inv-гена хромосомной локализации, который функционирует при температурах ниже 37 "С, вырабатывая белок наружной мембраны клеточ­ной стенки, необходимый для взаимодействия с М-клетками. Распространение микробов по организму связано с функционированием генов плазмиды (молекулярная масса 45 мДа), которые активны при температуре 37 °С. Эти гены детер­минируют синтез цитотоксина, повреждающего клетки стенки кишечника, и V- и W-антигенов, обеспечивающих размножение микробов в фаго­цитах, что вызывает незавершенный фагоцитоз.

16.2.1.6.2J. Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis)

Псевдотуберкулез — инфекционное за­болевание, характеризующееся полиморф-ностью клинической картины, затяжным

течением, аллергизацией организма.

Возбудитель псевдотуберкулеза

У. pseudotuberculosis впервые был описан в 1883 г. Л. Маляссе и В. Виньялем.

Морфология. Палочка, с биполярным окра­шиванием, размером 0,8/2х0,4/0,6 мкм, под­вижная, т. е. имеет жгутики, при температурах ниже 37 "С. Образует капсулу.

Культуральные свойства. Хорошо растет на простых питательных средах. Оптимум раз­множения 22—28 °С. При температурах ниже 37 °С на плотных средах образует колонии в S-форме. При температуре 37 °С — колонии в R-форме. На жидких средах образует пленку.

Физиология. Биохимически активен. Основные биохимические признаки, необхо­димые для идентифиации:

• продукция уреазы,

• ферментация рамнозы,

• отсутствие ферментации сахарозы,

• отсутствие продукции индола, —отрицательная реакция Фогеса—

Проскауэра.

Биохимически внутри рода однороден.

Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде при комнатной температуре выживает до 1,5 месяцев, при +4 "С — до полугода; в овощах (капуста, морковь, лук) и фруктах выживает несколько месяцев. Малоустойчив к нагреванию при 60°, при кипячении, к УФ-свету к дезинфектантам.

Антигенная структура. Обладает О-антигеном. на основании строения которого подразделяет­ся на 8 сероваров, а также Н-антигеном.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды млекопитаю­щих (рогатый скот, кошки) и птиц, грызуны (мыши, крысы), выделяющие микроб с ис­пражнениями, а также вода, почва, в которых происходит накапливание микроба. Человек заражается водным и алиментарным путями. Основными факторами передачи являются вода и овощи. Овощи заражаются Y. pseudotuberculosis в результате их загрязнения в хранилищах ис­пражнениями инфицированных возбудителем мышей, а также непосредственно из почвы и воды. Заражение человека от больного или но­сителя не происходит. Естественная восприим­чивость людей к возбудителю высокая. Болезнь распространена повсеместно, возникает в ви­де спорадических и эпидемических вспышек, имеет сезонность (февраль-март). В районе Дальнего Востока РФ заболевание протекает в виде эпидемических вспышек в генерализо-

ванной форме под названием Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Патогенез и клиника заболевания. Инкуба­ционный период 3—10 дней. Заболевание протекает в виде локальной и генерализо­ванной форм. Начало острое или под острое, сопровождается лихорадкой. Инвазировав слизистую кишечника трансцитозом через М-клетки, выделяя при этом цитотоксин, Y. pseudotuberculosis вследствие незавершенности фагоцитоза попадает в мезентериальные лим­фатические узлы, вызывая мезентериальный лимфаденит. Следствием развития мезенте-риального лимфаденита являются боли в эпи-гастральной области, симптомы раздражения брюшины, которые имитируют симптомы ос­трого аппендицита.

В случае прорыва лимфатического барьера наступает бактериемия, в результате которой микроб разносится по организму, вызывая образование гранулем и микроабсцессов в макрофагальных элементах печени, селезен­ки, легких, суставов. При этом происходит аллергизация организма. На 1—6-й день по­является розеолезная сыпь. Возможен леталь­ный исход.

Иммунитет. Непрочный, нестерильный. Антитела не обладают протективной активнос­тью. В организме происходит развитие ГЗТ.

Микробиологическаядиагностика. Применяют бактериологический и серологический методы исследования. Материалами для исследования при бактериологическом методе являются ис­пражнения, кровь, желчь, суставная жидкость, бронхиальная жидкость. Материал помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению при температуре 4°С в течение 21 дня, периодически делая высев на плотные среды (Эндо, Серова).

Серологическое исследование проводят на 2-й неделе и 3—5-й неделе постановкой РНГА и ИФА.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия.

Не специфическая профилактика вклю­чает: постоянный санитарный контроль за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, борьбу с грызунами.

16.2.1.6.2.2. Возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica)

Кишечный иерсиниоз — инфекционное за­болевание с поражением тонкого и толстого кишечника и развитием мезентериального

лимфаденита.

Этиология. Возбудителем кишечного иер­синиоза является Y. enterocolitica, который впервые был описан Дж. Шлейфстейном и М. Калеманом в 1939 г. Заболевание стало широ­ко распространяться с конца 1960 годов.

Морфология. Грамотрицательные палочки, размером 1,8/2,7x0,7/0,9 мкм, подвижные, капсулу не образуют.

Физиология. Хорошо растут на обычных питательных средах. Оптимум роста 22-28 "С. Обладают выраженной биохимической ак­тивностью. Внутри вида по спектру биохи­мической активности — индолообразованию, утилизации эскулина, реакции Фогеса— Проскауэра — подразделяется на 5 хемоваров. Заболевание чаще вызывают биовары 2.3.4. Основные биохимические признаки, необхо­димые для идентификации:

• расщепление мочевины,

• ферментация сахарозы,

• отсутствие ферментации рамнозы,

• продукция орнитиндекарбоксилазы. Антигенная структура. Обладает О- и Н-ан-

тигенами. По строению О-антигена подраз­деляется более чем на 30 сероваров. Наиболее часто заболевание у человека вызывают серо-вары 03, 05, 09, 08.

Патогенность. Помимо общих для энтеро-патогенных иерсиний факторов патогеннос-ти, Y. enterocolitica обладает термостабильным энтеротоксином, гомологичным термоста­бильному энтеротоксину ЭТКП.

Эпидемиология. Кишечный иерсиниоз вы­является во всех странах, возникает в ви­де групповых, семейных, внутрибольничных вспышек. Резервуаром возбудителя в приро­де являются почва, вода, инфицированные через них растения. Инфицированные вода и растения способствуют распространению инфекции среди сельскохозяйственных жи­вотных. Резервуаром и источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, свиньи,

собаки, кошки, птицы. Основные пути пере­дачи — водный и алиментарный, через воду, молоко, овощи. В отличие от У. pseudotuber­culosis, Y. enterocolitica может передаваться от человека к человеку, являясь даже причиной внутрибольничной инфекции.

Патогенез и клиническая картина. Начальные этапы патогенеза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе. Инвазировав трансцито-зом через М-клетки слизистую подвздошной кишки, Y. enterocolitica внедряется в ее лимфо-идные образования, из которых микроб попа­дает в мезентериальные лимфоузлы, вызывая в них развитие аденита. Действие цитотоксина и энтеротоксина вызывает воспалительный про­цесс в стенке кишечника и развитие диареи.

При прорыве лимфатического барьера ки­шечника развивается бактериемия, следстви­ем которой является развитие генерализован­ной формы инфекции, которая протекает с поражением селезенки, развитием полиаде­нита, полиартрита, менингита, с аллергиза-цией организма. У иммунодефицитных лиц может развиться сепсис.

Инкубационный период составляет в сред­нем 3—7 суток. Начало острое: с лихорад­кой, интоксикацией, болями в животе, рас­стройствами стула, появлением сыпи на коже. Различают гастроинтестинальную, абдоми­нальную, генерализованную и вторично-оча­говую формы болезни. Болезнь может проте­кать хронически до 1,5—2 лет.

Микробиологическаядиагностика. Используют бактериологический и серологический методы исследования. Материалом для бактериологи­ческого метода исследования служат испражне­ния, ликвор, кровь, моча, иногда червеобразный отросток. Как и при диагностике псевдотубер­кулеза, материал для исследования помещают в фосфатный буфер и подвергают холодовому обогащению. Серологическая диагностика про­водится постановкой РНГА, с диагностическим титром 1:160. Важное диагностическое значе­ние имеет наблюдение за нарастанием титра антител в динамике.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Лечение — этиотропная антибиотикотерапия. Не специ­фическая профилактика аналогична таковой при псевдотуберкулезе.

16.2.2. Вибрионы (семейство Vibrionaceae)

Семейство Vibrionaceae включает в се­бя патогенные для человека роды Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas. Все они являются изог­нутыми подвижными палочками размером 1,4/5,0х0,3/1,3 мкм. Подвижность их обеспе­чивается жгутиками, расположенными поляр­но. Хемоорганотрофы. Метаболизм — окис­лительный и бродильный. Температурный оптимум для большинства видов 37 "С, для некоторых морских видов — 25 °С. Оксидазаположительны (большинство видов). Глюкозу и другие углеводы детерминируют до кислоты и газа. Могут расти на средах, содер­жащих 2—3% NaCl. Распространены повсемес­тно в морской, пресной воде, в гидробионтах.

16.2.2.1. Вибрионы холеры (род Vibrio)

В род Vibrio входят прямые или изогнутые палочки 1,4/2,6x0,5/0,8 мкм. Их подвижность обеспечивается одним или несколькими жгу­тиками. Хемоорганотрофы. Окислительный и бродильный метаболизм. Температурный оптимум для разных видов — от 20 до 30 °С. Большинство видов оксидазаположительны. Углеводы ферментируют только до кисло­ты (мальтозу, маннозу, трегалозу). Вибрионы распространены в пресных и соленых водо­емах, покрывают дно, растительность, а также в гидробионтах. Часть вибрионов патогенны для человека. Наибольшее медицинское зна­чение имеют V. cholerae, V. parahaemoliticus, V. vulnificus. Типовой вид рода — V. cholerae.

16.2.2.1.1. Возбудитель холеры (Vibrio cholerae)

Холера — особо опасная карантинная бо­лезнь, вызываемая Vibrio cholerae, серогрупп 01 и 0139, характеризующаяся токсичес­ким поражением тонкого кишечника, нару­шением водно-солевого баланса и высокой летальностью.

Заболеваемость холерой с древнейших времен регис­трируется на полуострове Индостан, особенно в период военных действий. В Европу и в Россию холера проник­ла через Ближний Восток, Египет. В середине XIX в. Р Кох открыл холерный вибрион («запятая Коха»), благо-

даря применению питательных плотных сред (желатин на стеклах). После открытия холерного вибриона было выделено большое количество гемолитических штам­мов вибрионов, которые считались непатогенными. В 1906 г. в Египте F. Gotschlich выделил на карантинной станции Эль-Тор из трупов паломников — мусульман, умерших при явлении диареи, гемолитический вибри­он, названный затем eltor. Поскольку в то время эпиде­мии холеры не было, роль вибриона eltor в патологии человека осталась сомнительной. В 1939 г. S. de Moor описал сезонные диареи на о. Сулавеси (Индонезия), при которых постоянно выделялся вибрион eltor. В 1961 г. на о. Сулавеси диареи потеряли сезонный харак­тер, и разразилась жестокая эпидемия, которая пере­росла в VII пандемию. В 1962 г. состоялось внеочеред­ное заседание экспертного комитета ВОЗ, на котором впервые было принято решение считать вибрионы (el­tor) такими же возбудителями холеры, как и классичес­кий (Коховский) вибрион. В начале 1993 г. появились сообщения о случаях холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы «0139»; отдельные случаи «новой» холеры уже по­явились и на территории нашей страны. Холерные вибрионы 0139 серогруппы «Бенгал» принято считать возбудителями эпидемической холеры.

В мировой литературе подробно описано шесть пандемий холеры, а в 1961 г. началась VII пандемия холеры, где в качестве основно­го этиологического агента выступает биовар Эль-Тор. Эта пандемия продолжается до на­стоящего времени.

Морфологические и культура л ьные свойства. Холерный вибрион размером 1,5/4,0x0,2/0,4 мкм имеет один полярно расположенный жгутик. В мазках из клинического материала и колоний, выросших на плотных средах на­блюдаются типичные вибрионы. В висячей или раздавленной капле можно наблюдать подвижность вибрионов. В старых культурах наблюдаются инволюционные нитевидные, кокковидные формы. Под действием пени­циллина образуются фильтрующиеся L-фор-мы. Тинкториальные свойства такие же, как у энтеробактерий. Грамотрицательны, спор не образуют. Факультативный анаэроб с преоб­ладанием аэробных свойств. Не требователен к питательным средам. Температурный опти­мум 37 "С, оптимум рН — 7,6-8,0.

На плотных средах вибрионы образуют мел­кие круглые прозрачные S-колонии с ровными

краями, маслянистые, голубоватые в проходя­щем свете. Колонии старых культур желтеют, грубеют. На скошенном агаре образуется жел­товатый налет. На агаре TCBS образует желтые колонии. На желатиновом столбике вызывают воронкообразное разжижение. В непрозрачных R-колониях бактерии становятся устойчивыми к действию бактериофагов, антибиотиков и не агглютинируются О-сыворотками.

На жидких средах вибрионы вызывают по­мутнение поверхностной пленки, которая раз­рушается при встряхивании. На 1% пептонной воде (рН 9,0) опережают рост энтеробактерий.

Биохимические свойства. Холерные виб­рионы биохимически активны: сбраживают до кислоты глюкозу, мальтозу, сахарозу, ман-нит, лактозу (медленно), левулезу, гликоген и крахмал. Не сбраживают арабинозу, рамнозу, дульцит, инулин, инозит. По Хейбергу, все вибрионы делятся на шесть групп по отноше­нию к трем сахарам (манноза, сахароза, ара-биноза). Первую группу, к которой относятся истинные возбудители холеры, составляют вибрионы, разлагающие маннозу и сахарозу и не разлагающие арабинозу: они разжижа­ют также желатин с образованием «ворон­ки», гидролизуют казеин, свертывают плазму кролика, разжижают свернутую сыворотку, молоко, разлагают белки до аммиака и ин­дола. H₂S не образуют. Остальные пять групп Хейберга объединяют нехолерные вибрионы (табл. 16.15).

Антигенная структура. Холерные вибрионы обладают термостабильными О-антигенами и термолабильными Н-антигенами.

Н-АГ являются общими для большой груп­пы вибрионов.

По структуре О-АГ выделяют > 150 серго-групп, определяемых в реакциях агглютинации.

Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяются в серогруппу 01.

Антигены серогруппы 01 включают в раз­личных сочетаниях А-, В- и С-субъедини-цы. Сочетание субъединиц АВ называется сероваром Огава, сочетание АС — сероваром Инаба, сочетание ABC — Гикошима. R-фор-мы (шероховатые) колоний утрачивают О-АГ, М-формы (слизистые) изменяют структуру О-АГ; обе эти формы не агглютинируются стандартными О-сыворотками. Вибрионы се-

рогруппы 0139 агглютинируются только сы­вороткой 0139.

Холерные вибрионы дифференцируют также с помощью бактериофагов. V. cholerae, cholerae лизируются бактериофагами IV группы (по Mukerjee); V. cholerae, eltor лизируется бакте­риофагами V группы. Бактериофаги применя­ются для диагностики и лечения холеры.

Резистентность. Вибрионы плохо переносят солнечную радиацию, высушивание, конку-реницию со стороны другой микрофлоры. В водоемах холерные вибрионы могут сохра­няться до 2—3 недель, в выгребных ямах — до 3—4 месяцев, длительно сохраняются в пи­щевых продуктах с щелочным рН, в одежде и постельном белье, испачканных испражне­ниями и рвотными массами больных. Биовар Эль-Тор более устойчив в окружающей среде, чем классический вибрион, и с этим биова­ром связано большинство описанных случаев носительства. Все вибрионы высокочувстви­тельны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН, а также к кислотам.

Эпидемиология. Холера- это острая кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Наиболее распространенным путем передачи является водный, пищевой, реже — контактно-бытовой. Определенную роль в рас­пространении холеры играют мухи. Эпидемии могут протекать в виде острых вспышек заболе­ваний и в виде вялотекущих эпидемий с посто­янно регистрируемой заболеваемостью, но не с такой высокой интенсивностью.

Источник инфекции — больной человек или вибрионоситель. Резервуаром инфекции является также водная среда. Животные к возбудителю холеры нечувствительны.

Факторами передачи могут служить пресная и морская вода, пищевые продукты (молоч-

ные, овощи, фрукты, гидробионты), объекты окружающей среды. Большую роль играет несоблюдение правил личной и коммуналь­ной гигиены. Подъем заболеваемости обычно отмечается в теплый, влажный сезон, что свя­зано с лучшей сохраняемостью возбудителя в окружающей среде, обилием мух, скученнос­тью населения.

Факторы патогенности. Большая часть виб­рионов, попавших в организм через рот, по­гибает в кислой среде желудка; лишь неболь­шая часть вибрионов достигает кишечника. К факторам патогенности, обеспечивающим колонизацию кишечника, относятся: пили адгезии; фермент муциназа, разжижающий слизь и обеспечивающий им доступ к эпите­лию. Эпителиальные клетки выделяют ще­лочной секрет, который в сочетании с желчью является прекрасной питательной средой для размножения вибрионов. Клиническая кар­тина холеры связана с токсинообразованием вибрионов, которые вырабатывают эндо- и экзотоксины.

Экзотоксин (энтеротоксин) холероген — тер­молабильный белок, инактивируется фено­лом и формалином, чувствителен к протеоли-тическим ферментам. Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. Субъединица В образо­вана пятью пептидами, которые взаимодейс­твуют с ганглиозидами — клетками эпителия и обуславливает проникновение в них ком­понента А. С компонентом В связана анти­генная специфичность токсина. Компонент А состоит из субъединиц А1 (активный центр) — пептид, реализующий энтеротокси-генное действие, и пептид А2, связывающий оба компонента. Компонент А1 активизиру­ет внутриклеточную аденилатциклазу, что, в свою очередь, приводит к повышению содер-

жания цАМФ и к выходу экстрацеллюлярно электролитов и других жидкостей в просвет кишечника. Переполнение кишечника жид­костью приводит к профузной диарее и рвоте. Бактерии серогруппы 0139 также продуциру­ют энтеротоксин с такими же свойствами, но в меньших количествах. Фермент нейрамини-даза усиливает связывание холерного экзо­токсина с эпителием слизистой кишечника. Синтез факторов патогенности опосредован двумя лизогенизирующими бактериофагами.

