Глава 5. Прежде всего – не навредить. Ятрогении

В массовом сознании (в сознании пациентов) медико-этический принцип непричинения вреда просто-напросто отождествляется с медицинской этикой в целом. Специалист-медик обязан иметь более глубокое, более конкретное представление об этом принципе. Всем известная формула «Primum nоn nосеrе!» подчеркивает, что моральный и профессиональный долг медицинского работника заключается в том, чтобы, прежде всего, не причинять вреда пациенту, чтобы как минимум не нанести ему ущерба. В то же время абсолютизация данного принципа может сделать врача или медсестру нерешительными, профессионально пассивными. Вот почему запретительный, негативный принцип непричинения вреда в современной биомедицинской этике дополняется позитивным принципом благодеяния.

Медицинские профессии традиционно считаются гуманными, милосердными, т.е. на первый взгляд этический принцип благодеяния считается сам собой разумеющимся. Однако только на первый взгляд. Этический анализ этого принципа обнаруживает по крайней мере две стороны – по отношению к пациенту и по отношению к медработнику. В чем «благо пациента» в медицинском контексте? Боль, страдание, болезнь и смерть – это зло. Отсюда следует, что обезболивание, избавление от болезни, продление жизни – это благо. Именно такая система ценностей утверждается гиппократовской этической традицией: не давать пациенту смертельного средства, в том числе абортивного при беременности.

Принцип благодеяния в медицине, когда он обращен к самому медику, ставит нас перед вопросом: каковы границы долга милосердия? Очевидно, что этический стандарт доктора Гааза (этический стандарт «святого доктора», стандарт нравственной гениальности) не может применяться ко всем медицинским работникам – представителям одной из самых массовых сегодня профессий. В самом общем виде решение этой проблемы таково: моральное обязательство милосердия имеет ограничения, имеет предел. И таким пределом является серьезная угроза вреда самому медику. Конечно, элемент самоотверженности всегда есть в добросовестной медицинской работе. Известна мрачная поговорка: место врача в чумном бараке. И все-таки в каждой конкретной ситуации лучше знать эту меру риска (при использовании ионизирующего излучения, при оказании акушерской, сестринской, хирургической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту и т.д.). Если общество требует от медицинских работников моральной самоотверженности, то они вправе требовать от общества такой организации медицинского дела, когда риск сводится к минимуму, когда предусмотрена адекватная социальная компенсация.

С незапамятных времен известно, что используемые в медицинском деле нож, лекарство и слово при неумелом применении могут нанести вред больному. Уже законодательства первых государств в странах Древнего Востока определяли меру ответственности лекаря в таких случаях. Например, согласно законам древневавилонского царя Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), лекарь, удалявший бельмо и повредивший при этом глаз, лишался руки. Может быть, суровость этого варварского принципа справедливости («равное за равное» – талион) была одной из причин формирования профессиональной медицинской этики, в основу которой положена заповедь «Прежде всего – не навреди!».

Существует утверждение, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить [11, с. 109]. Углубленный анализ принципа непричинения вреда требует описания различных видов вреда, который медицинские работники могут причинить своим пациентам; обнаруживает переплетение морально-этического и юридическо-правового аспектов самого понятия «вред» («ущерб») [9, с. 133-139]; выявляет соотношение субъективного и объективного моментов в данном понятии и т.д.

Принцип непричинения вреда есть продолжение принципа гуманности и прежде всего такого его аспекта, как уважение к жизни пациента, его способности как живого существа испытывать боль, страх, тревогу – вообще, страдать. Гиппократов запрет использовать средства медицины во вред жизни (запрет назначать и применять «смертельные средства») по-прежнему, в основном, остается незыблемым в современной медицине. Подавляющее большинство международных и национальных этических кодексов запрещает активную эвтаназию (милосердное убийство умирающих) и медицинское пособничество самоубийству умирающих.

Фундаментальный характер принципа непричинения вреда в медицине подтверждается также в Принципах этики, одобренных ООН в 1982 г. и запрещающих медикам, работающим с заключенными, участвовать в пытках и вообще в каких-либо действиях, не направленных к пользе (благу) их пациентов [14, С. 4]. ВМА в 1975 г. приняла соответствующий этический документ – Токийскую декларацию: основные врачебные принципы относительно пыток и других видов жестокого, негуманного или унизительного обращения или наказания при задержании и заключении [10, С. 17-18].

