3.3. Принципы биоэтики

В биоэтике как науке выделяют принципы непричинения вреда, благодеяния, уважения автономии личности и справедливости [27]. Первые два принципа присущи и медицинской этике Гиппократа, и биоэтике, а вторые два принципа как раз характеризуют биоэтику как новую (современную) этику в медицине.

Этический принцип уважения автономии личности означает ее независимость, ее право самостоятельно принимать решения, касающиеся вопросов ее здоровья. Биоэтика уже потому является новой этикой в истории медицины, что с позиций принципа уважения автономии личности в современном здравоохранении значительно ограничивается патерналистский подход врачей и всего медперсонала к пациентам. Слово «патернализм» от лат. pater – отец. Патерналистский подход в медицине означает, что врачи (медсестры и т.д.) осознают себя как бы в роли родителей, а пациентов – в роли детей. Мол, пациенты невежественны в медицинских вопросах, поэтому они не могут сами принимать медицинские решения, эти решения за них принимают медики (как родители во многих жизненных ситуациях принимают решения за своих детей). Благодаря развитию биоэтики в современном здравоохранении патерналистский подход подвергся обоснованной критике, в результате все шире стал применяться подход «терапевтического диалога и сотрудничества», подход «информированного согласия». Конечно, медицинский патернализм по-прежнему в большей степени сохраняется в педиатрии, психиатрии, гериатрии, в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с принципом уважения автономии личности в современной медицине сформировалась этика уважения прав пациента, стержнем которой является доктрина «информированного согласия». Современные представления о правах пациентов – это одновременно и область медицинской этики, и область медицинского права. Т.е. биоэтическое образование одновременно требует повышения правовой культуры медицинских специалистов.

Биоэтический принцип справедливости действует как на макроуровне (при распределении ограниченных общественных ресурсов в сфере здравоохранения, например, между педиатрией и гериатрией, между онкологией и кардиологией и т.д.), так и на микроуровне (например, при распределении дефицитных донорских органов в трансплантологии или при распределении внимания и заботы каждой медсестры, осуществляющей уход одновременно за многими пациентами).

Биоэтические принципы действуют в качестве регулятивов медицинской практики таким образом, что в ситуациях конфликта одного принципа с другим врач или медсестра должны (именно в этой конкретной ситуации) обоснованно придерживаться какого-то одного принципа, вынося другой принцип за скобки, но не упуская его из виду – как бы боковым зрением. Например, возьмем одну из самых трудных, с точки зрения морального выбора ситуацию: сообщать ли самим пациентам правдивую информацию о неблагоприятном исходе их заболеваний. Здесь вступают в конфликт два принципа биоэтики. Принцип непричинения вреда требует сокрытия от самих пациентов такой жестокой правды. В то же время принцип уважения автономии личности требует честности во взаимоотношениях с пациентами и потому – правдивого информирования. Конкретное решение в такой ситуации непременно должно быть в высших интересах пациента. Скрывая от пациентов правдивую информацию, нельзя забывать о множестве возможных негативных последствий допускаемой в таких случаях лжи: отказы пациентов от лечения и необходимых им исследований; житейские проблемы, оскорбляющие память умерших пациентов, например, не успевших составить завещание; чувство оскорбленного человеческого достоинства в душе тех пациентов, которые уже знают правду, но в отношении которых врачи, «согласно этике», «ломают комедию святой лжи» и т.д. Давая таким пациентам правдивую информацию, следует предварительно освоить искусство «сообщения плохих новостей», которое, между прочим, учитывает загадочную особенность психологии терминальных больных, практически всегда сохраняющих в том или ином виде надежду на излечение [11, с. 163-182].

4. Биоэтика как социальный институт

Возникновение на рубеже 60-70-х гг. ХХ в. и дальнейшее бурное развитие биоэтики является ярким событием не только истории науки, но и в истории общества, развития современной цивилизации в целом. Биоэтика – это и наука, и социальный институт современного общества.