Эндотоксин запускает каскад арахидоновой кислоты, которая входит в состав фосфолипи-дов клеточных мембран. Арахидоновая кис­лота запускает синтез простагландинсинтета-зы, которая синтезирует простагландин (Е, F). Простагландины вызывают сокращение глад­кой мускулатуры тонкого кишечника и подав­ляют иммунный ответ, чем обусловлены тенез-мы, диарея.

Клинические проявления. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2—3 дня). Клинически холера проявляется в виде боли в животе, тенезмы, рвоты, диареи. Тяжелый больной в сутки вы­деляет до 30 л жидкости. Стул носит характер «рисового отвара», т. е. бесцветные обильные испражнения со сладковатым запахом (не фекальный). Помимо клинической картины энтерита (или гастроэнтерита) в тяжелых слу­чаях может развиваться почечная недостаточ­ность, афония, гипотензия, сердечная недо­статочность, гипотермия («холерный алгид»). При неправильном лечении летальность при алгиде достигает 60 %.

Иммунитет. Гуморально-клеточный. При выздоровлении возникает напряженный не­продолжительный иммунитет. Существует ин­дивидуальная предрасположенность к холере.

Микробиологическая диагностика. В основе диагностики лежат выделение и идентифика­ция возбудителя. Материалом для исследова­ния могут быть выделения от больных и носи­телей (испражнения, рвотные массы, желчь), объекты окружающей среды (вода, пищевые продукты, белье, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды и др.).

Для экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР. Бактериоскопический метод в настоящее время не используется.

Лечение проводится в двух направлениях:

а) регидратация (восполнение потерь жид­ кости и электролитов введением изотоничес­ ких, апирогенных солевых растворов, а также плазмозаменяющих жидкостей внутривенно или per as);

б) антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: тетрациклины, хлорамфеникол, а также фторхинолоны).

Профилактика. Учитывая фекально-ораль-ный мехайизм передачи инфекции, основу профилактики составляют мероприятия, на­правленные на разрыв путей передачи (пре­дупреждение заноса инфекции на террито­рию страны, санитарно-просветительная ра­бота с населением, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канали­зацией, пищевыми продуктами, дезинфек­цией и т. п.). Важно обеспечение населения современной и полноценной медицинской помощью (выявление, диагностика, госпита­лизация, Лечение, карантин). Менее важным является экстренная профилактика антибио­тиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика. Современная вакцина представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70 %) и химического О-антигена (30 %) обоих био-варов и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных анти­тел и антитоксинов в высоких титрах.

Вакцинация населения проводится по эпи­демическим показаниям.

16.2.2.2. Вибрионы парагемолитические (род Vibrio)

Патогенные свойства других бактерий, от­носящихся к этому роду, недостаточно изуче­ны. В табл. 16.16 приведены основные свойс­тва представителей рода Vibrio, имеющие медицинское значение. Однако наибольший интерес представляют V. parahaemolyticus и V. vulnificus.

Vibrio parahaemolyticus. Галофильный вибрион, часто (до 20 % всех диарей) вызывает острые диа­реи в Японии, других странах Юго-Восточной Азии, в Латинской Америке. Заражение происходит при употреблении в пищу гидробионтов (устрицы, кра­бы, рыбы и т.д.), приготовленных с нарушением технологии (недостаточная термическая обработка).

Возбудитель вырабатывает энтеротоксин, похожий на холерный экзотоксин (холероген).

У половины заразившихся наблюдаются клиничес­кие проявления болезни: сильные боли в животе, во­дянистая обильная диарея. У детей и пожилых людей (с сопутствующей патологией) могут быть летальные исходы. Диагностика такая же, как при холере. На TCBS-aгape возбудитель образует зеленоватые коло­нии, так как не ферментируют сахарозу и способен утилизировать орнитин.

Vibrio vulnificus часто встречается в морской воде и в устьях рек Тихоокеанского и Атлантического побере­жий. Особенно часто обнаруживается в гидробионтах («природных фильтрах») — устрицах, мидиях, гре­бешках и др. После употребления в пищу моллюсков у лиц с заболеваниями печени, почек, с сахарным диабетом могут развиваться буллезные поражения кожи с тяжелой клиникой и высокой летальностью. При купании в контаминированной воде через пов­режденную кожу может проникать возбудитель и вызывать раневую инфекцию (целлюлиты, миозиты), похожие на газовую гангрену.

Среди факторов патогенности V. vulnificus необ­ходимо отметить капсулу, защищающую бактерий от фагоцитоза, и комплекс ферментов (цитотоксин — гемолизин, эластазу, коллагеназу, фосфолипазы).

Диагноз ставят бактериологически (как при холе­ре) с высевом на TCBS-arap (образует желтые коло­нии, так как ферментирует сахарозу) и по фермента­ции лактозы. Лечение включает интенсивную анти­бактериальную терапию (гентамицин, тетрациклин, левомицетин). Остальные виды рода Vibrio сходны по морфологии и физиологии. Встречаются в природе редко, малоопасны для человека, редко идентифици­руются в микробиологических лабораториях.

16.2.2.3. Представители родов Aeromonas, Plesiomonas

Биологические свойства. Бактерии рода Aeromonas представляют собой подвижные коккобациллы разме­ром 1,0/3,5x0,3/1,0 мкм с одним полярным жгутиком. В мазках располагаются одиночно, парами, коротки­ми цепочками. Хемоорганотрофы. Метаболизм окис­лительный и бродильный. Температурный оптимум 22—28 *С, большинство растет при 37 °С. Оксидаза- и каталазаположительны. Разжижают желатин, восста­навливают нитраты, продуцируют ДНКазу, органил-дегидролазу, уреазу. Устойчивы к вибриоциду О/129. Обитают в пресной и морской воде, в сточных водах. Род Aeromonas включает в себя виды A. hydrophila и А.

veronii. Типовой вид A. hydrophila патогенен для рыб и амфибий; для человека условно-патогенны: у лиц с иммунодефицитами могут вызывать гастроэнтериты.

Эпидемиология. Поскольку аэромонады встреча­ются в пресной и морской воде и патогенны для гидробионтов, человек может заразиться при про­ведении ремонтных работ в мелиоративных систе­мах и при купании. Возбудитель проникает через поврежденную кожу и вызывает раневые инфекции (целлюлиты, мионекрозы). При наличии заболева­ний желудочно-кишечного тракта, печени в случае проглатывания инфицированной воды при купании могут возникнуть гастроэнтериты.

Патогенез. A. veronii и A. hydrophila образуют холе-роподобный токсин (токсин Азао), индуцирующий обильную водянистую диарею с болями в животе. К факторам патогенности можно отнести внекле­точные ферменты: протеазы, амилазы, липазы, нук-леазы.

Клиника. Аэромонады могут вызывать: 1) раневые инфекции при контакте инфицированной водой, поч­вой в теплый сезон; 2) диареи, регистрируемые в теплый сезон (купальные вспышки); 3) септицемии, обычно наблюдающиеся после раневых инфекций (мионекроз, целлюлит); 4) редко наблюдают внутрибрюшинные аб­сцессы, перитониты, эндокардиты, пневмонии.

Микробиологическая диагностика. Бактериологическая диагностика основана на выделении и идентификации возбудителя. Материалом для исследования служат ис­пражнения или ректальные мазки, кровь, раневое отде­ляемое. Аэромонады хорошо растут на обычных средах; на кровяном агаре с ампициллином (10 мкг/л) образуют зоны be-гемолиза; большинство аэромонад не фермен­тируют лактозу (агар Плоскирева). Дифференциацию аэромонад проводят на средах для идентификации энте-робактерий. В отличие от последних они оксидазаполо-жительны, устойчивы к вибриоциду 0/129 (что отличает их от вибрионов) и образуют индол (что отличает их от псевдомонад).

Лечение и профилактика. Обычно диареи, вызывае­мые аэромонадами, не требуют этиотропного лечения (только симптоматическое). Другие формы болезни требуют антибактериальной терапии. Возбудители обычно резистентны к пенициллинам и цефалоспо-ринам I и II поколений; чувствительны к аминог-ликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения.

Специфическая профилактика не разрабо­тана. Не специфическая профилактика носит санитарно-просветительный характер.

Таблица 16.16. Представители рода Vibrio, имеющие медицинское значение (кроме V. cholerae).
Название видов	Эпидемиология	Клинические проявления
V. parahaemo-lyticus	Распространен повсеместно в пресной и морской воде. За­болевание эпидемично в Японии и других странах Юго-Вос­точной Азии, заражаются при употреблении сырых морских продуктов и при купании	Острый гастроэнтерит, раневая инфекция
V, vulnificus	Распространен в прибрежных водах морей и устьях рек; заражаются при употреблении гидробионтов (устриц, рыб, крабов) и при купании	Энтерит, целлюлит, септицемия
V. alginolyticus	Распространен в морской воде; заражение происходит (через поврежденные кожные покровы) при купании	Раневая инфекпия. по­ражение мягких тканей
V. minictts	Распространен в прибрежных водах морей; заражение проис­ходит при употреблении сырых гидробионтов (устрицы и др.)	Диарея
V. holiisae	Распространен в прибрежных водах Атлантического и Тихо­океанского побережья США; заражаются при употреблении сырых гидробионтов	Диарея, гастроэнтерит, патогенность предпо­лагается
V. furnissii	Распространен в морской воде и устьях рек стран Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии; заражаются при купании (че-рез поврежденную кожу) и при употреблении гидробионтов.	Диарея, гастроэнтерит, поражение мягких тка­ней
V. fluviales	Распространен повсеместно, эндемичен в Бангладеш, США; заражаются при употреблении сырых гидробионтов и при купании в контаминированной воде	Холероподобный гаст-роэнтерит
V. damsela	Распространен в морской воде, заражение происходит через поврежденную кожу при купании в контаминированной воде	Раневая инфекция
V. metschnicovi	Распространен повсеместно в пресной и морской воде; заража­ются при употреблении сырых гидробионтов и при купании	Инфекции мочевого тракта, перитониты, раневая инфекция

Плезиомонады (род Plesiomonas)

К роду Plesiomonas относится единственный (ти­повой) вид — Plesiomonas shigelloides (ранее входил в семейство Enterobacteriaceae). Его образуют пря­мые подвижные (лофотрихи) палочки размером 3,0x0,8-5-1,0 мкм. Хемоорганотрофы. Метаболизм ферментативный и окислительный. Температурный оптимум 30 °С. Углеводы. Ферментируют с образова­нием кислоты (но не газа). Оксидаза- и каталазаполо-жительны. Образуют индол, восстанавливают нитра­ты, реакция Фогеса—Проскауэра отрицательна, об­разуют орнитин и лизин, декарбоксилазу и аргинин, дегидролазу. Большинство штаммов чувствительны к вибриоциду 0/129.

Выделяются из гидробионтов (моллюски, рыбы) и млекопитающих. У человека могут вызывать диареи.

Плезиомонады встречаются в почве и в поверхност­ных слоях пресноводных водоемов, в устьях субтропи­ческих и тропических рек. В теплый сезон их можно выделить из морской воды. Бактерии можно обнару­жить в амфибиях, рептилиях, свиньях, коровах, курах,

кошках, собаках. В тропиках их можно обнаружить в моллюсках, рыбах. Человек заражается, употребляя в пищу контаминированную воду, сырых моллюсков, неправильно приготовленных ракообразных, мясо птицы. Заболевание регистрируется редко.

К факторам патогенности относятся цитотокси-ны и энтеротоксин, похожие на холероген, а также адгезины (обеспечивающие колонизацию тонкого кишечника); жгутики и эндотоксин.

Плезиомонады вызывают гастроэнтериты, реже — внекишечные поражения (на фоне иммунодефицита). Обычно заболевания встречаются редко и протекают лег­ко (хотя не исключены кровавые диареи). У иммуноде-фицитных больных могут быть менингиты, септицемии, артриты, холециститы и т. п.; особенно тяжело протекают менингиты у новорожденных (летальность — до 80 %).

Микробиологическая диагностика. Основана на вы­делении и идентификации возбудителя. Исследуемый материал — испражнения или ректальные мазки, при внекишечных локализациях — мазки из очагов пора­жений. Возбудитель хорошо растет на простых средах.

На кровяном агаре вырастают серые, мутные негемо-лизирующие S-колонии, на среде Плоскирева — лак-тозаотрицательные колонии. Идентификация воз­будителя проводится по биохимическим тестам для энтеробактерий.

Для лечения рекомендуется антибиотикотерапия. Возбудитель обычно чувствителен к большинству антибиотиков широкого спектра действия, устойчив к пенициллинам.

16.2.3. Семейство Pasteurellaceae

В семейство Pasteurellaceae входят гемо-фильные бактерии (род Haemophilus) и пасте-реллы (род Pasteurella).

16.2.3.1. Гемофильные бактерии (род Haemophilus)

В группу гемофильных бактерий объеди­нены мелкие, грамотрицательные бактерии, которые способны расти только на обогащен­ных питательных средах, содержащих цель­ную или лизированную кровь или ее произ­водные в качестве факторов роста (см. ниже). В названии рода Haemophilus отражена зави­симость этих бактерий от крови при росте на искусственных питательных средах (от греч. haima — кровь, philos — любить). Многие микроорганизмы этого рода в норме обитают на слизистых оболочках дыхательных путей человека.

Наиболее важными патогенами для чело­века являются Haemophilus influenzae, преиму­щественно типа b, вызывающие инфекции с респираторным механизмом заражения (ме­нингиты, синуситы, бронхиты и др.), а также возбудитель мягкого шанкра Н. ducreyi.

Haemophilus influenzae

Гемофильные палочки впервые были вы­делены русским бактериологом М. И. Афа­насьевым в 1891 г. и позднее, в 1892 г., немец­ким бактериологом Р. Пфейффером от боль­ных, умерших от гриппа. Поэтому Н. influenzae долгое время считали возбудителем гриппа; в связи с чем эти бактерии носили названия «палочка инфлюэнцы» (от англ. influenza — грипп) или «палочка Пфейффера».

Таксономическое положение. Бактерии рода Haemophilus относятся к семейству Pasteurellaceae и насчитывают около 20 видов. Наибольшее значение в патологии человека

имеют Н. influenzae (в том числе биовар aegyp-tius) и Н. ducreyi. Морфология и тинкториальные свойства.

Гемофилы представляют собой мелкие гра­мотрицательные сферические, овоидные или палочковидные бактерии, иногда образую­щие пары, короткие цепочки или нити. Такое свойство микробов принято называть «плео-морфизмом». Морфология этих бактерий за­висит от возраста чистой культуры или типа питательной среды. Гемофильные бактерии неподвижны, спор не образуют, имеют пили (фимбрии). Образование капсулы является непостоянным признаком, и ее обнаружение может служить своеобразным маркером виру­лентности штамма (см. далее).

Культуральные свойства. Гемофильные бак­терии — факультативные анаэробы, однако лучше растут в аэробных условиях. Практи­чески все виды нуждаются в готовых факторах роста, присутствующих в крови: Х-факторе (протопорфирин IX в составе гематина или гемина), а также V-факторе (никотинами-дадениндинуклеотид — НАД или НАД-фос-фат — НАДФ). Это связано с тем, что гемофи­лы не способны синтезировать гем, входящий в состав ферментов дыхательной цепи, и/или НАД (НАДФ), являющийся кофактором окис­лительно-восстановительных ферментов.

Для культивирования гемофильной палоч­ки применяют шоколадный агар — питатель­ную среду коричневого цвета, которую полу­чают путем прогревания кровяного агара при 80 °С в течение 15 мин. В результате нагрева­ния происходит гемолиз и высвобождение из эритроцитов гемина и НАД. Оптимальная тем­пература роста бактерий 35—37 "С. Колонии появляются через 36-48 ч. Для Н. influen­zae характерна способность к образованию R- и S-форм колоний (R-, S-диссоциация). Слизистые, более крупные (3—4 мм в диамет­ре) радужные S-формы колоний характерны для капсульных штаммов. Слабовирулентные бескапсульные варианты гемофильной па­лочки образуют R-колонии — более мелкие (около 1 мм), мелкозернистые, с неровными краями.

Для гемофильных бактерий характерен так называемый «феномен кормушки» или «феномен сателлита», который проявляется

в их способности расти на кровяном агаре вокруг колоний стафилококков или других бактерий, продуцирующих НАД или вызы­вающих alfa-гемолиз. Для самих гемофильных палочек способность вызывать гемолиз не характерна. Таким образом, мелкие радужные колонии гемофильных бактерий могут быть обнаружены на кровяном агаре в зоне гемо­лиза, образуемой S. aureus.

Идентификация гемофильных палочек осно­вана на их потребности в факторах роста (табл. 16.17) и некоторых биохимических тестах.

Биохимическая активность. Гемофильные бактерии — хемоорганотрофы. Метаболизм дыхательный и бродильный. Утилизируют глюкозу до кислоты, восстанавливают нитрат до нитрита. Другие углеводы ферментируют плохо. Н. influenzae разделяют на 8 биоваров (I—VIII) в зависимости от их способности продуцировать индол, уреазу, орнитиндекар-боксилазу. Кроме того, вид Н. influenzae вклю­чает биовар aegyptius (табл. 16.18). Каталазная и оксидазная активность у различных видов гемофильных бактерий — вариабельный при­знак.

Антигенные свойства. Н. influenzae облада­ют соматическим О-антигеном и капсульным полисахаридным К-антигеном. Различают 6 серотипов Н. influenzae (a, b, с, d, e, f) в за­висимости от особенностей строения кап-сульного антигена. Капсульный антиген ге-мофильной палочки серотипа b представляет собой полимер рибозы и рибитола — поли-рибозорибитол фосфат (PRP). Капсульные варианты гемофилов могут быть типированы с помощью теста «набухания капсулы» или РИФ с помощью специфических сывороток. Большинство вариантов Н. influenzae, пред­ставителей нормальной микрофлоры верх­них отделов респираторного тракта, являются бескапсульными формами, которые принято называть «нетипируемыми».