Антипатерналистские тенденции в современной медицине не могли не отразиться на трактовке принципа непричинения вреда, который в настоящее время должен рассматриваться в связи с принципом автономии пациента, уважения его прав. Так, распространение в последние десятилетия тактики пассивной эвтаназии в отношении умирающих больных, т.е. отказа от тех медицинских мер, которые всего лишь затягивают их умирание, подтверждает сказанное. Здесь принципы непричинения вреда и благодеяния понимаются не как требования продлевать жизнь пациента во что бы ни стало, но как реализация права пациента на достойную смерть.

Различные аспекты понятия «вред» подробно анализируются юристами. Мы будем придерживаться следующих понятий вреда (не связанных с юридическими тонкостями). Вред здоровью пациента – это и причиненные ему боль и страдания, и потеря трудоспособности, и, может быть, неизгладимое обезображивание лица и т.д. Крайняя степень вреда здоровью пациента – его смерть. Вред благополучию пациента – это и вред его здоровью, и имущественный (материальный) вред, и собственно моральный вред. Имущественный вред – это и потеря заработка, и расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, санаторно-курортное лечение (включая стоимость проезда), приобретение специальных транспортных средств и т.д. Пример собственно морального вреда – душевные страдания пациента по причине разглашения медицинской тайны.

И в морально-этическом, и в юридическо-правовом отношениях исключительно важно разграничение прямого и косвенного вреда, который может быть нанесен здоровью, благополучию пациента в условиях современной медицинской практики. Пример прямого вреда:

Казус 7: медсестра ввела пациенту раствор цианистой ртути вместо внешне похожего на него раствора новокаина [1, с. 87]. Пример косвенного вреда: пациенту с саркомой ноги показана ампутация. С клинической точки зрения такой рекомендации альтернативы нет, однако если учесть, что функция этой пораженной злокачественной опухолью конечности еще на какое-то время будет сохранена, то в определенном смысле больному операция наносит косвенный вред.

Кстати, в 1983 г. в США был похожий случай.

Казус 8. У 12-летней Памелы Гамильтон обнаружили саркому ноги. Ларри Гамильтон – отец Памелы, пастор одной из американских церквей, и Дебора – мать девочки, отказались от комбинированного лечения, мотивируя это тем, что оказание помощи человеку медицинскими средствами в таких обстоятельствах противоречит их религиозным убеждениям. «Один только Господь Бог в силах исцелить мое дитя», – заявил Ларри Гамильтон. Принимая во внимание сложившуюся ситуацию, Департамент социальной службы штата Теннесси попросил судебные органы рассмотреть вопрос о выдаче разрешения на охрану Памелы, поскольку жизнь ее находится в опасности из-за религиозных воззрений ее родителей. Через два месяца разрешение было оформлено. По оценкам врачей, у Памелы оставался лишь 50%-ный шанс на спасение. Однако девочка заявила, что полностью согласна с решением своих родителей и не желает подвергаться облучению и химиотерапии, ибо не хочет облысеть. Несмотря на это, Памела Гамильтон была госпитализирована, подверглась лечению и в 1985 г. в возрасте 14 лет скончалась от саркомы [2, с. 8-9].

Прямой вред, наносимый здоровью, благополучию пациентов, большей частью зависит от воли медицинского работника, т.е. субъективный момент в его происхождении превалирует.

Иногда может иметь место прямой злой, преступный умысел медика. Иными словами, есть виды преступлений¹⁰, которые, будучи совершенными медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний или даже при исполнении профессиональных обязанностей, являются одновременно вопиющим нарушением заповеди «Прежде всего – не навреди!» Как это ни кажется чудовищным, но в действительности нельзя исключить того, что некоторые медики, используя свои профессиональные знания и навыки, могут совершить умышленные деяния, прямо запрещенные Уголовным кодексом РФ¹¹: убийство (ст. 105)¹²; умышленное причинение вреда здоровью (ст. 111-113); изнасилование (ст. 131); незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120); разглашение тайны усыновления-удочерения (ст. 155); подмена ребенка (ст. 153); хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229) и т.д.