Для современного человека стало общепризнанным фактом: научно-технический прогресс являясь источником все новых и новых благ цивилизации, одновременно несет и угрозу окружающей человека природе, да и самому человеку. Биоэтика возникла в ответ на эту угрозу.

В русле биоэтики общество создает социальные механизмы этического контроля развития современной биомедицины, что обеспечивается как новыми функциями уже существовавших социальных учреждений, так и формированием новых социальных движений, социальных учреждений.

Огромное внимание уделяют биоэтике ведущие общественные организации – ООН (в особенности такие ее подразделения, как ЮНЕСКО и ВОЗ), Совет Европы и др. В 1997 г. Совет Европы (членом которого Российская Федерация стала в 1996 г.) принял Конвенцию по биоэтике [7], работа над которой длилась шесть лет.

Решение о необходимости создания Конвенции приняла еще в 1991 г. Парламентская ассамблея Совета Европы (всеевропейский парламент), рекомендовав рассмотреть этот вопрос в практическом плане Комитету министров Совета Европы (всеевропейскому правительству). Конвенцию разработал европейский Комитет экспертов по биоэтике (в который начиная с конца 90-х годов входит и представитель России). Следует заметить, что конвенция как документ международного права обязательна к исполнению для подписавших ее государств, которые обязаны после подписания привести в соответствие с этой международной конвенцией свое национальное законодательство. В настоящее время к Конвенции по биоэтике присоединилось большинство европейских стран (вопрос о присоединении России – в стадии обсуждения)

Процесс развития биоэтики не только как науки, но и как социального института нашел наиболее полное выражение в формировании системы этических комитетов в современном здравоохранении. Это совершенно новый институт современной техногенной культуры. Объяснив его роль в современном обществе, можно наиболее полно раскрыть сам феномен биоэтики.

Уже в 60-е гг. ХХ в. западный мир увидел нарастающую угрозу своему благополучию и даже самому существованию человечества в ускоряющемся развитии естествознания. Достижения современной науки не только невиданно быстрыми темпами улучшали качество жизни человека, но одновременно косвенно способствовали загрязнению окружающей среды, раскручиванию гонки вооружений, приближая мир к глобальной катастрофе. Библейское пророчество конца света (Апокалипсиса) и научные прогнозы грядущей экологической катастрофы совпали. Осознание тотальной угрозы биосфере философы назвали «экологическим поворотом человечества», который далее трансформировался в «биоэтический поворот человечества» [18]. Иными словами, обретая экологическое сознание, человечество осознало реальную угрозу существованию всей окружающей живой природе, а вслед за этим, обретая биоэтическое сознание, – угрозу биологической природе самого человека.

Биоэтика – это осознание в жизни современного человека роли биомедицинской науки, поскольку она не только способствует прогрессу здравоохранения, но и несет в себе невиданные ранее угрозы природе человека – от преходящего вреда его здоровью до катастрофических повреждений его генома. Особенно много страхов вызвали биомедицинские вмешательства в процессы естественного зачатия и умирания человека, чем и объясняется обостренный интерес к биоэтике со стороны всех религий.

В дополнение к тем определениям биоэтики, которые приводились выше («современная медицинская этика», «наука о моральных дилеммах современной медицины»), можно сказать: биоэтика есть этика защиты жизни в условиях бурного развития современной биомедицины. Это последнее определение наиболее приемлемо и для светских, и для религиозных трактовок биоэтики.

Этические комитеты (комиссии), собственно, и стали социальным механизмом защиты жизни в условиях развития современной биомедицинской науки. Процесс формирования в США этических комитетов занял почти 10 лет.