Факторы вирулентности. Ведущим факто­ром вирулентности Н. influenzae является кап­сула, которая защищает бактерии от фагоци­тоза, обеспечивает выживаемость бактерий в организме и способствует распространению инфекции. Штаммы, имеющие капсулу (пре­имущественно типа b), вызывают наиболее тяжело протекающие инфекции.

Гемофильные палочки могут продуцировать IgA-протеазу, способную инактивировать секреторные антитела. Лили и IgA-протеаза возбудителя играют ведущую роль в прикреп­лении микроорганизмов к эпителию респира­торного тракта и его колонизации.

Экзотоксин Н. influenzae не продуцирует. ЛПС наружной мембраны играет роль эндо­токсина, участвуя также в процессах адгезии и инвазии гемофильной палочки. Эндотоксин может также вызывать паралич ресничек мер­цательного эпителия респираторного тракта человека, способствуя тем самым микробной колонизации верхних дыхательных путей.

Резистентность. Бактерии малоустойчивы в окружающей среде: быстро погибают, нахо­ дясь вне организма человека. Гемофилы до­ вольно чувствительны к нагреванию и обыч­ ным дезинфицирующим средствам. Однако у Н. influenzae выявлена способность к продук­ ции р-лактамаз, что обуславливает их высо­ кую устойчивость к некоторым Р-лактамным антибиотикам.

Эпидемиология. Н. influenzae патогенны только для человека.

Источник инфекции — человек, больной или бактерионоситель. Бескапсульные ма­ловирулентные штаммы способны в норме колонизировать слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых детей (около 60—90 %) и взрослых (около 35 %). Однако и имеющие капсулу штаммы Н. influenzae типа b выделяются из носоглотки у 2 % бессимптом­ных носителей.

Ведущий механизм заражения гемофильной инфекцией — респираторный, путь переда­чи — воздушно-капельный (при распылении капель секрета верхних дыхательных путей при кашле, разговоре, чихании).

Наиболее подвержены гемофильной инфек­ции дети в возрасте от 2 месяцев до 6 лет. Однако менингиты и септицемии, вызванные Н. influenzae типа b, чаще встречаются у детей от 6 месяцев до 2 лет. Пневмонии, синуситы и другие инфекции дыхательных путей встреча­ются также и у пожилых людей, пациентов с хронической легочной паталогией, со снижен­ным иммунитетом, а также у курильщиков.

Патогенез. Проникая через верхние дыха­тельные пути, В. influenzae прикрепляется к

мерцательному эпителию и колонизирует его. Бескапсульные варианты гемофильных бак­терий часто остаются во входных воротах ин­фекции, не вызывая симптомов заболевания (бессимптомное носительство). Тем не менее, у людей со сниженным иммунитетом они спо­собны проникать в подслизистый слой и с по­мощью эндотоксина вызывать местные ГВЗ — средние отиты (поражение среднего уха), си­нуситы (воспаление придаточных пазух носа), ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии.

N influenzae, преимущественно типа b, мо­жет распространяться в организме гематоген-но, вызывая септицемию, септический артрит, эндокардит. После проникновения через ге-матоэнцефалический барьер, капсульные ва­рианты гемофильной палочки вызывают тя­желые гнойные менингиты. Поражение мозга является следствием воспалительной реакции в ответ на инвазию возбудителя. Воспалительный экссудат накапливается в спинномозговом ка­нале и желудочках мозга и служит хорошей питательной средой для гемофильной палочки, способствуя ее размножению. Нарушение отто­ка жидкости из субарахноидального пространс­тва приводит к повышению внутричерепного давления, субдуральному отеку, а васкулит и тромбофлебит мягкой мозговой оболочки ведут к некротическим изменениям мозговой ткани. Гнойный менингит, вызванный N. influenzae ти­па b, заканчивается летально в 5 % случаев, даже при проведении адекватной терапии.

N. influenzae типа b является также возбу­дителем острого бактериального эпиглоттита (воспаление надгортанника) у детей 2—5 лет, который приводит к нарушению проходимос­ти дыхательных путей и асфиксии.

Клиника. Клиническая картина заболевания определяется локализацией воспалительного процесса. Симптомы менингита, вызванного гемофильными бактериями, не отличаются от таковых при менингококковой или пневмо­кокковой инфекциях, поэтому диагностика базируется, главным образом, на выделении и идентификации возбудителя. Гнойные пора­жения твердой и мягкой мозговых оболочек приводят к тяжелым осложнениям — потере зрения, глухоте, гидроцефалии, слабоумию.

У детей возможны фулминантные молние­носные формы ларинготрахеита и эпиглот-

тита с отеком гортани, требующие срочной трахеотомии и интубации.

По данным мировой статистики, гемо-фильная инфекция занимает одно из пер­вых мест среди причин детской смертности. Летальность при гнойном менингите, сепсисе и эпиглоттите в отсутствие адекватного лече­ния составляет 90 %.

Иммунитет. В течение первых 3—6 месяцев жизни дети защищены от инфекции материн­скими IgG, полученными пассивно через пла­центу. Поэтому в этом возрасте заболевания редки, а пик заболеваемости гемофильной инфекцией (в особенности типа b) прихо­дится на возраст от 6 месяцев до 2 лет, когда концентрация материнских IgG снижается, а ребенок не способен самостоятельно син­тезировать необходимое количество антител к полисахаридному капсульному антигену N. influenzae. Это объясняется тем, что поли-рибозорибитолфосфат капсульного антигена типа b является Т-независимым антигеном, антитела к которому образуются без учас­тия Т-хелперов. У младенцев способность синтезировать антитела к таким антигенам снижена. Антитела же против других антиге­нов N. influenzae не способны опсонизировать капсульные штаммы гемофильной палочки.

Иммунитет после перенесенной гемофиль­ной инфекции мало изучен. Однако известно, что к 5—6 годам в сыворотке крови многих де­тей (даже не иммунизированных и не перебо­левших) имеются естественно приобретенные протективные антитела против капсульного антигена N. influenzae типа b (анти-PRP ан­титела). Тем не менее, пневмония и артрит, вызванные N. influenzae, могут развиваться у взрослых в присутствии таких антител.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — мазок из носоглотки, кровь, мокрота или ликвор. При отитах или синуситах исследуют также гнойное отделяе­мое, а при септических артритах — суставную жидкость.

Методы диагностики. Микроскопическое ис­следование малоинформативно, однако при­меняется при гнойном менингите (изучение мазков из цереброспинальной жидкости, окра­шенных по Граму). Для ускоренной диагности­ки и дифференциации гемофильной палочки

от других возбудителей менингита используют серологические тесты с целью обнаружения b-капсульного антигена Н. influenzae: встречный иммуноэлектрофорез, прямую РИФ или реак­цию латекс-агглютинации с анти-b-антитела-ми. При высокой концентрации возбудителя в исследуемом материале возможна также поста­новка «теста набухания капсулы».

Для выделения и идентификации возбу­дителя из материала от больных применя­ют бактериологический метод исследования. Посев для выделения гемофилов произво­дят на шоколадный или кровяной агар (как описано выше) и инкубируют до появления колоний в течение 24—48 ч. Н. influenzae диф­ференцируют от других близкородственных грамнегативных палочек по их потребности в Х- и V-факторах роста, отсутствию гемолиза на кровяном агаре и другим тестам.

Лечение. Проводят с помощью антибиоти­ков. Для антимикробной терапии «гемофиль-ного менингита» важным принципом выбора антибиотика является его способность накап­ливаться в ликворе. В отсутствие адекватного лечения уровень летальных исходов состав­ляет около 90 %, причем смерть может на­ступить в первые 24 ч от начала заболевания. Поэтому лечение назначают эмпирически до получения результатов антибиотикограммы. Препаратами выбора являются цефалоспори-ны III поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим). Многие штаммы Н. influenzae типа b чувствительны к ампициллину, но око­ло 25 % продуцируют Р-лактамазу, которая контролируется трансмиссивной плазмидой.

При синуситах, отитах и других инфекциях дыхательных путей, вызванных гемофилами, назначают Р-лактамные антибиотики с ингиби­торами Р-лактамазы (например, амоксициллин с клавулановой кислотой) или бисептол.

Профилактика. Для создания искусственно приобретенного активного иммунитета про­тив Н. influenzae типа b применяют субкорпус­кулярную вакцину, содержащую очищенный капсульный антиген (RPR). Однако ввиду низкой иммуногенности этого препарата его назначают только детям старше 1,5 лет.

Для повышения эффективности вакцинации против Н. influenzae b-инфекции предложе­но использовать конъюгированные вакцины,

содержащие RPR-антиген на белке-носите­ле. В качестве таких носителей применяют дифтерийный либо столбнячный анатоксины, или белки наружной мембраны менингококка группы В (комбинированная вакцина для про­филактики менингококкового и гемофильного менингитов). Схема вакцинации предусматри­вает повторное многократное введение препа­рата детям, начиная с 2—3-месячного возраста, вместе с введением АКДС, а также вакцин против гепатита В и полиомиелита.

Массовая вакцинация против гемофильной инфекции за рубежом позволила значительно снизить частоту развития менингитов гемо­фильной этиологии у детей. Применение вак­цины, однако, не защищает от носительства гемофильных палочек. В России отечествен­ной вакцины нет, но разрешены к примене­нию зарубежные препараты. Иммунизация против гемофильной инфекции в России по­ка не включена в календарный план обяза­тельной вакцинации детей.

Пассивная иммунизация с помощью донор­ских сывороточных препаратов, содержащих высокие концентрации IgM, может быть на­значена детям со слабым иммунным ответом на вакцину и иммунодефицитным лицам.

Контакт с пациентами, страдающими гемо­фильной инфекцией, малоопасен для взрос­лых, но представляет определенный риск для неиммунизированных детей. Поэтому детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с больным, а также для санации бактерионосителей рекомендуется введение рифампицина с профилактической целью. Рифампицин выделяется со слюной, что уменьшает концентрацию возбудителя в вер­хних дыхательных путях, снижая тем самым риск распространения возбудителя в попу­ляции. Однако злоупотреблять химиопрофи-лактикой гемофильной инфекции не следует из-за возможности развития лекарственной устойчивости Н. influenzae.

Haemophilus influenzae биовар aegyptius

Я. influenzae биовар aegyptius (прежнее название — Я. aegyptius) был выделен Р. Кохом в 1883 г. в Египте от больного с гнойным конъюнктивитом. Эти бак­терии принято называть «бацилла Коха—Уикса» или «Я. influenzae биотип III».

Морфологические, тинкториальные и культуральные свойства этих бактерий не отличаются от таковых Н. influenzae. Биохимические признаки для их диффе­ренциации приведены в табл. 16.18.

Н. influenzae биовар aegyptius вызывает гнойный конъюнктивит с высокой контагиозностью, распро­страненный повсеместно. Передается от человека к человеку контактным путем через грязные руки, по­лотенце, контактные линзы, косметику (тушь для рес­ниц), а также иногда респираторно. Инкубационный период составляет 1—3 дня.

Полагают также, что биовар aegyptius гемофильной палочки вызывает пурпурную (красную) бразильскую лихорадку — тяжелое инфекционное заболевание де­тей, которое характеризуется лихорадкой, пурпурой, шоком и заканчивается гибелью больного. Механизм заражения бразильской лихорадкой — респираторный.

При конъюнктивите исследуют мазок со слизистой оболочки глаз или гнойное отделяемое. Для диагнос­тики бразильской лихорадки берут кровь пациента. Применяют бактериоскопический и бактериологи­ческий методы исследования. Идентификацию воз­будителя проводят с помощью реакции агглютинации со специфической сывороткой. Для лечения приме­няют антибиотики, при конъюнктивите антибиотики назначают местно — мази и глазные капли с тетра­циклином, аминогликозидами и сульфаниламидами. Специфическая профилактика не разработана.

Haemophilus ducreyi

Возбудитель мягкого шанкра был выделен русским врачом О. В. Петерсеном (1887), а подробно описан итальянским венерологом А. Дюкре (1890).

Мягкий шанкр (син. шанкроид) — это венеричес­кое (сексуально-трансмиссивное) заболевание, сим­птомы которого напоминают сифилис.

Источником инфекции является больной человек. Механизм заражения — контактный, путь инфициро­вания — половой и контактно-бытовой. Заболевание довольно распространено в странах Африки и Южной Америки.

Инкубационный период составляет 3—5 дней, од­нако первые симптомы заболевания (красное пят­но в месте проникновения возбудителя) можно на­блюдать уже в первые сутки после инфицирования. Характерные для шанкроида поражения появляются в очаге инвазии возбудителя: на гениталиях или иног­да — экстрагенитально в результате аутозаражения. Локально процесс представляет собой мягкую шеро­ховатую язву со значительным отеком. Регионарные

лимфоузлы увеличены и болезненны. Мягкий шанкр отличается от твердого шанкра при сифилисе болез­ненностью при пальпации и кровоточивостью. Язва заживает медленно, и существует риск проникнове­ния возбудителя в кровоток. Заболевание необходимо дифференцировать с сифилисом, простым герпесом и венерической лимфогранулемой.

Иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается.

Микробиологическая диагностика. Основана на об­наружении мелких грамотрицательных палочек в от­деляемом из язвы, обычно в ассоциации с другими гноеродными микробами. При бактериологическом исследовании определяют потребность Н. ducreyi в факторах роста (требует Х-фактор, но не нуждается в добавлении V-фактора). Растет на шоколадном агаре, содержащем ванкомицин (3 мкг/мл), при температу­ре 33 "С в атмосфере с 10 % С0₂. Н. ducreyi образуют мелкие сероватые колонии без гемолиза.

В некоторых странах для идентификации возбуди­теля применяют ПЦР. С этой целью также исследуют содержимое язвы.

Лечение. Проводят с помощью антибиотиков: на­значают внутримышечно цефтриаксон, перорально триметоприм — сульфометоксазол (бисептол) или эритромицин в течение 2 недель. Тетрациклин, суль-фонамиды и пенициллин в настоящее время не при­меняют из-за формирования у Н. ducreyi устойчивос­ти к ним.

Специфическая профилактика. Не разработана.

Другие виды бактерий рода Haemophilus

Н. parainfluenzae напоминает Н. influenzae и яв­ляется обычным обитателем респираторного трак­та человека. Не нуждается в Х-факторе для роста. Вирулентность значительно ниже, чем у Н. influenzae, но иногда этот возбудитель выделяется от больных с пневмонией, при инфекционном эндокардите и уретрите.

Н. haemoglobinophilus нуждается в Х-факторе и не требует V-фактора; вызывает заболевания у собак, для человека непатогенна.

Н. haemolyticus встречается в норме в носоглотке человека и может вызывать инфекции верхних дыха­тельных путей у детей.

Н. aphrophilus является представителем нормальной микрофлоры полости рта и респираторного тракта и иногда обнаруживается в материале от больных при инфекционном эндокардите и пневмонии. По своим свойствам напоминает бактерии рода Actinobacillus,

которые также относятся к семейству steurellaceae вызывает заболевание, симптомы которого напоми­нают актиномикоз.

16.2.3.2. Пастереллы (род Pasteurella)

Род Pasteurella включает группу бактерий, преиму­щественно патогенных для животных, которые могут также обнаруживаться на слизистых оболочках вер­хних дыхательных путей и пищеварительного тракта человека. Первоначально к этому роду относили так­же все иерсинии и франциселлы.

Некоторые виды пастерелл вызывают болезни че­ловека. Это — бактериальные зоонозные инфек­ционные заболевания с контактным механизмом передачи, которые носят локальный характер и ха­рактеризуются поражением наружных покровов и лимфаденитами.

Таксономическое положение. Бактерии рода Pasteurella относятся к семейству Pasteurellaceae. Род Pasteurella включает 4 вида бактерий: P. multocida, P. haemolytica, P. pneumotropica и Р. игеае.

Морфологические и тинкториальные свойства. Пастереллы — это мелкие неподвижные грамотрица-тельные коккобактерии сферической или овальной формы, а также палочки, располагающиеся одиночно,

попарно или, реже, в коротких цепочках. Пастереллы обычно окрашиваются биполярно, особенно в препа­ратах, приготовленных из инфицированных тканей животных.

Культуральные и биохимические свойства. Пастереллы — факультативные анаэробы, которые хорошо растут на обычных питательных средах при температуре 37 "С. Все они оксидаза- и каталаза-по-зитивные, ферментируют глюкозу до кислоты (без газообразования), восстанавливают нитрат до нитри­та. Внутри рода бактерии различаются по биохими­ческой активности.

Антигенные свойства. Мало изучены. У пастерелл имеется О-антиген, как и у прочих грамотрицатель-ных бактерий.

Факторы патогенности. Пастереллы, подобно фран-циселлам и иерсиниям, являются факультативными внутриклеточными паразитами. Среди факторов па­тогенности следует отметить наличие эндотоксина.

Эпидемиология. Ведущий механизм заражения че­ловека при инфекциях, вызванных пастереллами, — контактный, путь — раневой при укусе животных.

Резервуаром возбудителя являются различные ви­ды диких и домашних животных и птиц. Pasteurella multocida вызывает геморрагическую септицемию

различных животных (лошадей, овец, свиней, кур, кроликов, кошек и др.); холеру птиц и пневмонию сельскохозяйственных животных. Бактерии этого вида распространены повсеместно. Выделяют их из респи­раторного и пищеварительного тракта многих домаш­них и диких животных. Этот микроорганизм иногда обнаруживается в составе нормальной микрофлоры человека. P. multocida может также вызывать заболева­ния различных органов у человека и является наиболее частым микроорганизмом, обнаруживаемым в ране у человека, нанесенной кошкой или собакой при укусе.

Pasteurella haemolytica обнаруживается в верхних отделах респираторного тракта крупного рогатого скота, овец, свиней, лошадей и кур. Вызывает пнев­монию и «транспортную лихорадку» у крупного рога­того скота, овец и коз. P. haemolytica является частой причиной эпизоотии пневмонии крупного рогатого скота и овец или куриной холеры у цыплят и индеек, приводящих к большим экономическим потерям. Инфекции человека вызывает редко.