Казус 10. Старшая медсестра хирургического отделения, получив медикаменты на отделение, принесла домой 20 ампул морфина, объясняя это желанием иметь под рукой лекарства для оказания скорой помощи родным, соседям [1].

Разумеется, преступления являются предметом судебных расследований и влекут за собой уголовные наказания. В то же время оценка их с точки зрения медицинской этики, несомненно, тоже уместна хотя бы потому, что каждый такой факт ощутимо снижает авторитет, престиж медицины в целом.

Злой умысел, преступно-осознанный характер профессиональных действий медицинских работников – явление редкое, исключительное. Гораздо чаще прямой вред здоровью, благополучию пациента медик может нанести в силу, так сказать, недомыслия. Однако и здесь причина ущерба пациенту большей частью коренится в мотивации поступка медика. Такие поступки обязательно подлежат морально-этическим оценкам, а нередко – и юридическо-правовым.

Прежде всего следует сказать о случаях профессионального бездействия, определенную часть которых УК РФ квалифицирует как «неоказание помощи больному» (ст. 124). В названной статье имеются в виду исключительно ситуации неотложной медицинской помощи, когда бездействие медицинского работника может повлечь или повлекло либо смерть пациента, либо иные тяжкие последствия. Некоторые юристы считают, что эту статью следует применять к ситуациям, когда медицинская помощь не была оказана специалистом-медиком во внеслужебное время – в общественном месте, во время отпуска и т.п. [9]. В то же время сам текст ст. 124 УК РФ допускает и иное ее толкование: неоказание помощи больному – это такие ситуации, когда медицинский работник был обязан ее оказать в соответствии с прямым требованием Закона или по специальному правилу.

Казус 11. Фельдшер «скорой помощи» отказался госпитализировать находящегося в алкогольном опьянении больного с черепно-мозговой травмой.(Нарушена статья 39 «Основ...»: «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам... безотлагательно.»)

Что касается специальных медицинских правил, то к ним относятся и требования медицинской этики, согласно которой каждый медик обязан оказывать неотложную медицинскую помощь (соответствующее положение «Международного кодекса медицинской этики» гласит: «Врач должен всегда оказывать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое» [10, с. 10]. Ст. 1 Этического кодекса медицинской сестры России также предписывает: «Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней» (см. Приложения).

Не только профессиональное бездействие, но также профессиональная недобросовестность и недостаточная компетентность, квалификация медика могут стать причиной прямого ущерба здоровью и благополучию пациента.

Приведем в качестве примера профессиональной недобросовестности уже упоминавшийся казус 7: пациентке дерматологического отделения в связи с жалобами на зуд в области промежности назначено обкалывание раствором новокаина. Медсестра, перепутав рядом стоящие флаконы, ввела ей в подкожную клетчатку 30 мл раствора цианистой ртути; у больной развилась «сулемовая почка», и она умерла. Эта ошибка медсестры тоже подлежит юридическо-правовой квалификации как преступная небрежность (об этом подробее см. в главе 5). Несомненно, приведенный судебно-медицинский случай – редкость. Не имеющие столь тяжких последствий и не становящиеся предметом судебно-медицинского рассмотрения, но зато встречающиеся гораздо чаще случаи спешки, невнимательности, небрежности при осуществлении медицинскими работниками медицинских вмешательств подлежат исключительно этическим оценкам.

Приведем пример нанесения ущерба пациенту по причине недостаточной квалификации медика.

Казус 12. Не имеющая достаточного практического опыта медсестра вместо того, чтобы ввести раствор хлорида кальция внутривенно, ввела его подкожно, после чего у пациента развился некроз мягких тканей в области локтевой ямки. И в этом случае нужна юридическо-правовая квалификция, здесь же сосредоточимся на морально-этических аспектах нанесения прямого вреда пациенту по причине недобросовестности и недостаточного профессионализма медицинского работника. Во-первых, ни один из таких случаев не проходит мимо внимания пациента (а нередко и его соседей по палате и т.д.). Проблема повышения социального статуса, престижа и авторитета сестринской профессии в нашем обществе не может быть решена без учета этого «фактора пациента». Во-вторых, лучшим «регистратором» подобных случаев является совесть самого медицинского работника.