В начале 1960-х гг. в Сенате США прошли дебаты в связи с «талидомидной трагедией» в Европе. В конце концов были выработаны принципы Качественной клинической практики (GCP – Good Clinical practice) – системы строгого научного контроля в процессе создания новых лекарств. После испытания нового фармакологического средства на животных оно проходит четыре фазы испытания на человеке. Фаза 1: исследование безопасности средства в основном на здоровых добровольцах. Фаза 2: исследование в течение одного-двух лет эффективности и переносимости изучаемого средства на 50-300 больных (научная надежность результатов требует использования контрольной группы, в которой испытуемые принимают плацебо или препараты с доказанной эффективностью действия). Фаза 3: широкие клинические исследования на тысячах больных переносимости и индивидуальных реакций на препарат (продолжительность лечения – до 6 месяцев). Фаза 4: исследования препарата после поступления его в продажу (выявление редких побочных эффектов и т.д.) [14, с. 184-185].

Система GCP обеспечивает прежде всего безопасность и эффективность лекарственных средств при лечении больного человека, т.е. является современным воплощением древнего этического принципа «Не навреди!». Однако при клинических испытаниях новых лекарственных средств (и любых других научно-медицинских нововведений) есть и другая сторона дела – безопасность человека как испытуемого, подопытного (здорового добровольца или пациента). Именно эта сторона дела и сыграла главную роль в процессе формирования социального института исследовательских этических комитетов в США.

Здесь следует сказать еще об одной социокультурной предпосылке рождения биоэтики в 70-е годы ХХ в. – о движениях за права человека. Наибольший накал в США 1960-х гг. имели антирасистские движения (напомним, что М.Л. Кинг был убит белыми расистами в 1968 г.)

Таким образом, накануне появления в США исследовательских этических комитетов (и вскоре после этого – биоэтики как науки) на общественную жизнь в этой стране оказывали сильнейшее воздействие следующие три фактора. Во-первых, набирали силу экологические движения, под воздействием которую в массовом сознании укоренялась мысль об угрозе жизни, природе, который несет с собой неконтролируемый научно-технический прогресс. Во-вторых, еще большее воздействие на все американское общество оказывало антирасистское правозащитное движение, благодаря которому в корне менялась ментальность населения США , утверждалась ценность уважения автономии личности каждого человека. В-третьих, под влиянием «талидомидной трагедии» политическая элита, научно-медицинское сообщество США предпринимали решительные действия к созданию социальных механизмов, обеспечивающих безопасность новых лекарственных средств, а вслед за этим – безопасность тех добровольцев, на которых проводились клинические испытания.

Теперь понятно, почему такое значение имели в те годы две научные публикации в американской научно-медицинской печати о фактах нарушения этики при клинических испытаниях на людях (эти публикации получили громкий резонанс в СМИ и стали прямо-таки скандалами национального масштаба). В 1962 г. причиной такого скандала стала статья Папворта «Человек как морская свинка: предупреждение». В 1966 г. еще больший общественный резонанс получила статья другого американского ученого, Бичера, в которой автор предал огласке 22 случая (собранные по академическим медицинским журналам) грубейших нарушений профессиональной этики в исследовательской медицине.

Показателен следующий случай из статьи Бичера. От больной меланомой злокачественные клетки были трансплантированы ее матери, которой сказали, что будут получены новые научные иммунологические данные о вероятности образования антител, которые могут оказаться действенными при лечении больной дочери. Имплантат был взят у больной за день до ее смерти. Мать умерла спустя 451 день после операции (Приводится по: 12, с.83).

Возникает вопрос: почему Нюрнбергский кодекс, созданный в 1947 г. (напомним: созданный американскими специалистами) спустя многие годы грубо нарушался в США (и, конечно, во многих других странах)? Этот вопрос можно поставить еще резче: почему нарушалась также Хельсинкская декларация (принятая Всемирной медицинской ассоциацией в1964 г.), требовавшая научной обоснованности биомедицинских экспериментов на человеке, строгого «взвешивания» допустимого риска и, конечно, добровольного осознанного согласия испытуемого? Почему же эти этические идеи, сохраняющие свое непреходящее значение в исследовательской биомедицине по сей день, в 1960-е гг. не играли существенной практической роли даже в западных странах – в условиях правового государства?