Pasteurella pneumotropica — нормальный обитатель респираторного тракта и кишечника мышей и крыс, может вызывать пневмонию и сепсис при дисбак-териозе у грызунов. Некоторые инфекции человека могут быть связаны с укусами животных.

Pasteurella ureae редко обнаруживается у животных, но встречается в ассоциации с другими микроорга­низмами при хронических респираторных заболева­ниях и других гнойных инфекциях человека.

Клиника. Наиболее часто проявление инфекции, вызванной бактериями рода Pasteurella, связано с уку­сом животного. Инкубационный период 1—5 дней. Заболевание характеризуется острым началом с пок­раснением, отеком и болью в очаге в первые часы после укуса. Возможна регионарная лимфаденопа-тия, температура тела повышается незначительно.

Иногда бактериемия или хроническая респиратор­ная инфекция, вызванные пастереллами, развивают­ся без видимого контакта с животными. В этих случа­ях возможный механизм заражения — аэрогенный.

Иммунитет. После перенесенного заболевания ма­ло изучен.

Микробиологическая диагностика. Поскольку кли­ническая симптоматика заболеваний, вызываемых пастереллами, неспецифична, микробиологическая диагностика позволяет помочь клиницистам в пос­тановке правильного диагноза. Основной метод ис­следования — бактериологический. Материал для исследования — кровь, раневое отделяемое, мокро­ту — засевают на питательные среды, культивируют

и проводят идентификацию выделенных микроор­ганизмов. Следует дифференцировать пастереллы и сходные с ними по ряду признаков бактерии родов Haemophilus, Actinobacillus, Yersinia и Francisella.

Лечение. Проводят с помощью антибиотиков (на­пример, тетрациклинов).

Специфическая профилактика. Не разработана.

16.2.4. Другие роды

16.2.4.1. Возбудитель донованоза (род Calymmatobacterium)

Донованоз (гранулема венерическая, син. пятая ве­нерическая болезнь) вызывается Calymmatobacterium granulomatis (палочка Арагана—Вианны). Характеризуется хроническим течением (инкубаци­онный период — от одной недели до 3 месяцев), поражением кожи половых органов в виде неравно­мерных папилломатозных разрастаний эпидермиса и сосочкового слоя дермы, наличием язв. Передается половым, реже бытовым путем. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Встречается, главным образом, в тропических и субтропических странах.

Бактерии рода Calymmatobacterium — плеоморфные палочки размером 0,5-/1,5x1,0/2 мкм с закругленны­ми концами. Имеют капсулу, неподвижны. Могут вы­ращиваться в желточном мешке куриного эмбриона или на средах, содержащих яичный желток.

Микробиологическая диагностика. Основывается на клинических и микроскопических данных. При мик­роскопии мазков из пораженных участков кожи, ок­рашенных по Романовскому—Гимзе, обнаруживают внутриклеточные бактерии (тельца Донована).

Лечение. Эффективны ампициллин, тетрациклины.

Профилактика. Не специфическая, такая же, как при гонорее.

16.2.4.2. Эйкенеллы (род Eikenella) Представители нормальной микрофлоры челове­ ка, способные при определенных условиях вызывать гнойно-воспалительные процессы (абсцессы) раз­ личной локализации.

Таксономия. Род Eikenella. Вид Eikenella corrodens.

Морфология и тинкториальные свойства. Эйкенеллы — мелкие грамотрицательные палочки размер 1,5—4 мкм. В мазке располагаются беспорядоч­но, могут образовывать короткие цепочки. Жгутиков не имеют, неподвижны, спор не образуют.

Культуральные и биохимические свойства. По типу дыхания эйкенеллы — факультативные анаэробы.

Оптимальная температура культивирования 35—37 °С. Требовательны к питательным средам. На жидких средах с добавлением холестерола или 3% сыворотки крови дают скудный рост. Для выделения в аэробных условиях необходимо добавление к питательной сре­де гемина. На плотных средах образуют мелкие коло­нии, которые вырастают как бы в углублениях среды. Культуры на плотных средах имеют запах хлорной извести. Рост микроорганизмов стимулирует повы­шение концентрации СO₂ до 5—10 %.

Эйкенеллы обладают слабой ферментативной ак­тивностью. Разлагают лизин, восстанавливают нит­раты в нитриты, дают положительную оксидазную реакцию. Не имеют уреазы и каталазы. Глюкозу и аргинин не разлагают, индол не продуцируют.

Факторы патогенности. Обладают слабой гемолити­ческой активностью (-гемолиз).

Распространение. Встречаются в полости рта и в кишечнике человека.

Могут вызывать оппортунистические инфекции, высеваются в ассоциациях с другими микробами при абсцессах головы, шеи, органов брюшной полости. Выделяются из крови при сепсисе.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — гной, кровь, раневое отделяемое. Основной метод диагностики — бактериологический.

Лечение. Применяют антибиотики тетрациклино-вого ряда, цефалоспорины, аминогликозиды.

Специфическая профилактика. Не разработана.

16.3. Палочки грамотрицательные аэробные

16.3.1. Бордетеллы (род Bordetella)

Бордетеллы — это группа мелких грамотрица-тельных бактерий, обитающих в респираторном тракте человека и некоторых видов животных. Длячеловекапатогенны Bordetella pertussisn B. para­pertussis, которые вызывают коклюш и паракок-люш соответственно. Возбудитель коклюша впер­вые был выделен из мокроты больного ребенка в 1906 г бельгийским бактериологом Ж. Борде и французским ученым О. Жангу, отчего получил название «палочка Борде—Жангу». Современное название рода Bordetella — в честь Ж. Борде.

Возбудители коклюша и паракоклюша — В. pertussis и В. parapertussis

Коклюш и паракоклюш — это острые ан-тропонозные инфекционные заболевания человека, которые характеризуются пораже­нием верхних дыхательных путей и присту­пами спазматического кашля.

Таксономическое положение. Возбудители коклюша Bordetella pertussis и паракоклю­ша Bordetella parapertussis относятся к роду Bordetella.

Морфология и тинкториальные свойства. Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis — очень мелкие короткие грамотрицательные палочки. Имеют микрокапсулу, неподвижны. При окраске толуоидиновым синим у них вы­являются метахроматически окрашенные гра­нулы (липоиды), расположенные биполярно.

Культуральные свойства. Все бордетеллы — строгие аэробы. В. pertussis очень требова­тельны к условиям культивирования: для их выделения используют сложные питательные среды с добавлением сорбентов или веществ с высокой сорбционной способностью (акти­вированный уголь, кровь, альбумин), так как в процессе жизнедеятельности эти бактерии выделяют ненасыщенные жирные кислоты, сульфиды и перекиси, способные ингибиро-вать их рост. Для выделения бордетелл из кли­нического материала применяют казеиново-угольный агар (КУА) или среду Борде—Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавле­нием 20 % крови и пенициллина). Посевы инкубируют при температуре 35—37 °С в тече­ние 3—7 дней при высокой влажности воздуха (например, в запечатанном пластиковом паке­те). Другие виды бордетелл (В. parapertussis, В. bronchiseptica, В. avium) могут расти на простых питательных средах, образуя видимые колонии уже через 24—48 ч культивирования. На среде Борде—Жангу В. pertussis образует мелкие се­роватые блестящие колонии, напоминающие капли ртути или жемчужины, у вирулентных штаммов — с небольшой зоной гемолиза.

Для бордетелл характерна R—S-трансфор-мация. Свежие изоляты бордетелл, т. е. чис­тая культура бактерий, выделенная непосред­ственно от больного, представляет собой вирулентную S-форму (IV фаза), продуциру­ющую токсины. В процессе пассирования на питательных средах бордетеллы, постепенно

Таблица 16.19. Дифференциация различных видов бордетелл

Признак	В. pertussis	вид микроорганизма
		В. parapertussis	В. bronchiseptka	В. avium
Подвижность	-	-	+	+
Время культивирования на среде Борде—Жангу	3—6 суток	2—3 суток	1—2 суток	1 —2 суток
Рост на МПА	-	+	+	+
Пигментообразование	-	+	-	-/+
Биохимическая активность: > тест на уреазу > тест на оксидазу > восстановление ни гратов до нитритов > тест на каталазу	- + - +	+ - - +	+ + + +	- + - +
Факторы патогенности: > пертусеис-токсин > внеклеточная аденилатииклаза > трахеальный цитотоксин	+ + +	- + +	- + +	- - +

утрачивая поверхностные антигены, превра­щаются в авирулентную R-форму (II фаза), проходя при этом ряд промежуточных стадий (фазы II и III). Бордетеллы IV фазы не про­дуцируют факторов патогенности, типичных для возбудителя коклюша.

Биохимическая активность. Очень низкая. Бордетеллы расщепляют глюкозу и лактозу до кислоты без газа (табл. 16.19).

Антигенные свойства. Бордетеллы имеют со­матический термостабильный родоспецифи-ческий О-антиген, обнаруживаемый у S-форм всех видов бордетелл. Кроме того, у них име­ются 14 поверхностных термолабильных кап-сульных К-антигенов, которые принято на­зывать «факторами» и обозначать арабскими цифрами. Так, В. pertussis имеет 6 различных сероваров (факторы с 1-го по 6-й). Фактор 7 является общим для всех бордетелл. Для В. para­pertussis специфическим является фактор 14, а для В. bronchiseptica — фактор 12. К-антигены бордетелл часто называют агглютиногенами, так как их выявляют в реакции агглютинации.

Серотипирование возбудителей коклюша осуществляют в реакции агглютинации с соот­ветствующими К-сыворотками с целью эпиде­миологического маркирования. Авирулентные R-формы бордетелл утрачивают капсулу и не агглютинируются К-сыворотками.

Разновидности (вариации) бордетелл. Бордетеллы, выделенные от больных, раз-

личаются по вирулентности, гемолитичес­кой активности и способности продуци­ровать токсины. Выделяют два механизма «превращения» бордетелл в авирулентные негемолитические и нетоксигенные формы. Фенотипическая (модификационная) изменчи­вость связана с появлением авирулентных разновидностей в результате культивирова­ния В. pertussis в неблагоприятных для них условиях: при температуре +25...+28 °С или в присутствии MgS0₄. Генотипическая измен­чивость обусловлена необратимыми измене­ниями (мутациями), возникающими в геноме бордетелл при длительном пассировании на искусственных питательных средах, т. е. вне человеческого организма, в результате чего происходит образование новых авирулентных фаз возбудителя (фазы II, III и IV).

Факторы патогенности. В. pertussis обладает целым рядом факторов патогенности, которые вовлечены в патогенез развития коклюша.

Факторы адгезии: пили (фимбрии), филамен-тозный гемагглютинин, пертактин — белок на­ружной мембраны клеточной стенки (молекуляр­ная масса 69 кДа) и капсулъные агглютжогены играют роль в адгезии бактерий к мерцательному эпителию верхних дыхательных путей (бронхов, трахеи). Ведущая роль в процессе адгезии к эпи­телию респираторного тракта человека прина­длежит филаментозному гемагглютинину, кото­рый является белком, способным избирательно

связываться с гликолипидными рецепторами ресничек эпителия трахеи и бронхов. Токсины бордетелл

а) Пертуссис-токсин (син. пертуссин, кок­ люшный токсин, лимфоцитоз-стимулирую- щий фактор, гистамин-сенсибилизирующий фактор) стимулирует работу аденилатциклазы в клетках респираторного тракта путем инги- бирования регуляторного белка G.. Пертуссин представляет собой фермент, который отно­ сится к категории АДФ-рибозилтрансфераз и состоит из 2 основных субъединиц: А (от англ. active — активная субъединица) и В (от англ. binding — связывающая субъединица). С по­ мощью субъединицы В пертуссис-токсин при­ крепляется к клеткам-мишеням. Субъединица А участвует в рибозилировании регуляторно­ го белка G.. Этот белок в норме ингибирует аденилатциклазу. Измененный под действием субъединицы А, белок G. не способен боль­ ше регулировать активность клеточной аде­ нилатциклазы. В результате этого процесса происходит неконтролируемый синтез цАМФ. Накопление цАМФ в клетках приводит к их извращенному функционированию.

Пертуссис-токсин повышает проницаемость сосудов; усиливает чувствительность к гиста-мину и серотонину; стимулирует миграцию лимфоцитов, моноцитов; подавляет киллинг-активность фагоцитов; может вызывать повы­шение синтеза инсулина и, как следствие, сни­жение концентрации глюкозы в крови и пр.

Пертуссин является экзотоксином, под дейс­твием формалина превращается в анатоксин.

б) Внеклеточная аденилатицклаза за счет поступления внутрь эпителиоцитов дыха­ тельных путей еще более усиливает синтез и накопление цАМФ внутри клеток хозяина. Этот фактор патогенности бордетелл также подавляет хемотаксис фагоцитов, нарушает «переваривающую» способность фагоцитов за счет ингибирования «респираторного взрыва» внутри фаголизосомы.

в) Трахеальный цитотоксин, являясь фраг­ ментом пептидогликана бордетелл, повреж­ дает эпителиоциты респираторного тракта. Механизм его действия мало изучен. Вероятно, он стимулирует продукцию цитокинов, оказы­ вающих повреждающее воздействие на эпите­ лиоциты респираторного тракта.

г) Дерматонекротический токсин (син. тер­ молабильный токсин) инактивируется при на­ гревании до 56 С в течение 15 мин. Наряду с трахеальным цитотоксином, дерматонекро­ тический токсин оказывает повреждающее действие на эпителий респираторного тракта, вызывая местную воспалительную реакцию. При внутрикожном введении лабораторным животным вызывает некроз в месте инъекции. При внутривенном и внутрибрюшинном вве­ дении мышам вызывает гибель последних.

д) Термостабильный эндотоксин — ЛПС клеточной стенки бордетелл, который стиму­ лирует выработку цитокинов, участвующих в повреждении эпителиальных клеток верхнего отдела респираторного тракта, а также акти­ вирует комплемент.

Резистентность. Вне человеческого организ­ма бордетеллы быстро погибают. Они доволь­но чувствительны к дезинфектантам, быстро инактивируются при нагревании.

Эпидемиология. Коклюш и паракоклюш — типичные антропонозные инфекции: болеют только люди. Источником инфекции является больной человек (особенно в катаральном пе­риоде заболевания) и иногда — бактерионоси­тель. Возбудитель проникает в организм через дыхательные пути при кашле, разговоре, чиха­нии (респираторный механизм заражения, путь передачи инфекции — воздушно-капельный).

Контагиозность коклюша очень высока: ин­декс контагиозности колеблется около 0,75— 0,9, т. е. после контакта неиммунизированного человека с коклюшным больным вероятность развития заболевания составляет 75—90 %.

Естественная восприимчивость людей высо­кая, поэтому коклюш распространен повсемест­но и может быстро приобретать эпидемический характер среди неиммунных лиц. Болеют, глав­ным образом, дети до 5 лет. Наиболее опасен коклюш для детей первого года жизни, у кото­рых, вследствие развития осложнений, заболева­ние может закончиться летальным исходом.

Паракоклюш встречается значительно ре­же, носит эпизодический характер и, как пра­вило, протекает легче коклюша.

Патогенез. Бордетеллы являются неинва-зивными микробами, т. е. они не проника­ют внутрь клетки-мишени. Проникнув че­рез верхние дыхательные пути, возбудите-

ли коклюша прикрепляются к поверхности эпителия бронхов и трахеи и размножаются. В кровь бактерии не поступают. Микробы вызывают поражение эпителиальных клеток дыхательных путей. Позднее может развить­ся некроз отдельных участков эпителия и полиморфно-нуклеарная инфильтрация с развитием перибронхиального воспаления и интерстициальной пневмонии. Выделяя ток­сины и раздражая рецепторы клеток, микроб вызывает кашель.

Присоединение вторичной инфекции ста­филококковой этиологии или вызванной Н. influenzae может провоцировать бактери­альную пневмонию. Обструкция (закупорива­ние) мелких бронхиол слизистыми пленками (пробками) приводит к ателектазам и сниже­нию насыщенности крови кислородом. Это, вероятно, способствует развитию судорог и затяжных приступов кашля у младенцев.

Клиника. Инкубационный период при коклюше составляет около 2 недель, после чего начинается катаральный период, харак­теризующийся легким кашлем и чиханием. Температура тела повышается незначительно. В этом периоде возбудитель выделяется в большом количестве с каплями слизи, и боль­ной является опасным источником инфек­ции. Во время следующего, пароксизмального периода кашель усиливается и приобретает характер «петушиного крика» (от франц. со-queluche). Приступообразный спазматический кашель сопровождается тяжелой гипоксией, судорожным синдромом и нередко заканчи­вается рвотой. Частые продолжительные при­ступы сухого кашля могут приводить к пере­возбуждению дыхательного центра, развитию апноэ и гипоксической энцефалопатии.

Тяжелые формы коклюша с развитием ос­ложнений встречаются преимущественно у новорожденных детей, у детей же старшего возраста и иногда у взрослых людей заболева­ние характеризуется обычно периодическими приступами кашля. В формуле крови отмеча­ется выраженный лейкоцитоз (16 000-30 000 в 1 мл) в сочетании с абсолютным лимфо-цитозом. Выздоровление наступает очень медленно (иногда в течение 1—2 месяцев). Характерно преобладание легких, стертых и атипичных форм течения коклюша.

Симптомы, напоминающие коклюш, могут вызывать некоторые типы аденовирусов и Chlamydia pneumoniae.

Иммунитет. После перенесенного забо­левания формируется прочный иммунитет. Повторные случаи заболевания встречаются очень редко и протекают легко. Большое зна­чение имеют антитела (IgA), препятствующие прикреплению возбудителя к цилиарному эпителию верхних дыхательных путей.

Следует подчеркнуть, что иммунитет ви-доспецифический, поэтому антитела против B.pertussis не защищают от заболеваний, вы­званных В. parapertussis или В. bronchiseptica.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — слизь с задней стенки глот­ки) — принято забирать методом «кашлевых пластинок». С помощью этого метода мате­риал от больного засевают во время приступа кашля непосредственно на чашку Петри с пи­тательной средой, держа ее перед лицом паци­ента. Мазки из носоглотки исследуют редко, так как возбудитель коклюша быстро погибает на ватном тампоне при высушивании (хлопок подавляет рост бордетелл). При необходимос­ти исследуют мазки с задней стенки глотки, используя специальные тампоны из альгината кальция, смоченные в растворе пенициллина.