Разговоры о независимости, целостности и самодостаточности сестринской профессии перестанут быть просто теоретизированием, когда лидеры сестринского дела станут своеобразным воплощением, олицетворением названного «голоса совести». В-третьих, массовый характер случаев нанесения в сестринской практике ущерба пациенту (с учетом и тех его разновидностей, которые еще будут рассмотрены ниже; например, собственно моральный вред при разглашении профессиональной тайны и т.д.) должен стать предметом научных исследований в сестринском деле. Их результаты могут сыграть важную роль при внедрении государственных (федеральных) образовательных стандартов в сестринском деле, а в дальнейшем – стандартов сестринской (фельдшерской, акушерской и т.д.) практики.

Косвенный вред, которым может быть чревата современная медицинская практика, чрезвычайно разнообразен, что связано с высокотехничным характером применяемых ныне медицинских средств и методов, многие из которых являются инвазивными¹³. На профессионально-бесстрастном языке медицинских специалистов эта сторона применения медицинских средств и методов обозначается как их «побочные действия». Инструкция по применению любого современного лекарственного средства содержит едва ли не самый важный в ней раздел – «побочные реакции».

Подчас «побочные действия», «побочные реакции» могут быть чрезвычайно серьезными: внезапная остановка сердца при катетеризации коронарных сосудов; переломы костей при электросудорожной терапии в психиатрии; подавление иммунитета (своего рода искусственный СПИД) при химиотерапии в онкологии и иммуносупрессии у реципиентов при трансплантации органов; осложнения вакцинопрофилактики, иногда ведущие к инвалидизации, а то и к смерти пациента, и т.д. Подчеркнув агрессивный характер физических, химических и биологических факторов, используемых в современной медицине в качестве диагностических, терапевтических и других средств, нельзя также не сказать об аналогичных социальных факторах. В самом деле, одно только обращение человека в дерматовенерологический диспансер может стать причиной его дискриминации, остракизма, а длительное пребывание в психиатрической больнице может стать причиной госпитализма – дополнительной социальной дезадаптации пациента ввиду разрыва его семейных и других социальных связей. Если вред от профессионального бездействия медиков, от их недобросовестности и некомпетентности в идеале может быть сведен к нулю, то о косвенном вреде так сказать нельзя. Косвенный вред – неизбежное зло в современной медицине, и масштабы этого зла имеют тенденцию роста. Как же тогда морально оправдать причинение вреда (зла) пациентам при оказании им медицинской помощи? Дело в том, что здесь идет речь о «выборе меньшего зла».

Для более точного определения «меньшего зла» в биоэтике применяются «правило двойного эффекта» и «правило пропорциональности».

Правило двойного эффекта: вред является неизбежным следствием наших действий, однако недопустимо, чтобы мы желали этого, чтобы таким был мотив нашего поступка, т.е. причиняемый другому человеку вред должен быть именно «побочным». Зло здесь не может быть умышленным, но только возможным и терпимым. Самый распространенный пример, иллюстрирующий смысл биоэтического правила двойного эффекта: у беременной женщины диагностирован рак матки. Ампутация матки и прерывание при этом косвенным образом беременности считаются приемлемыми даже ортодоксальной католической этикой. (Заметим, что при этом католическая биоэтика считает недопустимым любой прямой аборт. То есть ортодоксальная католическая мораль не приемлет прямой аборт, несмотря на самые серьезные «медицинские показания». Как сказал о беременной женщине в такой ситуации один польский ксендз: «Пусть она предстанет перед престолом Господним как мученица материнства, но не как детоубийца».)

Какова же мера допустимого побочного зла? Ответ на этот вопрос содержится в биоэтическом правиле пропорциональности.

Правило пропорциональности. Ожидаемое от медицинского вмешательства благо для пациента всегда должно перевешивать причиняемый ему косвенный вред. То есть подтверждается старинное медицинское изречение: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни». Пропорциональное благо, допускающее риск плохих последствий, означает, что планируемое в отношении другого человека действие не идет вразрез с достоинством личности (внутренним благом). Важно подчеркнуть, что в данных конкретных условиях нет менее опасного способа, чтобы защитить, сохранить, обеспечить благо, которое является нашей целью. Поскольку здесь говорится о благе пациента вообще, необходимо учитывать не только вопросы его здоровья, но и социальные параметры его благополучия в целом, его качество жизни. Как говорится в католической Хартии работников здравоохранения: «Для того чтобы определить и установить наличие или отсутствие пропорциональной связи в определенной ситуации, необходимо должным образом оценить средства, подвергая сравнению тип терапии, уровень сложности и риска, который он влечет за собой, необходимые расходы и возможности применения с результатом, который в этом случае можно ожидать, учитывая условия больного и его физические и моральные силы» [13, с. 61].