Потому что не было социального механизма, обеспечивающего строгое соблюдение этих этических правил. Этические комитеты и стали таким механизмом. Доктрина информированного согласия окончательно вошла в современное здравоохранение только через практику деятельности этических комитетов.

Исторической датой считается 8 февраля 1966 г., когда в США главный хирург Национального института здоровья подписал закон, согласно которому финансирование любого проекта исследований, связанных с человеком, разрешалось после предварительной проверки этого проекта комитетом, составленным из числа коллег. Т.е. в первоначальном, еще незрелом виде этические комитеты в США были внутриведомственными.

Окончательное решение эффективного этического контроля биомедицинских исследований в США, получившее распространение во всем мире как этические комитеты, было найдено в 1971 г. В том году Департамент здравоохранения и защиты человека (Министерство здравоохранения) создал особые этические комитеты, которые в США получили название – Общественные советы по надзору за научными учреждениями (Institutional Review Board [IRB]).

Следует подчеркнуть: в США исследовательские этические комитеты возникли как государственно-контрольный орган; их контрольные функции распространялись как на биомедицинские, так и на поведенческие (психосоциальные) исследования; при выявлении этических нарушений они имели полномочия прекратить бюджетное финансирование исследований; в их состав наряду с профессионалами-учеными обязательно должны входить хотя бы один «непрофессионал», а также хотя бы одна женщина.

В США очень немного исследовательских программ, не подконтрольных системе IRB. Деятельность IRB распространяется на все больницы, университеты, вузы, в которых проводятся биомедицинские исследования.

В 70-е годы этические комитеты как социальный механизм этического контроля биомедицинских исследований на людях начинают создаваться и в некоторых других странах, что нашло отражение в исторических дополнениях, внесенных в текст Хельсинкской декларации ВМА в 1975 г. Здесь впервые формулируется положение: «Интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества». В Декларацию внесено дополнение о независимых этических комитетах, призванных проводить этическую экспертизу всех проектов исследований с использованием человека в качестве объекта: «Цель и ход осуществления каждой экспериментальной процедуры, включающей опыты на людях, должны быть ясно изложены в протоколе эксперимента, подлежащем передаче специально назначенной независимой комиссии, которая рассматривает эксперимент, делает критические замечания и вносит поправки … Протокол эксперимента должен всегда содержать формулировку соответствующих этических соображений с указанием, что принципы, провозглашенные в настоящей Декларации, полностью соблюдены»

В развернутом виде это этическое положение имеет следующее содержание: гарантией этичности проведения любых биомедицинских исследований на людях является проверка (этическим комитетом): строгости соблюдения правила информированного согласия (насколько полно выполняется требование добровольности, насколько точно и доступно происходит информирование о целях и задачах экспериментов, о рисках и выгодах); как обеспечивается защита от возможного нанесения морального вреда (например, через «утечку» конфиденциальной информации) или физического ущерба (прежде всего – для здоровья); как будет возмещен причиненный вред и т.д.

Еще одно важное дополнение в Хельсинкскую декларацию касалось деятельности научных журналов, которым предписывалось контролировать обязательность этической экспертизы всех биомедицинских исследований на людях через посредство этических комитетов: «Предавая гласности результаты своего исследования, врач обязан позаботиться об их точности. Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования» [25, с.18].

В настоящее время формы организации этических комитетов в сфере здравоохранения чрезвычайно разнообразны, но прежде всего они разделяются на «исследовательские» и «больничные». Обобщенное определение этого важного института современного общества таково: «Этические комитеты (комиссии) – разнообразные по составу и статусу аналитически-консультативные, а в отдельных случаях и контролирующие органы, призванные вырабатывать нравственные правила функционирования конкретных исследовательских и медицинских учреждений, а также давать этическую экспертизу и рекомендации по конфликтным ситуациям, возникающим в биомедицинских исследованиях и медицинской практике» [20, с. 598].