Методы диагностики. Для ускоренной диа­гностики применяют прямую РИФ со специфи­ческой флюоресцентной сывороткой и материа­лом из зева больного. Однако чувствительность и специфичность этого метода составляют не более 50 %, поэтому возможны ложноположи-тельные и ложноотрицательные результаты.

Бактериологический метод позволяет выде­лить и отдифференцировать возбудители кок­люша и паракоклюша. Бактериологическое исследование проводят, делая посев на плот­ные питательные среды с антибиотиками (см. выше). Для идентификации возбудителя при­меняют реакцию агглютинации на стекле с К-сыворотками.

Серологическая диагностика малоинформа­тивна, поскольку в процессе заболевания титр агглютининов и преципитирующих антител увеличивается лишь к 3-й неделе заболевания. Тем не менее, для подтверждения клинического диагноза применяют развернутую реакцию аг­глютинации и РСК с парными сыворотками.

Лечение. В. pertussis чувствительна ко мно­гим антимикробным препаратам (кроме пе­нициллина). Однако антимикробную тера­пию (эритромицин, ампициллин) назначают лишь в тяжелых случаях коклюша и детям в возрасте до 1 года. Нормальный человеческий иммуноглобулин также применяют для лече­ния тяжелых или осложненных форм коклю­ша. Назначение эритромицина в катаральном периоде заболевания способствует элимина­ции микроба. Лечение антибиотиками после начала пароксизмальной стадии заболевания редко ускоряет выздоровление.

В качестве поддерживающей терапии на­значают кислородные ингаляции и анти-гистаминные или седативные препараты. Пребывание на свежем воздухе, проветрива­ние помещений снижают частоту приступов кашля у заболевших.

Профилактика. В течение первого года жизни каждому ребенку необходима базовая трехкрат­ная вакцинация убитой коклюшной вакциной в составе АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины). Вакцина содержит инактивированные нагреванием или мертиолатом В. pertussis I фазы (цельные микроб­ные клетки) в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, сорбированными на гидроокиси алюминия. Иммунизацию проводят, начиная с 3-месячного возраста, троекратно, с интервалами между введением препарата в 4—6 недель. К сожалению, при введении этой вакци­ны возможно развитие поствакцинальных ослож­нений, в том числе неврологических (энцефа­лопатия и даже энцефалит). Однако вероятность и частота возникновения таких осложнений зна­чительно ниже, чем опасность развития заболева­ния, и составляет 1 случай на 1 млн доз вакцины. Прекращение вакцинации против коклюша с по­мощью АКДС в некоторых регионах привело к значительному росту заболеваемости.

В настоящее время разработаны и применя­ются бесклеточные (ацеллюлярные, субкорпус­кулярные вакцины), содержащие очищенные антигены возбудителя коклюша (филамен-тозный гемагглютинин, пертактин, агглюти-ногены или пертуссис-анатоксин) в различ­ных комбинациях.

Для экстренной профилактики коклюша у контактировавших неиммунизированных лиц

назначают нормальный человеческий имму­ноглобулин и/или эритромицин в первые 5 дней после контакта с заболевшим.

Bordetella bronchiseptica. Bordetella avium

В. bronchiseptica и В. avium представляют собой мелкие грамотрицательные палочки, имеющие жгу­тики. Являются паразитами млекопитающих и птиц. Локализуются и размножаются среди ресничек эпи­телия дыхательного тракта. Антигенные и другие свойства, а также принципы идентификации и диф­ференциальной диагностики описаны выше.

В. bronchiseptica крайне редко вызывает у людей заболевание, напоминающее паракоклюш. Иногда обнаруживается в носоглотке людей со сниженным иммунитетом, а также у людей, содержащих домаш­них животных (кроликов, собак и др.). Возможно бес­симптомное носительство у человека. Патогенность В. avium для человека не доказана.

16.3.2. Бруцеллы (род Brucella)

Бруцеллы являются возбудителями бруцел­леза — острого или хронического антропозоо-нозного инфекционного заболевания, которое характеризуется интоксикацией, преимущес­твенным поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, мо­чеполовой систем и других органов, аллерги-зацией организма, затяжным течением, приво­дящим, как правило, к инвалидизации.

Характеристика возбудителя: возбудители бруцеллеза относятся к роду Brucella, который включает в себя следующие виды: В. melitensis, В. abortus, В. suis, В. ovis, В. canis, В. meotomae. Название рода связано с именем Д. Брюса, открывшего в 1886 г. возбудителя бруцеллеза.

Морфология. Бруцеллы — мелкие грамотри­цательные микробы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Спор не образу­ют, неподвижны. При действии специфичес­кого бактериофага или при выращивании на среде с 10 % иммунной сыворотки образуют нежную капсулу.

Культуральные свойства. Аэробы. Требовательны к питательным средам: на простых питательных средах не растут, рас­тут на сложных питательных средах (сыво-роточно-декстрозный и кровяной агар).

Характеризуются замедленным ростом на пи­тательных средах, посевы инкубируют не ме­нее 3 недель. В жидких средах вызывают рав­номерное помутнение с небольшим осадком, но без пленки на поверхности. На плотных средах формируют мелкие круглые выпуклые гладкие прозрачные голубовато-серые коло­нии. Гемолиза не дают, пигмента не образуют. Наблюдается диссоциация от S- к R-формам колоний. В гладкой форме некоторые штам­мы бруцелл лизируются бруцеллезным фа­гом. Температурный оптимум роста — 37 °С, оптимум рН 6,6—7,4. Под действием антиби­отиков превращаются в L-формы. Хорошо культивируются в желточном мешке куриного эмбриона.

Биохимическая активность. Очень низ­кая: содержат каталазу и оксидазу, нитра­ты редуцируют в нитриты, цитраты не ути­лизируют, реакция Фогеса—Проскауэра отрицательна, продуцируют сероводород. Дифференциально-диагностические призна­ки бруцелл представлены в табл. 16.20.

Антигенная структура. Сложная и близкая для разных видов бруцелл. Имеют соматичес­кий О- и капсульный антигены. Различные виды бруцелл различаются количественным соотношением А- (абортус) и М- (мелитен-зис) антигенов.

Факторы патогенности. Бруцеллы являются факультативными внутриклеточными пара­зитами млекопитающих, включая человека. Обладают высокой инвазивной способнос­тью, образуют фермент агрессии гиалурони-дазу. Основными факторами вирулентности являются эндотоксин и капсула.

Устойчивость в окружающей среде и к анти­микробным препаратам. Бруцеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в моло­ке — до 45 дней; в масле, сливках, просток­ваше и свежих сырах — в течение всего пери­ода их пищевой ценности; в брынзе — до 60 дней; в замороженном мясе — свыше 5 мес, в засоленных шкурах — 2 мес, в шерсти — до 3-4 мес, в воде — до 5 мес; в почве — до 3 мес Малоустойчивы к высокой температуре, при кипячении погибают моментально, при 60 °С — в течение 30 мин.

Чувствительны к большинству антибиоти­ков; к действию обычно применяемых анти-

септиков и дезинфектантов в обычных кон­центрациях.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя в природе являются сельскохозяйственные и домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, реже — олени, лошади, собаки, кошки.

Бруцеллез распространен на всех континен­тах, особенно в странах с развитым живот­новодством. Источник инфекции — больные сельскохозяйственные и домашние животные. Возбудителями бруцеллеза крупного рогатого скота являются В. abortus, мелкого рогатого скота — В. melitensis, свиней — В. suis, оленей — В. neotome, собак — В. canis, баранов — В. ovis. Наибольшее эпидемическое значение для че­ловека имеют В. melitensis, В. abortus и В. suis. Больной человек не заразен, является био­логическим тупиком. Как для всех зоонозов, для бруцеллеза характерна множественность механизмов и путей передачи. Больные жи­вотные выделяют бруцеллы с молоком, мочой, калом, околоплодными водами и др. Человек заражается главным образом фекально-ораль-но пищевым путем (сырое молоко, молочные продукты, мясо и др.) и контактно при уходе за больными животными и т. п. Восприимчивость человека к бруцеллам высокая. Заболевания носят спорадический характер или в виде от­дельных вспышек, что зависит от видовой при­надлежности возбудителей.

Патогенез. Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки и распространяются по лимфатическим путям. В отличие от туляремии, сибирской язвы, при бруцеллезе на месте внедрения не развивается первичный аффект. Иногда наблюда­ется увеличение регионарных лимфатических узлов. Дальнейшая судьба возбудителя зависит от ряда фак­торов: вирулентности, величины инфицирующей до­зы, иммунореактивности организма. При попадании в организм больших доз вирулентных бруцелл очень быстро может наступить диссеминация возбудителя. При малых инфицирующих дозах и при пониженной вирулентности бруцеллы могут длительно задержи­ваться в регионарных лимфатических узлах, фаза генерализации запаздывает или вообще отсутствует. В основе развивающихся в ранний период бруцеллеза диффузных изменений сосудов и паренхиматозных органов лежит токсическое действие бруцелл. Из кро­вотока бруцеллы оседают в воспалительных очагах,

лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, где длительно могут сохраняться, располагаясь внутрик-леточно. При обострениях процесса бруцеллы вновь усиленно размножаются, попадают в кровоток, вы­зывая повторные волны генерализации. Длительное пребывание возбудителя в организме приводит к его аллергизации. Со 2—3-й недели, а иногда и с самого начала заболевания на первый план в патогенезе вы­двигаются аллергические поражения. Аллергия при бруцеллезе играет двоякую роль. С одной стороны, аллергическое воспаление лежит в основе большинс­тва клинических проявлений болезни, особенно в хронической стадии. С другой стороны, аллергичес­кая реакция препятствует распространению бруцелл в организме, что имеет большое значение для предуп­реждения повторных генерализаций процесса.

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 1—3 недель, но может затягиваться и до нескольких месяцев. Болезнь начинается постепен­но, иногда — остро. Болезнь протекает с длительной лихорадкой, ознобами, потливостью, болями в сус­тавах, мышцах, с симптомами поражения сердечно­сосудистой, нервной, мочеполовой систем, опорно-двигательного аппарата и т. д. Клиника бруцеллеза характеризуется большим полиморфизмом и зависит от характера пораженного органа. Выделяют острый (с давностью до 3 мес), подострый (с давностью до 6 мес), хронический (с давностью свыше 6 мес.) и латентный бруцеллез. При хроническом бруцеллезе возможны состояния компенсации, субкомпенса­ции и декомпенсации. Хронический бруцеллез может быть первично-хронический или вторично-хрони­ческий; то же относится и к латентному бруцеллезу.

Иммунитет при бруцеллезе клеточно-гумо-ральный, в основном нестерильный и отно­сительный. После выздоровления иммунитет угасает, возможна реинфекция. Ввиду относи­тельности иммунитета, большие инфицирую­щие дозы бруцелл могут вызвать его прорыв у больных хроническим или латентным бруцел­лезом, что ведет к тяжелому течению болезни.

Микробилогическая диагностика. Матери­алом для исследования служат: кровь, пунктат красного костного мозга, моча, испражнения, молоко и молочные продукты, кусочки органов.

Для диагностики бруцеллеза используют все методы микробиологической диагности­ки. Серодиагностику и аллергические про­бы проводят в базовых лабораториях, чистую культуру бруцелл выделяют и идентифициру-

ют в специальных лабораториях с соблюдени­ем правил техники безопасности.

Посев крови для выделения гемокультуры проводят в первые дни болезни при наличии лихорадки; при отрицательных результатах исследование многократно повторяют (бак­териемия может наблюдаться в течение года и более). Учитывая медленный рост бруцелл, посевы выдерживают в термостате до 1 мес. Пунктат костного мозга засевают на те же среды; миелокультуры при бруцеллезе удается получить в 1,5—2 раза чаще, чем гемокуль-туру. Миелокультуры могут быть получены в остром, под остром и даже хроническом пери­оде заболевания. Мочу для выделения урино-культуры предварительно центрифугируют, из осадка делают посевы. Уринокультуры выде­ляют как при остром бруцеллезе, так и в пери­од реконвалесценции. Процент высеваемости невелик и зависит от периода заболевания (5—14%). Аналогичным образом поступают с молоком. Копрокультуры выделяют крайне редко. Нередко культура бруцелл выделяется из желчи. Незначительный процент положи­тельных результатов дают бактериологические исследования мокроты, суставной жидкости, влагалищных выделений и др. Наибольшую высеваемость бруцелл, особенно из бактери­ально загрязненного материала, получают при посевах исследуемого материала в желток све­жего куриного яйца или в желточный мешок куриного эмбриона. Зараженные яйца выдер­живают в термостате 5 дней, а затем делают высев на питательные среды.

Для биопробы используют белых мышей и морских свинок. Животных заражают кро­вью внутрибрюшинно; осадком мочи и мо­лока — подкожно. Через 20—30 дней у зара­женного животного берут кровь и ставят с ней реакцию агглютинации. Затем живот­ных забивают, вскрывают и делают посевы крови из сердца, взвеси внутренних органов и лимфатических узлов. Выделенные чис­тые культуры бруцелл дифференцируют по способности роста в отсутствие повышенной концентрации углекислого газа, выделению сероводорода, чувствительности к бруцеллез­ному фагу и бактериостатическому действию анилиновых красителей (фуксина и тионина). Преимуществом биологического метода ис-

следования является возможность выделения бруцелл из материалов, контаминированных посторонней микрофлорой или содержащих небольшое количество возбудителей.

В сыворотке больных бруцеллезом накап­ливаются агглютинирующие (вначале IgM, за­тем IgG), неполные блокирующие (IgA, IgG) и опсонические (IgG) антитела. Для их вы­явления с диагностической целью использу­ют реакцию Райта (развернутая агглютинация) и Хеддельсона (пластинчатая агглютинация), РПГА, РИФ, ИФА, реакцию Кумбса, опсо-нофагоцитарную реакцию. Реакция агглюти­нации — один из основных диагностических методов при бруцеллезе у людей и сельско­хозяйственных животных. Агглютинины, как правило, появляются в крови в ранние сроки после заражения, поэтому наибольшую диа­гностическую ценность реакция агглютинации представляет при остром бруцеллезе. РСК так­же является специфической для бруцеллеза, она появляется позже, чем реакция агглютина­ции, но держится дольше, что повышает ее диа­гностическую ценность у больных хроническим бруцеллезом. Гемагглютинирующие антитела в РПГА можно обнаружить в 91—100 % случаев у больных острым и подострым бруцеллезом; при хроническом бруцеллезе и резидуальных явлениях гемагглютинины обнаруживаются ре­же, однако значительно чаще, чем агглютини­ны. РИФ выявляет антитела в сыворотке при остром, подостром и хроническом бруцелле­зе чаще, чем реакция агглютинации. Реакция Кумбса рекомендуется в качестве диагностичес­кого метода при хронических и латентных фор­мах бруцеллеза. Опсонофагоцитарную реакцию проводят с 15—20-го дня болезни. Она основана на способности сегментоядерных нейтрофилов фагоцитировать бруцеллы благодаря наличию в крови человека специфических опсонинов, на­растающих в процессе бруцеллезной инфекции. Реакция специфична и чувствительна, однако не отражает количества опсонинов в крови. В условиях массового обследования на бруцел­лез применяют пластинчатую реакцию агглю­тинации Хеддельсона в сочетании с кожно-аллергической пробой Бюрне. Рекомендуется определять состав сывороточных иммуноглобу­линов в различные фазы заболевания. В ранние сроки после заражения появляются IgM, в более

поздние — IgG. Эти иммуноглобулины диффе­ренцируют с помощью цистеиновой пробы.

Аллергический метод применяют для вы­явления ГЗТ к бруцеллам, наблюдающейся у больных бруцеллезом, инфицированных бру-целлами лиц и привитых живой бруцеллезной вакциной. Ее ставят с 15-20-го дня болезни. Аллергическая реакция бывает положитель­ной в течение многих лет после перенесенно­го заболевания и у привитых. Серологические реакции и кожно-аллергическая проба по своему диагностическому значению не рав­ноценны, вследствие чего не могут заменить друг друга. Это обуславливает необходимость применения комплексного сероаллергичес-кого метода, являющегося наиболее надеж­ным способом диагностики бруцеллеза.

Лечение. При остром и хроническом бруцел­лезе с выраженными признаками активности необходимо назначение антибиотиков широ­кого спектра. Наиболее эффективно сочета­ние стрептомицина с препаратами широкого спектра действия. Антибиотики не действуют на бруцеллы, расположенные внутриклеточ-но, поэтому их можно назначать только при наличии бактериемии, а при хроническом бруцеллезе они неэффективны. Кроме того, антибиотики не предупреждают рецидивов бруцеллеза, поэтому широко применяется специфическая иммунотерапия убитой лечеб­ной бруцеллезной вакциной (5—7 внутривен­ных вливаний в нарастающих дозах 1—2 раза в неделю) или бруцеллина (внутримышечно по 2 раза в неделю). При острых и рециди­вирующих формах назначают бруцеллезный иммуноглобулин.

Профилактика. Направлена на ликвидацию источника инфекции; на разрыв механизма и путей передачи инфекции и на создание невосприимчивости коллектива. Для специ­фической профилактики применяют живую бруцеллезную вакцину, предложенную П. А. Вершиловой, из штамма ВА-19А, получен­ную из В. abortus и создающую перекрест­ный иммунитет против других видов бруцелл. Вакцинацию проводят по эпидпоказаниям. Не специфическая профилактика такая же, как и при других зоонозах, и сводится в ос­новном к санитарно-ветеринарным меропри­ятиям.

16.3.3. Франциселлы (род Francisella)

Francisella tularensis является возбудителем туляремии — острого или хронического сис­темного природно-очагового заболевания человека и животных, которое характеризу­ется лихорадкой, интоксикацией и пораже­нием лимфатических узлов.