С позиций этического правила пропорциональности находит обоснование, оправдание тактика отказа от избыточного лечения («терапевтического ожесточения») в отношении тех умирающих больных, когда применение в их состоянии каких-то медицинских методов (искусственной вентиляции легких, химиотерапии рака и т.д.) признается «непропорциональным», т.е. не столько продлевающим жизнь больного, сколько затягивающим его умирание. В связи с этим в современной медицине проводится различие между «ординарными» и «экстраординарными» медицинскими методами: применение последних у умирающих считается этически необязательным.

Характерно, что медицинская тактика «отказа от жизнеподдерживащего лечения» у умирающих больных впервые была обоснована в католической медицинской этике в 1957 г. [4, с.. 316-317].

Наконец следует сказать о собственно моральном вреде, который может быть причинен пациенту медсестрой (врачом, фельдшером, акушеркой и т.д.). Примеры вреда такого рода: сообщение третьим лицам конфиденциальной информации; неуклюжее с психотерапевтической точки зрения информирование пациента по поводу неблагоприятного прогноза его болезни; неоправданное сокрытие от пациента информации о состоянии его здоровья; психологическое давление, запугивание пациента с целью получения его согласия на операцию и т.д. и т.п.

Анализ содержания принципа непричинения вреда обязательно требует обсуждения понятия «ятрогении» (от греч. iatros – врач и genao – порождаю).

В самом общем смысле ятрогении – болезни, порожденные врачом. Термин «ятрогения» был введен в медицину в первые десятилетия ХХ в. и поначалу означал «внушенную врачом болезнь». Слово врача или медсестры может быть не только полезным, целительным, но и принести вред, стать причиной болезни. Такого рода этиологию болезни называют «негативной психотерапией», «нарушением психической асептики» [8, с. 69].

Казус 13. Больная артериальной гипертензией относительно хорошо себя чувствовала. Во время обследования молодой врач сказал: «Как же вы живете с таким давлением, выше 200, будьте осторожны, у вас могут лопнуть сосуды». Пролежав дома три дня, едва двигаясь, она с трудом поднялась на небольшую лестницу поликлиники. Опытный терапевт и психотерапевт в течение длительного времени выводили ее из состояния, обусловленного этой ятрогенной травмой [8, c. 91].

В последние десятилетия понятие ятрогении приобрело более широкий смысл, а именно повреждения здоровья, причиной которых могут быть любые медицинские вмешательства (а не только «негативная психотерапия»). Один из крупнейших отечественных терапевтов ХХ века Е.М. Тареев относил к ятрогениям случаи патологии, вызванные нерациональным применением медицинских мер, особенно избыточным обследованием и лечением.

Казус 14. 22-летней студентке с легким простудным заболеванием и незначительной артралгией врач поликлиники (подозревая ревматизм) назначает аспирин и анальгин по 4,0 в день, крапивница в анамнезе остается неучтенной. В связи с ухудшением общего состояния, дальнейшим повышением температуры, усилением головных болей врач «скорой помощи» делает инъекцию раствора анальгина. На 4-й день после этого пациентка умирает, а на вскрытии обнаруживается системный некротизирующий васкулит [12, с. 4].

Е.М. Тареев обращает внимание и на госпитализм: «Больничное лечение ...часто избыточно, нагрузочно, тягостно. Лекарственная терапия, «большая лекарственная терапия во что бы то ни стало», проводимая многосторонне по назначению ряда специалистов-консультантов, далеко не всегда согласованна и рационализированна... Астенизации, тягостным сновидениям у больных могут способствовать малые транквилизаторы, иной раз щедро раздаваемые медицинскими сестрами во время дежурства» [12, c. 6]. Далее автор говорит о пренебрежении в стационарах гигиеническим «образом жизни»: «…нужно назвать, прежде всего, фактор носительства здоровым медицинским персоналом резистентных патогенных микроорганизмов и наличие неживых антигенов и токсичных веществ во внешней среде, в воздухе палат, процедурных комнат, перевязочных, операционных и т.д. даже при соблюдении общепринятых гигиенических нормативов. Возникают серьезные ограничения для госпитализации (особенно в современные многопрофильные больницы с общающимся между собой медицинским персоналом, общими процедурными и специальными диагностическими кабинетами и т.д.)... Опасность инфицирования от персонала – носителей стафилококков и т.п. – в родильных домах приводила к постановке вопроса о родах на дому...» [12, c. 6].

Другой выдающийся отечественный терапевт, И.А. Кассирский, выделял следующие причины и формы ятрогенных заболеваний: прямое травмирование психики больного – нарушение «психической асептики»; непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы; неправильное проведение инструментального исследования, ошибочное введение лекарства и пр.; в общем правильное лечение одного заболевания, вызывающее другое заболевание (лечение болевого синдрома, бессонницы влечет за собой развитие наркомании, токсикомании) и др. Как и Е.М. Тареев, И.А. Кассирский уделял особое внимание «лекарственной болезни»¹⁴. Он сформулировал своего рода деонтологические правила, призванные снизить риск «лекарственной болезни»: критически относиться к использованию антибиотиков, сульфаниламидов и т.д. при легкой простуде; каждый случай активной терапии необходимо клинически обосновывать (т.е., говоря языком биоэтики, применять «правило пропорциональности»); особое внимание уделять «скомпроментированным» лекарствам и т.д. [5, с. 149–150].

Здесь уместно привести современные данные о распространенности побочных реакций на медикаментозную терапию. Осложнения от фармакотерапии возникают у 30% госпитализированных больных; у 0,3-1,5% пациентов токсическое воздействие назначенных им лекарственных препаратов приводит к летальным исходам; в 3-10% случаев побочные действия лекарств являются причиной обращения к врачу и госпитализации, а 3-4% из них нуждаются в интенсивной терапии («Медицинская газета», 2 февраля 2007 г., с. 8).

В зарубежной литературе понятию «ятрогений» подчас придают настолько широкий смысл, что включают в него все вредные последствия медицинских вмешательств. По Д.М. Ласту, ятрогенные заболевания – «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств либо процедур, которые приводят к различным нарушениям функций организма, ограничениям привычной деятельности, инвалидности или смерти». Особую ценность представляют эпидемиологические данные о частоте ятрогенной патологии: в 1930 г. в Любеке 251 новорожденному была введена, вероятно, неинактивированная вакцина БЦЖ, в результате 207 из них заболели туберкулезом, 72 умерли [15, с. 40]. Уместно опять сказать о «талидомидной трагедии» в ФРГ в 60-е годы ХХ в.; по некоторым последним данным, число детей, родившихся с грубыми уродствами (в результате тератогенного воздействия талидомида), достигает 20 тысяч, причем фирма-производитель талидомида обеспечивает пожизненное содержание всех этих жертв лекарственной ятрогении.

Массовые ятрогении имели место и в нашей стране. Наиболее известный пример: в конце 1980-х годов в больницах Элисты и других городов на юге России были заражены ВИЧ более 250 детей. Расследование причин трагедии показало, что заражение ВИЧ во всех этих случаях явилось постинъекционным осложнением в результате нарушения эпидрежима медсестрами. В последнее время некоторые специалисты утверждают, что к 1995 г. через зараженную кровь в мире были заражены ВИЧ около 600 тыс. человек, что составило 15% всех ВИЧ-инфицированных (Медицинская газета, 11 февраля 2001 г.).

Наряду с получившей печальную известность во всем мире вспышкой внутрибольничного заражения ВИЧ на юге России имеются многочисленные гораздо больше случаи ятрогений, многие из которых, однако, не распознаются и/или не регистрируются врачами и органами здравоохранения. Особое внимание необходимо обратить на поствакцинальные осложнения с учетом огромных масштабов программ вакцинопрофилактики в современном обществе, а также в связи с тем, что вакцины БЦЖ, АКДС и др. вводятся здоровым в подавляющем большинстве детям.