Возбудитель туляремии Francisella tularensis был открыт в местечке Туляре (Калифорния) в 1911 г. Г. Мак-Коем и X. Чепином; детально изучен Э. Френсисом. Выделяют 3 подвида, отличающихся по антигенным свойствам и вирулентности: голарктический, распростра­ненный в Европе, Азии и Северной Америке, умеренно патогенный для домашних кроли­ков; среднеазиатский, распространенный в долинах рек Средней Азии, умеренно пато­генный для домашних кроликов; неарктичес­кий, или американский, распространенный в Северной Америке, высокопатогенный для домашних кроликов. Голарктический подвид делится на биовары: японский, распростра­ненный на Японских островах; эритроми-циночувствительный, распространенный в Европе, Азии, Северной Америке и чувс­твительный к антибиотикам-макролидам; эритромицинустойчивый, распространенный в Восточной Европе и Западной Сибири.

Морфология. Возбудитель туляремии пред­ставляет собой очень мелкие (0,3—0,5 мкм) полиморфные грамотрицательные палочки; спор не образует, неподвижен, может образо­вывать капсулу.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. На простых питательных средах не растет. Культивируются на желточных средах (среда Мак-Коя или Чепина) или на сре­дах с добавлением крови и цистеина (среда Френсиса). Оптимальная температура рос­та 37—38 С, оптимум рН 6,8—7,4. На плот­ных средах образует мелкие колонии молоч­но-белого цвета. Хорошо культивируется в желточном мешке куриного эмбриона. При культивировании на искусственных питатель­ных средах происходит аттенуация бактерий и превращение их из вирулентной S-формы в авирулентную и неиммуногенную R-форму.

Вакцинные штаммы бактерий представляют собой промежуточную форму изменчивости, которую обозначают как SR-вариант.

Биохимическая активность. Очень низкая, ферментируют до кислоты глюкозу и маль­тозу; непостоянно ферментируют маннозу, левулезу, образуют сероводород.

Антигенная структура. Содержит соматичес­кий О- и поверхностный Vi-антигены. Имеют антигенную близость с бруцеллами. В R-фор-ме теряют Vi-антиген, а вместе с ним виру­лентность и иммуногенность.

Факторы патогенности. Неарктический под­вид обладает высокой патогенностью для че­ловека при кожном пути заражения, голаркти­ческий и среднеазиатский подвиды умеренно патогенны. Вирулентными являются S-фор­мы колоний. Патогенные свойства связаны с оболоченным антигенным комплексом и токсическими веществами типа эндотоксина. Возбудитель патогенен для млекопитающих многих видов, особенно для мелких грызунов и зайцев. Из лабораторных животных к нему высокочувствительны морские свинки и бе­лые мыши.

Экологическая ниша. Резервуаром возбудителя в естественных условиях являются дикие живот­ные (около 50 видов), главным образом мелкие грызуны и зайцы; среди домашних животных — овцы, свиньи, крупный рогатый скот.

Устойчивость в окружающей среде. В окру­жающей среде бактерии могут долго сохра­няться, особенно при низкой температуре. Они нестойки к высоким температурам и УФ-лучам. При 60 °С гибнут через 5-10 мин, а при кипячении — через 1—2 мин. При 0— 4 °С сохраняются в воде и фураже до 6 мес. Чувствительны к большинству антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, эритромицин и др.). Высокочувствительны к действию обычно применяемых антисепти­ков и дезинфектантов (лизол, хлорамин уби­вают их через 3—5 мин).

Эпидемиология. Туляремия — природно-очаговое заболевание. Источником инфекции в естественных условиях являются главным образом мелкие грызуны (полевые мыши, водяные крысы, ондатры, хомяки) и зайцы. На территории природных очагов туляреми­ей могут заражаться овцы, свиньи, крупный

рогатый скот. Как и для всех зоонозов, для туляремии характерна множественность меха­низмов путей и факторов передачи. Передача возбудителя среди млекопитающих чаще всего происходит через кровососущих членистоно­гих: иксодовые клещи, комары, в меньшей степени блохи, слепни и гамазовые клещи. Человек заражается контактным, алиментар­ным, аэрозольным и трансмиссивным путями. Восприимчивость человека очень высока.

Туляремия распространена в Европе, в том числе в России, а также в Азии, Северной Америке; встреча­ется в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек. Болеют чаще жители сельской местности и лица, имеющие профессиональный контакт с грызу­нами (сельскохозяйственные работы, охота и т. д.).

Патогенез. Возбудитель туляремии попадает в орга­низм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. В патогенезе туляремии выделяют несколько фаз: внедре­ние и первичная адаптация возбудителя, лимфогенное распространение, первичные регионарно-очаговые и общие реакции организма, гематогенные метастазы и генерализация процесса, вторичные очаги, реактивно-аллергические изменения, обратный метаморфоз и выздоровление. Ведущее значение в патогенезе имеет фаза лимфогенного распространения возбудителя. В месте его внедрения нередко развивается первичный аффект с регионарным первичным лимфаденитом. Периаденит выражен умеренно. Микроб и его токси­ны проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и разви­тию вторичных туляремийных бубонов.

Иммунитет. После перенесенной инфекции сохра­няется длительно, иногда пожизненно; развивается аллергизация организма к антигенам возбудителя.

Клиника. Инкубационный период длится от несколь­ких часов до 3 недель, в среднем 3-7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, без продрома с повыше­ния температуры тела до 38—39 °С; появляется озноб, резкая головная боль, интоксикация. Клиническая картина обусловлена характером пораженных органов. Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубон-ную, абдоминальную, легочную и генерализованную (септическую) клинические формы туляремии. Болезнь протекает длительно (около месяца). Летальность при заражении неарктическим подвидом — около 6 %; при заражении другими подвидами — 0,1 % и ниже.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — кровь, пунктат из бубона,

соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. — определяется кчиничес-кой формой болезни. Кроме того, на исследо­вание можно брать воду и пищевые продукты. В природных очагах туляремии проводят плано­вые систематические исследования для выделе­ния возбудителя туляремии от грызунов.

Для диагностики применяют все методы мик­робиологической диагностики. Исследование проводят в режимных лабораториях.

Бактериологический метод в диагностике ту­ляремии у человека редко дает положительные результаты. Чистую культуру, как правило, вы­деляют после накопления ее на восприимчи­вых лабораторных животных. Для биопробы применяют белых мышей и морских свинок. Мышей заражают подкожно, морских свинок — внутрибрюшинно; животные погибают на 3—6-е сутки, иногда позднее. Зараженных животных содержат в особых условиях (как при диагнос­тике чумы) и наблюдают за ними в течение 6—14 дней. Если экспериментальные живот­ные на протяжении 7—15 дней не погибают, их забивают на 15-20-й день и трупы вскрывают. При наличии туляремии обнаруживают пато-логоанатомические изменения в виде продук­тивного процесса с некрозом. Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде, глюкозоцистеиновом кровяном агаре, среде Емельяновой и др. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой, па-тогенность для белых мышей и морских сви­нок. Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневные куриные эмбрионы в желточный мешок. Для выделения чистой культуры воз­будителя из воды последнюю центрифугируют или фильтруют через бактериальные фильтры и полученным осадком заражают лабораторных животных. При исследовании пищевых продук­тов их промывают мясопептонным бульоном — МПБ, цетрифугируют и осадком заражают лабораторных животных.

Параллельно с бактериологическим иссле­дованием из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки, которые окрашивают по Романовскому—Гимзе. В мазках из органов можно обнаружить мелкие кокковидные и палочковидные бактерии, которые распола-

гаются внутриклеточно и в виде скоплений, образуя нежную капсулу.

Для серодиагностики используют разверну­тую реакцию агглютинации, РПГА, РСК на хо­лоде, РИФ.

Аллергические пробы применяют для ран­ней диагностики туляремии (с 5-го дня от на­чала болезни). Используют два вида тулярина и, соответственно, 2 способа их введения: накожный и внутрикожный. Так как концен­трация аллергена в обоих видах тулярина раз­личная, недопустимо использовать накожный тулярин для внутрикожной пробы и наоборот. Результаты аллергической реакции учитыва­ют в динамике через 24—36—48 ч. За поло­жительный результат принимают инфильтрат диаметром не менее 5 мм. У вакцинированных или переболевших туляремией лиц в течение ряда лет аллергические пробы остаются поло­жительными (анамнестическая реакция).

Лечение. Применяют антибиотики стрепто-мицинового и тетрациклинового ряда. В слу­чаях затяжного течения заболевания проводят комбинированную антибиотикотерапию и вак­цинотерапию с применением убитой лечебной вакцины, которая вводится различными путями в дозах от 1 до 15 млн микробных тел с интерва­лом 3—6 дней. Курс лечения 6— 10 инъекций.

Профилактика. Проводится в направлении всех трех звеньев эпидемического процесса: ме­роприятия 1 -й группы направлены на источник инфекции; мероприятия 2-й группы — на раз­рыв механизма и путей передачи; мероприятия 3-й группы — на восприимчивый коллектив. Для специфической профилактики применя­ют живую туляремийную вакцину, полученную отечественными учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским из штамма № 15. Вакцина обес­печивает прочный иммунитет при заражении европейским и голарктическим подвидами и эффективна против американской разновид­ности возбудителя. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям, а также лицам, относящимся к группам риска. Допускается одновременная вакцинация против туляремии и бруцеллеза; туляремии и чумы; а также против туляремии и некоторых других инфекций.

Не специфическая профилактика такая же, как при других зоонозах, и направлена, в пер­вую очередь, на борьбу с грызунами.

16.3.4. Легионеллы (род Leogionella)

Болезнь легионеров (син. питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг) — группа инфекционных бо­лезней, вызываемых Legionella pneumophila, характеризующихся поражением респира­торного тракта, развитием тяжелых пневмо­ний и сопровождающихся нарушениями со стороны ЦНС и почек.

Болезнь получила название в связи со вспышкой среди участников съезда органи­зации «Американский легион» в 1976 г. в г. Филадельфии (США).

Морфологические и культуральные свойства. Возбудитель был открыт в 1977 г. Д. Мак-Дейдом и С. Шепардом; отнесен к семейству Legionellaceae роду Legionella и является на­иболее важным представителем этого рода.

Легионеллы — грамотрицательные палоч­ки размером 2/3*0,5/0,7 мкм, иногда встре­чаются нитевидные формы до 20 мкм; под­вижны, имеют жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Характерно наличие внутренней и внешней мембран; полисахаридная капсула отсутствует; имеют внутриклеточные жиро­вые вакуоли, а также множество рибосом. Нуклеоид диффузно распределен в цитоп­лазме. Геномная ДНК имеет молекулярную массу 2,5х10⁹ Да, что соответствует при­мерно 3000 генов. Аэробы. Требовательны к условиям культивирования. Растут при определенном наборе аминокислот, росто­вых факторов, рН среды и температуры на искусственных питательных средах (уголь­но-дрожжевом агаре). Легионеллы являются факультативными внутриклеточными пара­зитами, поэтому растут в желточном мешке куриных эмбрионов, в культуре клеток жи­вотных и человека (фибробласты легкого че­ловека). Время генерации составляет 2—4 ч, характерно высокое накопление возбудителя (до 10^12-10^13мк/мл).

На плотной среде через 3—5 суток образуют характерные колонии с коричневым пигмен­том, диффундирующим в агар.

Легионеллы имеют сложную ферментатив­ную систему: набор протеолитических фер­ментов, эстераз, гликолитических ферментов.

Ферментативная активность зависит от среды культивирования и условий обитания.

Антигенность и вирулентность. Антигенная структура достаточно сложная, основными ан­тигенами являются типо- и группоспецифи-ческие. По антигенам у легионелл выделяют не менее 8 серогрупп. Имеется антигенное родс­тво между L. pneumophila и Chlamydia psittaci.

Факторами патогенности являются термо­стабильный белково-полисахаридный эн­дотоксин, проявляющийся гемолитической активностью, и цитолизин, обладающий ци-тотоксическим, а также протеолитическим действием.

Резистентность. Легионеллы устойчивы к действию физических и химических факто­ров. Устойчивость к большинству дезинфек-тантов такая же, как у неспорообразующих бактерий. Чувствительны к УФ-облучению, а также к антибиотикам (рифампицин, эритро­мицин, тетрациклин и др.). В водопроводной воде и водоемах выживают до одного года.

К легионеллам чувствительны морские свинки, белые мыши, обезьяны (гамадрилы, макаки).

Патогенез и клиника. Входные ворота инфек­ции — дыхательные пути. Возбудитель вызы­вает пневмонию, т. е. воспалительно-некроти­ческое воспаление, захватывающее бронхиолы и альвеолы. При гибели бактерий высвобож­дается эндотоксин, который вызывает инток­сикацию, обуславливает системное поражение с дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней. Выделяют три клинические формы легио-неллеза: 1) болезнь легионеров, протекаю­щую с тяжелой пневмонией; 2) лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмонии; 3) лихорадка Форт-Брагг — ост­рое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Заболевание начинается остро, протекает с повышенной до 40 °С температурой, озно­бом, головными болями, кашлем с мокротой (иногда с примесью крови), недомоганием, диареей и другими симптомами. Иногда раз­вивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом. Летальность при леги-онеллезе достигает 20 %.

Эпидемиология. Легионеллы распростране­ны повсеместно, обитают в естественных и искусственных водоемах, часто паразитируют в амебах. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет наличие возбудителя в сис­темах водоснабжения и кондиционирования воздуха. Поступление возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей, образующихся в душевых, в кондиционерах, в ваннах. Заболевание чаще встречаются в летне-осенние месяцы, от больного человека здоровому не передается. Легионеллез заре­гистрирован в странах Европы, в том числе в России и в США.

Заболевания животных и птиц неизвестны.

Иммунитет. Иммунитет после перенесен­ного заболевания носит выраженный клеточ­ный характер, штаммоспецифичен. Антитела и фагоцитоз большой роли не играют.

Микробиологическая диагностика. Поскольку клиническая диагностика легионеллеза слож­на, решающими при постановке диагноза являются данные микробиологических и се­рологических исследований: обнаружение на 2—10-е сутки антигенов в крови и в моче (в ИФА, РИА и других методах с помощью моно-клональных антител), обнаружение через 1-3 недели антител в крови (ИФА). Применяют генодиагностику (ПЦР), а также выявление возбудителя в мокроте, слизи, биоптатах. Для посева материала обычно используют среду Мюллера—Хинтона с добавлением солей же­леза и L-цистеина. Можно использовать био­пробу на морских свинках или белых мышах.

Лечение. Применяют антибиотики: эритро­мицин в сочетании с рифампицином. Могут применяться фторхинолоны.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана. Меры неспецифичес­кой санитарно-гигиенической профилактики сводятся в основном к гигиеническому содер­жанию, периодической очистке кондиционе­ров, душевых установок, выявлению водного резервуара возбудителей и его оздоровлению.

16.3.5. Бартонеллы (род Bartonella)

Бартонеллы объединяют группу грамотри-цательных факультативно-аэробных внутрик­леточных бактерий, нуждающихся для своего роста в гемине или продуктах расщепления

эритроцитов. Бартонеллы вызывают ряд бо­лезней, именуемых бартонеллезами.

Возбудители бартонеллезов выделены в от­дельные семейство Bartonellaceae подгруппы альфа-2 протеобактерий, включающее 12 ви­дов, 5 из которых патогенны для человека.

Морфологические и культуральные свойства. Бартонеллы — короткие палочки размером 0,34-0,5x1*3 мкм, иногда кокковидной формы. Грамотрицательны, по Романовскому—Гимзе окрашиваются в красно-фиолетовый цвет. Для В. henselae и В. bacilliformis характерно на­личие 1—4 жгутиков, имеются пили. Бактерии имеют трехслойную клеточную стенку, состо­ящую из 12 протеинов (молекулярная масса 28—174 кДа); размер генома невелик.

Внутриклеточные паразиты, размножаются простым делением в эритроцитах и клетках системы моноцитарных фагоцитов, эндоте-лиальных клетках; требовательны к услови­ям культивирования. Растут на питательных средах, содержащих кровяной агар, могут культивироваться в РКЭ, в платяных вшах, кошачьих блохах. Оптимальная температура 26-37 "С.

Бартонеллы чувствительны к действию обычных дезинфектантов.

Факторы патогенности. Плохо изучены. Известно, что внедрение бартонелл в клетку происходит с помощью адгезинов, т. е. про­теинов внешней мембраны. На месте внедре­ния иногда возникает «первичный аффект» (например, при болезни кошачьих царапин). Основными мишенями бартонелл являются эритроциты и эндотелиальные клетки. В мес­тах прикрепления бартонелл к чувствительным клеткам формируются скопления (кластеры) микроорганизмов, возникает воспалительная реакция с разрастанием клеток эндотелия и прилегающих тканей. Часть клеток эндотелия подвергается некрозу. В результате этого про­цесса развивается ангиоматоз или лимфоаде-нопатия с поражением костномозговых клеток и эритроцитов. Бактерии при этом могут быть обнаружены в эритроцитах и клетках эндоте­лия сосудов, селезенки, лимфатических узлах, печени, костного мозга, кожи.

Эпидемиология, клиника и диагностика. Человек высоковосприимчив к некоторым видам бартонелл. Резервуаром и источни-

ком возбудителя является больной или носи­тель, иногда — обезьяны. Механизм передачи, трансмиссивный или парентеральный.

Бартонеллез широко распространен, встре­чается в Южной и Северной Америке, а так­же в Европе, в том числе в России. Клиника болезней, вызываемых бартонеллами, край­не разнообразна — от легких местных рас­стройств лимфо- и кровообращения (болезнь кошачьих царапин, лимфоаденопатия, бацил­лярный ангиоматоз кожи) до более тяжелых острых, часто рецидивирующих (траншейная лихорадка) или длительно текущих болезней (пурпурный гепатит, эндокардит, перуанская бородовка и др.). Наиболее злокачественно протекает лихорадка Оройя, при которой смертность достигает 40 %.

После перенесенного заболевания остается иммунитет.

Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверж­дается микробиологическими методами. Применяют микроскопию, мазки крови, ок­рашенные по Романовскому—Гимзе, посев крови на среды с кровяным агаром, заражение РКЭ, культур клеток, а также серологические методы (РСК, РПГА, ИФА, ПЦР).

Лечение и профилактика. Прогноз зависит от формы бартонеллеза. Лечение — антиби­отиками (группа тетрациклина, макролиды, фторхинолоны), а также другими антибкате-риальными препаратами (новарсенол).

Специфическая профилактика не разрабо­тана. Неспецифические меры борьбы сводят­ся к уничтожению переносчиков (москиты, вши, блохи, клещи), устранению контактов с больными, санации домашних животных (кошек).

Возбудитель болезни кошачьих царапин (син. лимфоретикулез доброкачествен­ный). Известен в США, Франции и России. Возбудитель В. henselae назван в честь Д. Хенсель, выделившей возбудителя.

Заражение человека происходит контак­тным путем, через повреждения кожи или конъюнктиву глаза. Инкубационный период 3—12 суток. Проявляется в виде одиночных или группы папул или папулопустул на месте царапин или укуса кошки с последующим развитием лимфаденита и нарушением обще-

го самочувствия. Возможно заражение через укус кошачьих блох.

Лечение — антибиотиками. Прогноз благо­приятный.

Возбудитель окопной или траншейной ли­хорадки (син. волынская лихорадка и др.). Возбудитель B.quintana. Острая форма барто-неллеза, отличается полиморфностью клини­ческого проявления с острым началом (тем­пература 39—39,5 °С), нарушением общего самочувствия, появлением розеолезной сыпи (у 20—80 %). Возможны повторные приступы лихорадки и рецидивы.

Заражение — трансмиссивно платяными вшами через расчесы. Заболевание неконта­гиозно. Инкубационный период 10—14 суток. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических дан­ных, а также обнаружения антигенов и антител в крови постановкой ПЦР. Иммунитет непро­должительный. Лечение — антибиотиками.

Возбудитель болезни Карриона {В. bacil-liformis). Болезнь распространена в Южной Америке (Перу, Эквадор, Колумбия и др.). Выделяют две формы: 1) острая, протекаю­щая с высокой температурой, резко выражен­ной анемией и летальностью до 40 %, извест­ная как лихорадка Оройя; 2) кожная форма, развивающаяся спустя 1—2 мес. после острой формы с формированием на коже и слизис­тых оболочках сыпи и множественных крово­точащих папул, в силу чего болезнь получила название перуанской бородавки.

Тождество двух форм болезни доказано сту­дентом медицинского факультета г. Лимы Д. Каррионом (в опыте самозаражения), по име­ни которого и названо заболевание.

Переносчиками инфекции являются москиты. Инкубационный период 17—21 сутки. Резервуар возбудителя — мышевидные грызуны. Заболевание неконтагиозно. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет.

Клинико-эпидемиологический диагноз подтверждается выявлением бартонелл в кро­ви и серологическими реакциями.

Лечение — антибиотиками.

Возбудитель бациллярного гепатита. Заболе­вание протекает с преимущественным пораже­нием паренхимы печени, вследствие бацилляр­ного поражения мелких сосудов печени (фор-

мирования в них кист), что ведет к застойным явлениям в этом органе. Развивается гепатосп-леномегалия, анемия, тромбоцитопения.

Диагноз подтверждается микроскопичес­ким исследованием препаратов.

16.3.6. Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки

Группа аэробных неферментирующих бак­терий включает оксидазаположительные грамотрицательные палочки, окисляющие, а не ферментирующие углеводы (см. ниже). К неферментирующим относят представителей родов Pseudomonas, Burkholderia, Alcaligenes, Eikenella, Flavobacterium, Kingella, Moraxella и некоторые другие. Многие из этих бактерий хорошо растут на простых питательных средах и в норме обитают в окружающей среде (поч­ве, воде, на растениях), а также обнаружива­ются в организме человека. В то же время они являются возбудителями оппортунистических инфекций человека и животных.

16.3.6.1. Псевдомонады (род Pseudomonas)

Таксономическое положение. Современная классификация псевдомонад основана на ме­тодах молекулярной гибридизации и куль-туральных особенностях микроорганизмов. Некоторые бактерии рода Pseudomonas срав­нительно недавно получили новое наимено­вание — Burkholderia.

Род Pseudomonas включает вид Pseudomonas aeruginosa — синегнойную палочку, возбудитель многих ГВЗ; род Burkholderia — виды Burkholderia (Pseudomonas) mallei — возбудитель сапа и Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei — возбу­дитель, вызывающий мелиоидоз и другие.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)

А. Люкке в 1862 г. было впервые описано на­гноение раны с характерным сине-зеленым ок­рашиванием повязок, вызванное синегнойной палочкой. В чистой культуре Pseudomonas aerugi­nosa была выделена лишь в 1882 г. С. Жессаром.

Морфологические и тинкториальные свойс­тва. P. aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae. Это грамотрицательные прямые палочки размером 1—3 мкм, распо­ложенные одиночно, попарно или в виде ко­ротких цепочек. Синегнойные палочки под-

вижны за счет наличия одного, редко двух полярно расположенных жгутиков. Спор не образуют, имеют пили (фимбрии). При оп­ределенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь поли-сахаридной природы. Встречаются также, так называемые, мукоидные штаммы, образую­щие повышенное количество слизи. Такие бактерии выделяются чаще всего из мокроты больных муковисцидозом.

Культуральные свойства. Все псевдомонады — облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Возбудитель довольно часто находится в патологическом материале в ассоциации с другими микроор­ганизмами, поэтому для выделения чистой культуры синегнойной палочки применяют селективные или дифференциально-диагнос­тические питательные среды с добавлением антисептиков — малхитовый агар с добавле­нием бриллиантового зеленого или ЦПХ-агар с ацетамидом или N-цетипиридоний хлори­дом. Оптимальная температура роста 37 °С, однако синегнойная палочка способна расти при 42 °С, что позволяет отличать ее от других псевдомонад. На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-се­ребристую пленку на поверхности. Колонии синегнойной палочки гладкие округлые, сухо­ватые или слизистые (у капсульных штаммов). Культуры синегнойной палочки, выделенные от больных муковисцидозом, продуцируют мукоидные колонии вследствие избыточной продукции альгината и экзополисахаридов. На кровяном агаре вокруг колоний синегнойной палочки наблюдаются зоны гемолиза.

При культивировании на плотных пита­тельных средах P. aeruginosa продуцирует триметиламин, придающий культурам этих бактерий своеобразный сладковатый запах жасмина, земляничного мыла или карамели. Характерным биологическим признаком бак­терий вида P. aeruginosa является способность синтезировать водорастворимые пигменты, окрашивающие в соответствующий цвет по­вязки больных или питательные среды при их культивировании. Чаще всего они выраба­тывают феназиновый пигмент — пиоцианин сине-зеленого цвета, но могут образовывать и зеленый флюоресцирующий в УФ-лучах

пигмент флюоресцеин (пиовердин), а также красный (пиорубин), черный (пиомеланин) или желтый (alfa-оксифеназин).

Биохимические свойства. Синегнойная па­лочка обладает низкой сахаролитической ак­тивностью: не ферментирует глюкозу и дру­гие углеводы, однако для получения энергии способна их окислять. Для дифференциаль­ной диагностики, позволяющей отличать псевдомонады от других грамотрицательных палочек, применяют OF-тест (тест окисле­ния-ферментации глюкозы) на среде Хью-Лейфсона. С этой целью делают посев чистой культуры псевдомонад в две пробирки с этой полужидкой или, иногда, жидкой средой. Одну пробирку инкубируют в аэробных усло­виях, другую — в анаэробных. Псевдомонады способны только окислять глюкозу (цвет ин­дикатора меняется только в пробирке после аэробного инкубирования). P. aeruginosa вос­станавливает нитраты в нитриты, редуцируя их до газообразного азота, а также обладает протеолитической активностью: разжижает желатину, гидролизует казеин. Синегнойная палочка имеет каталазу и цитохромоксидазу (псевдомонада оксидазапозитивны), участву­ющую в переносе электронов при дыхании.

Многие штаммы синегнойной палочки про­дуцируют бактериоцины, называемые пиоци-нами или пиоцианинами, — протеины, об­ладающие бактерицидными свойствами. Для эпидемиологического маркирования и внутри­видовой идентификации P. aeruginosa проводят пиоцинотипирование штаммов, выделенных от больных и из окружающей среды. С этой целью определяют спектр продуцируемых исследуе­мым штаммом пиоцинов или чувствительность этого штамма к пиоцинам других псевдомонад.

Антигенные свойства. Синегнойная палочка имеет сложную антигенную структуру: у нее об­наружены О- и Н-антигены. Липополисахарид клеточной стенки является типо- или группо-специфическим термостабильным О-антиге-ном, на основе которого проводят серотипиро-вание штаммов P. aeruginosa. Термолабильный жгутиковый Н-антиген бывает двух типов и обладает протективным действием, поэтому на его основе созданы вакцинные препараты. На поверхности клеток синегнойной палочки об­наружены также антигены пилей (фимбрий).

Кроме того, P. aeruginosa продуцирует целый ряд внеклеточных продуктов, обладающих ан­тигенными свойствами: экзотоксин А, протеа-зу, эластазу, внеклеточную слизь.

Факторы патогенности. P. aeruginosa обла­дает целым рядом факторов патогенности, которые вовлечены в патогенез синегнойной инфекции.

Факторы адгезии и колонизации. Адгезивные свойства бактерий определяются наличи­ем пилей (фимбрий) на поверхности клеток P. aeruginosa. Синегнойная палочка облада­ет тропизмом к эпителию мочевого пузыря, респираторного тракта, конъюнктивы глаз. Экстрацеллюлярная слизь синегнойной палоч­ки покрывает поверхность микробной клет­ки, но в отличие от капсулы, не имеет четких границ и легко выделяется во внешнюю среду. Гликолипопротеид, входящий в состав внекле­точной слизи P. aeruginosa, также принимает участие в процессе адгезии (преимущественно на муцине эпителия дыхательных путей). Это капсулоподобное вещество обладает антиген­ными и токсическими свойствами, защищает бактерии от фагоцитоза, участвует в развитии лейкопении. Мукоидные штаммы синегной­ной палочки, продуцирующие большое ко­личество слизи, обусловливают хроническое течение заболевания, в особенности при муко-висцидозе, остеомиелите, хроническом отите.

Токсины. Л ПС наружной мембраны клеточ­ной стенки P. aeruginosa обладает свойствами эндотоксина и участвует в развитии лихорад­ки, олигурии, лейкопении у больных.

Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие на­рушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка во всех клетках и тка­нях. Подобно дифтерийному токсину, он явля­ется АДФ-рибозизилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Доказано, что он также подавляет синтез иммуноглобу­линов, вызывает нейтропению. Экзотоксин А обладает высокой летальностью при введении его в очищенном виде животным. Например, при внутрибрюшинном введении мышам 0,1 мкг токсина они погибают через 40—50 ч после инъекции. Токсинообразование у различных штаммов синегнойной палочки контролиру-

ется структурным геном в составе хромосомы, а также регуляторным геном-репрессором при участии ионов железа. Экзотоксин А продуци­руется в неактивной форме и активируется при участии различных ферментов внутри орга­низма. Экзотоксин А является протективным антигеном: антитоксические антитела защи­щают клетки от его повреждающего действия, а также препятствуют развитию бактериемии и синегнойного сепсиса.

Экзоэнзим S (экзотоксин S) обнаружива­ется только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреж­дающего действия на клетки пока неясен, од­нако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчива­ются летально. Экзотоксины А и S нарушают также активность фагоцитов.

Лейкоцидин является цитотоксином с выра­женным токсическим воздействием на грану-лоциты крови человека.

Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии мест­ных тканевых поражений при кишечных фор­мах синегнойной инфекции, вызывая нару­шения водно-солевого обмена.

Ферменты агрессии. P. aeruginosa продуци­рует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Фосфолипаза Сразрушает фосфолипиды в соста­ве сурфактантов на альвеолярной поверхности легких, вызывая развитие ателектазов (бронхо-эктазов) при бронхолегочной патологии.

Нейраминидаза участвует в колонизации му­цина респираторного тракта, поэтому играет важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний синегнойной этиологии и муко-висцидоза.

Различные протеолитические ферменты (протеазы трех типов, эластаза), а также экзо­токсин А вызывают геморрагии, деструкцию тканей и некроз в очагах поражения при ин­фекциях глаз, пневмониях, септицемии си­негнойной этиологии. Эластаза синегнойной палочки расщепляет эластин, казеин, фиб­рин и гемоглобин. Протеаза разрушает сы­вороточные IgA. Высокая протеолитическая активность штаммов P. aeruginosa является маркером их патогенности.

Резистентность. Отличительной особеннос­тью P. aeruginosa является очень ограниченная потребность в питательных веществах, что обес­печивает ей сохранение жизнеспособности в условиях почти полного отсутствия источников питания. Известно, что синегнойная палочка хорошо сохраняется в пресной, морской и даже дистиллированной воде. В водопроводной воде P. aeruginosa живет и размножается более 2,5 ме­сяцев. Доказано также, что культуры синегной-ной палочки сохраняют жизнеспособность да­же в растворах дезинфицирующих средств (на­пример, фурациллина), предназначенных для хранения катетеров и различных медицинских инструментов, промывания ран в ожоговых и хирургических стационарах.

В то же время P. aeruginosa чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих де­зинфицирующих препаратов. Она легко ина-ктивируется при воздействии высоких темпе­ратур (при кипячении, автоклавировании).

Довольно высокая устойчивость P. aerugi­nosa к антибиотикам объясняется плохой про­ницаемостью наружной мембраны бактерий из-за врожденного дефекта поринов, а также способностью синтезировать пенициллиназу.

Экология псевдомонад. Естественной средой обитания псевдомонад являются почва и раз­личные пресные и соленые водоемы. Однако они широко распространены не только в при­роде. Около 5—10 % здоровых людей являются носителями различных штаммов P. aeruginosa (они в норме колонизируют кишечник) и около 70 % пациентов, находящихся в стационаре. В клинике псевдомонады также встречаются пов­семестно: в водопроводных и вентиляционных системах, на фруктах и овощах, комнатных рас­тениях, на поверхности мыла, щетках для мытья рук, полотенцах, в дыхательных аппаратах и т. д. Способность псевдомонад расти в очень сла­бых водных растворах веществ и в дистиллиро­ванной воде, применяемой для приготовления различных растворов, объясняет их возможное присутствие в препаратах антисептиков, детер­гентов и в растворах для инъекций.

Эпидемиология. Заболевание может развить­ся в результате аутоинфицирования (эндоген­ное заражение) или экзогенно. Источником инфекции являются люди (больные или бак­терионосители), а также различные естест-

венные резервуары природы. Поэтому си-негнойную инфекцию можно считать сапро-антропонозом. Механизмы и пути заражения при инфекциях, вызванных синегнойной па­лочкой, могут быть различными: возможны контактный, респираторный, кровяной или фекально-оральный механизмы заражения.

Синегнойная инфекция может возникнуть как у иммунодефицитных лиц с тяжелой со­путствующей патологией (диабет, ожоговая болезнь, лейкоз, муковисцидоз, иммуносуп-рессия при онкологических заболеваниях и трансплантации органов), так и на фоне нор­мальной иммунологической реактивности ор­ганизма. Показано, что адгезивная активность P. aeruginosa усиливается при повышении тем­пературы окружающей среды и атмосферного давления, поэтому посещение бассейна, бани, принятие лечебных ванн также могут спрово­цировать синегнойную инфекцию.

Синегнойная палочка является возбудите­лем внутрибольничных (госпитальных) ин­фекций, т. е. заболеваний, возникающих у лю­дей, находящихся на лечении в стационаре. Заражение синегнойной инфекцией в клинике может быть связано с медицинскими мани­пуляциями (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопическое исследование, промывание ран, перевязка, обработка антисептиками ожо­говой поверхности, применение аппарата для искусственной вентиляции легких и др.), когда инфицирование происходит через грязные ру­ки персонала, инструменты или при использо­вании контаминированных растворов.

Патогенез. Синегнойные палочки обычно проникают в организм человека через пов­режденные ткани. Прикрепляясь, они засе­ляют раневую или ожоговую поверхность, слизистые оболочки или кожу, и размножа­ются. При отсутствии у человека иммунных механизмов против синегнойной инфекции локальный процесс (инфекция мочевыво-дящих путей, кожи, респираторного тракта) может генерализоваться. Бактериемия приво­дит к диссеминации возбудителя и развитию сепсиса, часто приводящего к формированию вторичных гнойных очагов инфекции. Под воздействием факторов патогенности (экзо­токсина, ферментов агрессии) происходит на­рушение функционирования органов и сис-

тем. Как осложнение, может развиться синд­ром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шок, а также респираторный дистресс-синдром.

Клиника. Синегнойная палочка вызывает ГВЗ различной локализации: раневые инфек­ции, ожоговую болезнь, менингиты, инфек­ции мочевыводящих путей, кожи (гангреноз­ная эктима, ecthyma gangrenosum), заболевания глаз (кератит), некротическую пневмонию, сепсис. P. aeruginosa является возбудителем злокачественного наружного отита у диабе­тиков. Смертность от синегнойного сепсиса составляет около 50 %.

Иммунитет. В сыворотке крови здоровых лю­дей, а также переболевших инфекциями си-негнойной этиологии обнаруживают антиток­сические и антибактериальные антитела, однако эти антитела типоспецифические и их роль в защите от повторных заболеваний мало изучена..

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования: кровь (при септицемии), спин­номозговая жидкость (при менингите), гной и раневое отделяемое (при инфицированных ра­нах и ожоговых поражениях), моча (при ин­фекциях мочевыводящих путей), мокрота (при муковисцидозе и инфекциях респираторного тракта) и др. Бактериоскопия мазков из иссле­дуемого материала малоинформативна из-за от­сутствия у синегнойной палочки морфологичес­ких и тинкториальных особенностей. Основным методом диагностики является бактериологи­ческое исследование клинического материала, которое позволяет не только идентифицировать возбудитель, но и определить чувствительность бактерий к антимикробным препаратам. При идентификации P. aeruginosa учитывают их рост на ЦПХ-агаре, возможное пигментообразова-ние, наличие специфического запаха при росте культуры на плотной питательной среде, поло­жительный цитохромоксидазный тест, выявле­ние термофильно(рост при 42 °С), а также способность окислять глюкозу в OF-тесте. Для внутривидовой идентификации бактерий приме­няют серотипирование, пиоцинотипирование, а также определяют чувствительность выделенной культуры к бактериофагам.