В отечественной медицинской литературе и общей печати уже не один год идет дискуссия о качестве отечественных вакцин, о риске поствакцинальных осложнений, о праве на отказ от вакцинации и т.д. ( об этом уже говорилось ранее). Иммунопрофилактика инфекционных болезней – комплексная, чрезвычайно сложная проблема, однако не только врачи, но и медсестры (особенно семейные, работающие в детских поликлиниках и т.д.) должны изучить, знать эту проблему на профессиональном уровне, и прежде всего то, что связано с осложнениями вакцинации. В медицинской литературе приводится много фактов, свидетельствующих об осложнениях, например, применения АКДС, – инфильтраты, абсцессы, гипертермия, интоксикация, поражения ЦНС. Чтобы грамотно применять в случаях вакцинации этическое правило пропорциональности, надо овладеть основной научной информацией, с помощью которой только и можно определить соотношение «польза – риск», с одной стороны, в случае вероятного заболевания, а с другой – в случае вакцинации.

В практике вакцинации есть один аспект, который ближе медсестрам, чем врачам. Ведь большей частью вакцинация производится парентерально. Инъекция – самый чувствительный путь поступления в организм ксенобиотиков (чужеродных биологических субстанций). Если учесть массовость чрескожной вакцинации, то можно себе представить значимость этой проблемы в сестринской практике.

Конечно, вопрос о причинах поствакцинальных осложнений подчас бывает чрезвычайно трудным, что особенно хорошо видно на примере судебного разбирательства в 1997 г. тяжелейшей поствакцинальной ятрогении у 13 новорожденных в результате первой прививки БЦЖ (на 3-й день жизни) в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. У этих детей развился остеомиелит (по сути, туберкулезный) пяточной кости, что сделало их инвалидами. Первая комиссия экспертов пришла к выводу, что установить причину этого несчастья вообще невозможно. Вторая комиссия решила, что виновны изготовители вакцины. Третья комиссия пришла к выводу, что виновны медсестры, нарушившие эпидрежим при проведении инъекций. Наконец, четвертая комиссия решила, что у этих новорожденных был снижен иммунитет и этим объясняются ятрогенные осложнения [15, с. 85].

Изучение постинъекционных абсцессов в областной больнице г. Курска показало: всего за два года (1995-1996) по этому поводу было прооперировано 82 человека; женщин – 67 (82%), мужчин – 15 (18%); стационарное лечение в среднем длилось 28 дней; осложнения получены в результате инъекций дома – 41%, в поликлинике – 22%, в больнице – 16%, на «скорой помощи» – 12%; лекарственные препараты, введение которых осложнилось формированием абсцессов: сульфат магния – 34%, анальгетики (баралгин и т.п.) – 27%, инсулин – 6%, антибиотики – менее 5%. Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что, как правило, у женщин, особенно пожилых, подкожная клетчатка в месте стандартных инъекций выражена настолько, что обычно применяемые инъекционные иглы длиной 5-7 см не позволяют ввести препарат именно внутримышечно [3, с. 8-9].

Наконец следует сказать об исключительно важных ятрогениях, которым основная масса медицинских работников, к сожалению, не уделяет должного внимания. Речь идет об ионизирующем излучении. В среднем 80% генетически значимой дозы облучения современный человек получает при медицинских диагностических исследованиях, и только 20% составляет вклад промышленности, атомной энергетики, последствий чернобыльской аварии и др. В год в России проводится около 100 млн таких исследований, что сопоставимо с аналогичными показателями в других развитых странах, где, однако, уделяется гораздо больше внимания индивидуальной защите как пациентов, так и медицинского персонала. Главный специалист отдела радиационной гигиены Департамента госсанэпиднадзора МЗ РФ О.В. Липатова пишет: «3нания населения в области защиты пациента при проведении медицинских процедур зачастую просто отсутствуют, хотя в соответствии с Законом РФ «О радиационной безопасности населения» каждый пациент имеет право до проведения процедуры узнать дозу облучения, которую он при этом получит, и даже отказаться от проведения процедуры. Медицинское облучение – это тот вид облучения, на снижение которого мы можем оказать значительное влияние. Для этого необходимо знать, что персонал рентгеновского кабинета обязан при подготовке пациента к рентгеновскому исследованию использовать индивидуальные средства защиты пациента, которыми должны быть защищены все части тела человека, кроме исследуемых. Пациент должен требовать при проведении медицинских рентгенологических исследований применения индивидуальных защитных средств» [7, с. 69]. Здесь уместно отметить, что, согласно уже цитируемой работе Д.М. Ласта, неоднократная флюорография способствует возрастанию риска развития рака молочной железы.