Серологический метод исследования на­правлен на обнаружение специфических антител к антигенам синегнойной палочки

(обычно экзотоксину А и Л ПС) с помощью РСК, РПГА, опсонофагоцитарной реакции и некоторых других тестов.

Лечение. При лечении синегнойной инфек­ции применяют антибиотики, причем рекомен­дуется использование комбинации препаратов из разных групп. Антимикробная терапия на­значается только после получения результатов антибиотикограммы. При ургентных инфек­циях антибиотики назначаются эмпирически. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон) и другие р-лактам-ные препараты (тикарциллин, мезлоциллин, пиперациллин, имипенем), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин), а также азтреонам и ципрофлоксацин.

Для лечения тяжелых форм синегнойной инфекции применяют также гипериммунную плазму, полученную из крови добровольцев, иммунизированных поливалентной корпус­кулярной синегнойной вакциной.

При местном лечении инфекций кожи (трофических язвах, эктиме, ожоговых ра­нах), вызванных P. aeruginosa, применяют антисинегнойный гетерологичный иммуног­лобулин, получаемый из сыворотки крови баранов, гипериммунизированных взвесью культур синегнойных палочек 7 различных иммунотипов, убитых формалином.

Кроме того, для лечения гнойных инфекций кожи, абсцессов, термических ожогов, ослож­ненных синегнойной инфекцией, циститов, маститов и др. заболеваний синегнойной эти­ологии (кроме сепсиса) можно применять синегнойный бактериофаг («бактериофаг пи-оцианеус») или поливалентный жидкий пио-бактериофаг.

Специфическая профилактика. Эффективная стерилизация, дезинфекция и антисептика, а также соблюдение правил асептики являются основными мерами неспецифической про­филактики синегнойной инфекции в стаци­онаре. План профилактических мероприя­тий обязательно должен включать контроль за обсемененностью внешней среды (воздух, различные предметы, инструменты и аппара­тура), соблюдение правил личной гигиены.

С целью неспецифической профилактики больным рекомендуется назначать иммуно-модуляторы.

Пациентам с ослабленным противоинфекци-онным иммунитетом показана также пассивная специфическая иммунизация гипериммунной плазмой или нормальным человеческим имму­ноглобулином в профилактических целях.

Для создания активного иммунитета при­меняют вакцины. В настоящее время извест­но много способов получения вакцин против синегнойной инфекции: имеются вакцины из ЛПС, полисахаридные субкорпускулярные (химические) вакцины, рибосомные вакцины, препараты из жгутиковых антигенов и компо­нентов внеклеточной слизи, а также анаток­сины из внеклеточных протеаз и экзотоксина А. Активная иммунизация против инфекций, вызываемых P. aeruginosa, показана больным из групп риска (пациентам с муковисцидозом, диабетом, а также иммунодефицитным лицам). Однако в связи с тем, что иммунный ответ на вакцинные препараты у людей с иммуноде-фицитами бывает поздним и не всегда пол­ноценным, большое значение придается ком­бинированию методов активной и пассивной иммунизации. В нашей стране применяются поливалентная корпускулярная синегнойная вакцина (из 7 штаммов P. aeruginosa) и стафи-ло-протейно-синегнойная вакцина.

16.3.6.2. Буркхольдерии (род Burkholderia)

Возбудитель сапа — Burkholderia (Pseudomonas) mallei

Возбудитель сапа — Burkholderia mallei был открыт в 1882 г. Ф. Леффлером и X. Шутцем.

Биологические свойства. Возбудитель сапа — мелкая грамотрицательная палочка; жгутиков, спор и капсул не имеет. Аэроб. Хорошо растет на простых питательных средах, пигмента не образует. Штаммы возбудителя сапа разли­чаются по антигенной структуре. Ведущим фактором патогенности является эндотоксин (маллеин), который действует на клетки глад­кой мускулатуры различных органов, вызывает лихорадку и снижение массы тела.

Резистентность. Burkholderia mallei чувстви­тельны к высушиванию, нагреванию и мно­гим дезинфектантам (кроме лизола). Во влаж­ной среде и гниющих материалах сохраняется около месяца.

Эпидемиология. Сап — зооантропонозная особо опасная инфекция. Основным резервуа-

ром возбудителя и источником инфекции явля­ются парнокопытные животные (лошади, ослы, мулы, верблюды, зебры), а также хищники, поедающие мясо этих животных. Случаи зара­жения человека от животных обычно связаны с профессиональной деятельностью человека (ве­теринарные врачи, работники животноводства). Заболевание может передаваться от человека к человеку, однако заболеваемость людей обычно носит спорадический характер. Описаны слу­чаи внутрисемейного заражения сапом.

Механизм заражения чаще всего контак­тный (при уходе за больными животными), возможны также фекально-оральный (путь заражения — пищевой) и респираторный ме­ханизмы передачи возбудителя.

Сап встречаетсявстранахСредиземноморья, Юго-Восточной Азии. В России существует опасность завоза инфекции из-за рубежа.

Патогенез и клиника. Входными воротами ин­фекции являются слизистые оболочки глаз, но­са, верхних дыхательных путей, поврежденные кожные покровы. На месте проникновения воз­будителя образуются папулы, которые затем пре­вращаются в пустулы и язвы. Инфекционный процесс редко носит локальный характер. При сапе наблюдается бактериемия, септицемия с образованием вторичных гнойных очагов в мышцах и внутренних органах.

Инкубационный период составляет в сред­нем 1—5 дней. Заболевание протекает тяжело. Во внутренних органах формируются грану­лемы и абсцессы. Острая форма сапа длится 7-14 дней и в 100 % случаев заканчивается летально.

Иммунитет. Изучен плохо.

Микробиологическая диагностика. Основана на обнаружении возбудителя в отделяемом из носа, в содержимом гнойных язв, мокроте или крови, а также в секционном материале после аутопсии. Исследование проводят только в спе­циализированных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. Применяют бактериоскопический (ориентировочный), бактериологический (вы­деление и идентификация возбудителя) и серо­логический (РСК, реакция агглютинации) ме­тоды. Кожно-аллергическая проба с маллеином (фильтратом бульонной культуры возбудителя) также позволяет поставить диагноз сапа.

Лечение. Применяют антибиотики — ами-ногликозиды, тетрациклины.

Специфическая профилактика. Не разрабо­тана. Не Специфическая профилактика сапа включает тщательной соблюдение правил ин­дивидуальной защиты при уходе за больными животными и при работе с инфекционным материалом, а также ветеринарный надзор с целью выявления больных животных и ин­фицированных продуктов животного проис­хождения.

Возбудитель мелиоидоза — Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei

Возбудитель мелиоидоза (ложного сапа) — Burkholderia pseudomallei был выделен в 1912 г. английским врачом Р. Уайтмором в Бирме.

Биологические свойства. Burkholderiapseudoma-llei — мелкая подвижная неспорообразующая грамотрицательная палочка. Окрашивается биполярно. Аэроб. Хорошо растет на простых питательных средах, образует кремовые или оранжевые колонии, гладкие или шерохова­тые. Растет медленно (около 72 ч). Подобно синегнойной палочке, может расти при темпе­ратуре 42 "С. Окисляет глюкозу, лактозу и не­которые другие углеводы. Имеет О- и Н-анти-гены. Среди факторов патогенности называют летальный и дерматонекротический токсины, ЛПС, протеазы и гемолизин.

Резистентность. Burkholderia pseudomallei довольно устойчива в окружающей среде: в отличие от возбудителя сапа, сохраняет жиз­неспособность при высушивании, в течение месяца сохраняется в моче, фекалиях и трупах животных. Однако весьма чувствительна к различным дезинфектантам.

Эпидемиология. Возбудитель мелиоидоза распространен в природе: его выделяют из образцов почвы, воды, на рисовых полях, с поверхности овощей и фруктов.

Мелиоидоз — зоонозное инфекционное заболевание, протекающее по типу септи-копиемии. Источником инфекции являются грызуны, различные сельскохозяйственные (свиньи, лошади, крупный и мелкий рогатый скот) и дикие животные. Случаев заражения человека от человека не описано.

Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу (контактный меха-

низм заражения), слизистые оболочки (респи­раторный и фекально-оральный механизмы). Не исключается также заражение через пере­носчиков (кровяной механизм, путь передачи инфекции — трансмиссивный). Естественная восприимчивость людей невысокая.

Мелиоидоз — эндемичное заболевание, встречается преимущественно в странах Юго-Восточной Азии и Австралии.

Патогенез и клиника. Патогенез мелиоидоза мало изучен. Из первичного очага возбудитель быстро попадает в кровь, вызывая бурную ин­токсикацию. Оседая в различных внутренних органах, он приводит к возникновению мно­жественных абсцессов.

Инкубационный период составляет в сред­нем 2—3 дня. Заболевание протекает остро, хотя возможно и латентное течение. Болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

Иммунитет. Не изучен.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — кровь, моча, испражне­ния, мокрота, рвотные массы, гной, секцион­ный материал. Применяемые методы исследо­вания: бактериоскопический (обнаруживают биполярно окрашенные палочки), бактери­ологический (выделение и идентификация возбудителя), биологический (биопроба на мышах или морских свинках) и серологичес­кий (реакция агглютинации, РСК, РПГА).

Лечение. Применяют сульфаниламидные препараты и антибиотики.

Специфическая профилактика. Не разрабо­тана. Основные профилактические мероп­риятия сводятся к ветеринарному надзору и санитарно-разъяснительной работе в очагах возникновения болезни.

16.3.6.3. Кингеллы (род Kingella)

Бактерии рода Kingella получили свое на­звание в честь американского бактериолога Э. Кинг, которая впервые подробно описала их. Кингеллы относят к группе так называе­мых неферментирующих грамотрицательных бактерий.

Кингеллы являются представителями нор-мофлоры полости рта и носоглотки, однако спо­собны вызывать оппортунистические инфекции.

Таксономическое положение. Род Kingella включает 3 вида: К. kingae, К. denitrificans,

К. indologenes, из которых К. kingae имеет на­ибольшее медицинское значение. Семейство кингелл не определено.

Морфологические и тинкториальные свойс­тва. Кингеллы — грамотрицательные прямые палочки длиной 1 мкм с закругленными или квадратно очерченными концами, располо­женные попарно или в виде коротких цепо­чек. Спор и капсул не образуют. Жгутиков не имеют. Обычно неподвижны, однако могут иметь фимбрии (пили), благодаря которым способны передвигаться рывками, особенно по поверхности твердого субстрата.

Культуральные свойства. Аэробы или фа­культативные анаэробы, лучше культиви­руются в аэробных условиях. Оптимальная температура роста 33—37 "С. Плохо растут на простых питательных средах, так как нуж­даются в факторах роста животного проис­хождения. На кровяном агаре образуют зоны р-гемолиза.

Кингеллы способны образовывать колонии двух типов: 1) плоские, распространяющие­ся по поверхности, вызывающие коррозию плотной питательной среды, — R-формы. Этот тип колоний связан со способностью бактерий к движению благодаря наличию фимбрий; 2) гладкие, выпуклые S-колонии, характерные для неподвижных кингелл, не имеющих фимбрий.

Биохимические свойства. Кингеллы обладают слабо выраженной биохимической активностью: сбраживают глюкозу и некоторые другие углево­ды до кислоты, без газообразования. Обладают слабой протеолитической активностью: расщеп­ляют казеин, могут образовывать индол на среде с триптофаном. Оксидазаположительны, катала-заотрицательны.

Антигенные свойства. Мало изучены. Имеют О-антиген.

Факторы патогенности. Вирулентность кин­гелл, вероятно, определяется наличием эндо­токсина, а также фимбриями. Адгезины бак­терий и пили обеспечивают их способность к адгезии.

Резистентность. Кингеллы малоустойчивы в окружающей среде. Довольно быстро по­гибают при высоких температурах: уже при температуре 45 "С их гибель наступает через 10—15 мин. Они также высокочувствительны

к антисептикам и антибиотикам (например, пенициллину, ампициллину и эритромицину).

Эпидемиология и клиника. Кингеллы выделя­ют со слизистых оболочек верхних дыхательных путей и полости рта человека, считая их пред­ставителями нормальной микрофлоры полости рта, комменсалами носоглотки человека.

Бактерии рода Kingella вызывают так на­зываемые оппортунистические инфекции у лиц со сниженным иммунитетом. К. kingae, например, является возбудителем менин­гитов, артритов и остеомиелитов, а также септических эндокардитов, в особенности у людей с искусственными клапанами сердца. Считается, что эти бактерии способны про­никать в кровоток даже при таких простых манипуляциях, как чистка зубов, если эта процедура сопровождается повреждением де­сен или другими микротравмами.

Иммунитет. Мало изучен.

Микробиологическая диагностика. Основана на применении бактериологического метода исследования различных клинических мате­риалов: крови (при септическом эндокардите или септицемии), спинномозговой жидкос­ти (при менингите), синовиальной жидкости (при септическом артрите) и др.

Лечение. Поскольку кингеллы отличаются высокой чувствительностью к Р-лактамным антибиотикам и макролидам, пенициллин, ампициллин и эритромицин могут быть на­значены при лечении заболеваний, вызван­ных этими микроорганизмами.

Специфическая профилактика. Не разработана.,

16.3.6.4. Моракселлы (род Moraxella) и бранхамеллы (подрод Branhamella)

Бактерии рода Moraxella являются представите­лями нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей человека и некоторых животных. Могут вызывать различные заболевания у людей с нарушениями иммунитета.

Подобно кингеллам, моракселлы относятся к груп­пе неферментирующих грамотрицательных бакте­рий. Впервые были выделены офтальмологами В. Мораксом и К. Аксенфельдом в 1896 г. Бактерии под-рода Branhamella названы так в честь американского бактериолога С. Э. Брэнэм (S. E. Branham).

"Таксономическое положение. Семейство моракселл не определено. Род Moraxella разделен на два подро-

да. Подрод Moraxella объединяет 6 видов бактерий: Moraxella lacunata (типовой вид), М. atlantae, M. bovis, М. nonliquefaciens, M. osloensis, М. phenylpyruvica. К под-роду Branhamella относятся следующие виды бактерий: Branhamella catarrhalis, В. caviae, В. cuniculi, В. ovis.

Морфологические и тинкториальные свойс­тва. Моракселлы — это мелкие грамотрицатель-ные палочки (подрод Moraxella) или кокки (подрод Branhamella), расположенные попарно или в виде коротких цепочек. Для моракселл характерен плео-морфизм — в культурах наблюдается изменчивость размера и формы клеток: встречаются нитевидные клетки и длинные цепочки бактерий. Плеоморфизм моракселл усиливается в отсутствие кислорода или при температуре выше оптимальной. У бранхамелл клетки имеют форму кокков, они обычно мелкие, расположены одиночно или попарно; соприкасаю­щиеся стороны клеток уплощены.

Клеточная стенка моракселл имеет истинные воски. Все моракселлы образуют капсулу. Они не­подвижны. Бактерии подрода Moraxella могут иметь фимбрии. Так же как и у кингелл, у моракселл име­ется способность к движению рывками по твердой поверхности благодаря наличию фимбрий.

Культуральные свойства. Моракселлы — аэробы. Оптимальная температура роста 33—35 °С, бранхамел-лы могут расти и при 22 °С. Все бактерии рода Moraxella требовательны к составу питательных сред, нуждаются в добавлении аминокислот, биотина, лактата (сукци-ната) в качестве источника углерода и энергии.

Бактерии подрода Moraxella на плотных питатель­ных средах могут образовывать два типа колоний: 1) шероховатые с неровными краями, иногда с коррози­ей питательной среды у фимбриеобразующих штам­мов; 2) очень мелкие гладкие колонии е ровными краями у штаммов без фимбрий.

Бактерии, относящиеся к подроду Branhamella, об­разуют мутные складчатые колонии с приподнятым центром.

Биохимические свойства выражены слабо. Моракселлы относятся к неферментирующим бак­териям, поэтому при утилизации углеводов кислото-образование не наблюдается. Могут восстанавливать нитраты. Каталаза- и оксидазапозитивны.

Branhamella catarrhalis по своим морфологическим и тинкториальным свойствам похожа на бактерии рода Neisseria, однако отличается от них по биохими­ческим свойствам: неспособностью окислять угле­воды, а также ДНКазной активностью. В. catarrhalis продуцирует бутират эстеразу, обнаружение которой

используется при экспресс-диагностике заболева­ний, вызываемых этим микроорганизмом.

Антигенные свойства моракселл мало изучены.

Факторы патогенности. Вирулентность моракселл определяется наличием эндотоксина, фимбрий. Бранхамеллы способны, кроме того, продуцировать ДНКазу.

Резистентность. Все моракселлы малоустойчивы в окружающей среде. Отличаются также высокой чувствительностью к пенициллину, за исключением Branhamella catarrhalis, продуцирующей beta-лактамазу.

Эпидемиология и клиника. Бактерии рода Moraxella обнаруживаются в норме на слизистых оболочках верхних дыхательных путей человека и животных. Однако способны вызывать различные заболевания, преимущественно у людей со сниженной иммуно­логической реактивностью. Эти заболевания разви­ваются как эндогенные оппортунистические инфек­ции. Они характеризуются различной локализацией и клинической симптоматикой. Моракселлы могут вызывать у человека эндокардит, конъюнктивит, ме­нингит, уретрит, различные респираторные инфек­ции (бронхит, пневмонию, фарингит, отит, синусит).

Иммунитет. Мало изучен.

Микробиологическая диагностика. Основана на бактериологическом исследовании материала, взято­го от больных.

Лечение. Большинство моракселл чувствительны к Р-лактамным антибиотикам. Однако, учитывая способность бранхамелл продуцировать beta-лактамазу, для лечения инфекций, вызванных всеми видами моракселл и бранхамелл, рекомендуется применять антибиотики других групп.

Специфическая профилактика. Не разработана..