Анализируя содержание этического принципа непричинения вреда, необходимо коснуться феномена злоупотребления медициной. В последние десятилетия в обществе особенно популярна тема злоупотреблений психиатрией, однако вопрос этот касается медицины в целом. Злоупотребление медициной – это использование ее знаний, средств и методов, профессионального положения врачей, медсестер и т.д. с целями, противоречащими миссии медицины.

В 1991 г. ВМА приняла Мальтийскую декларацию относительно объявивших голодовку. Декларация рекомендует врачу сначала выполнять консультативные функции по отношению к такому пациенту, информируя его и членов его семьи о динамике состояния его здоровья, осведомляясь постоянно о желаниях пациента относительно лечения, и только, когда пациент впадет в кому или у него будет помрачено сознание, когда он будет близок к смерти, «моральные принципы заставляют врача спасать пациента от смерти, даже если это противоречит желанию последнего» [10, с. 57-59].

Когда в начале 80-х годов, находясь в ссылке в Горьком, А.Д. Сахаров объявил голодовку, то, несмотря на его протесты и попытки сопротивляться насилию, к нему было применено (в областной больнице им. Н.А. Семашко) принудительное кормление. Другой пример также несомненного злоупотребления медициной – «перелечивание» пациентов, т.е. избыточные диагностические обследования, оперативные вмешательства и т.д., чему, в частности, способствует интенсивная коммерциализация отечественной медицины в последние годы.

В современной медицинской практике встречаются ситуации, оценка которых как злоупотреблений медициной не столь однозначна, и в то же время определенная часть общества оценивает эти ситуации именно так. Для противников абортов и современных методов контрацепции практика применения этих средств является безусловным злоупотреблением медициной. В последние годы растет число сторонников позиции, согласно которой искусственное поддержание жизни пациента в необратимом вегетативном состоянии (с погибшей корой головного мозга) – это тоже злоупотребление медициной.

Литература

1. Акопов, В.И., Бова, А.А. Юридические основы деятельности врача: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. – М.: Экспертное бюро, 1997. – С.87-89.

2. Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы. Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. – 1992. – №10. – С. 3-28.

3. Греков, И.Г. Постинъекционные абсцессы (анализ причин возникновения) // Сестринское дело. – 1997. – № 3.

4. Зильбер, А.П. Трактат об эвтаназии. – Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского университета, 1998.

5. Кассирский, И.А. О врачевании: проблемы и раздумья. – Изд. 2-е. – М.: Аслан, 1995. – С. 57, 148-150.

6. Ласт, Джон М. Снизить опасность вредных последствий медицинских вмешательств // Всемирный форум здравоохранения, 1986. – Т.6. – № 2. – С.40-48.

7. Липатова, О.В. О радиационно-гигиенической паспортизации за 1998 г. // Здравоохранение. – 2000. – № 6.

8. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – Изд. 4-е. – М.: Медицина, 1977.

9. Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М.: ВЕК, 1995. – С. 133-139.

10. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Всемирная медицинская ассоциация. Всемирная психиатрическая ассоциация. Организация Объединенных Наций. Совет Европы. – Киев, 1996. – С. 10, 17-18, 57-59.

11. Ригельман, Р. Как избежать врачебных ошибок: пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 109.

12. Тареев, Е.М. Проблема ятрогенных болезней // Терапевтический архив. – 1978. – № 1. – С. 3-6.

13. Хартия работников здравоохранения. Папский совет по апостольству для работников здравоохранения. – Ватикан–Москва, 1996.

14. Хроника ВОЗ. – 1983. – Т. 37. – № 4.

15. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика». – Вып. 2. – М.: Медицина, 2000.

Тестовые вопросы

1. Какова роль этического принципа «не навреди!» в этике Гиппократа?

2. Каково содержание понятия «вред» в медицине?

3. Каково содержание этического правила пропорциональности в современной медицине?

4. Каковы история и содержание понятия «ятрогения»?

5. Каковы причины «эпидемии ятрогений» («талидомидная трагедия» и т.д.) в современной медицине?