До сих пор у нас шел подробный разговор именно об исследовательских этических комитетах. Теперь же остановимся на больничных этических комитетах. Первый такой комитет был создан в 1979 г. в Массачусетской больнице г. Бостона (одной из клинических баз Гарвардского университета). Если в 1983 г. этические комитеты были в 1% американских больниц, то в 1988 г. – уже 70% больниц, насчитывающих более 200 коек, имели этические комитеты [7, с. 66-68]. Формы организации этого типа этических комитетов в мире разнообразны: 1) при отдельных госпиталях, больницах; 2) при национальных или международных профессиональных медицинских организациях. Они могут входить в сети этических больничных комитетов, объединенных по профильно-профессиональному или территориальному признаку, а их целями является выработка рекомендаций по улучшению законодательства; распределению дефицитных медицинских ресурсов; отключению жизнеподдерживающей аппаратуры или прекращению искусственного питания у терминальных больных; порядку хранения медицинской информации и т.д. Иногда больничные комитеты разрабатывают предложения для разрешения конкретных моральных коллизий медицинской практики, а то и конфликтных ситуаций. Одной из задач больничных этических комитетов является этическое и правовое образование не только медперсонала, но и пациентов или их близких [20, с. 599].

Первый этический комитет в России создан в 1987 г. в Петрозаводске при Республиканской больнице Карельской ССР [7, с. 68]. В постсоветской России в течение 90-х гг. этические комитеты стали во множестве организовываться при научно-медицинских центрах, институтах (например, в Российском научном центре хирургии РАМН, Институте медико-биологических проблем РАН и др.). Несколько позднее были созданы этические комитеты при Российской академии медицинских наук, Минздраве РФ, в медицинских вузах (например, в Российском государственном медицинском университете).

Практически все российские этические комитеты относятся к типу исследовательских. Теоретически говоря, этические комитеты, которые функционируют в клинических центрах, институтах, могли бы выполнять и функции «больничных этических комитетов», однако это направление их деятельности нам не известно, т.е. на «теле» современного российского общества (и его части – российского здравоохранения) пока не приживается «прививка больничных этических комитетов». Главными недостатками российских этических комитетов являются отсутствие у них профессиональной независимости, бессистемное появление и исчезновение, отсутствие какой-либо иерархии и т.д. [17].

В апреле 2006 г. был учрежден Российский комитет по биоэтике (РКБ) при Комиссии РФ по делам ЮНЕСКО как общественный экспертно-консультативный орган национального уровня. Цели РКБ: оценка этических, правовых, научных и социальных проблем, касающихся исследовательских проектов и связанных с ними научных технологий, объектом которых является человек; участие в подготовке законопроектов РФ, затрагивающих проблемы биоэтики (в феврале 2007 г. Комитет рассмотрел вопрос продления действия Федерального закона «О временном запрете на клонирование человека» от 20 мая 2002 г.); экспертиза проектов международно-правовых документов, законодательных и других нормативных актов РФ на предмет их соответствия обязательствам РФ по биоэтике; мониторинг соблюдения международных и внутригосударственных биоэтических норм при проведении научных исследований и в практическом здравоохранении, содействие процессам ратификации РФ международных документов в области биоэтики; выявление и анализ новых тенденций развития биоэтических норм, а также международной практики в этой области с целью адекватной реакции современного российского общества на происходящие изменения.

Этические комитеты – не единственное направление развития биоэтики как социального института: другие направления – научно-исследовательские центры и внедрение биоэтики в качестве учебной дисциплины в современные системы образования [26]. Еще в 1969 г., т.е. за год до первой публикации В.Р.Поттера «Биоэтика: наука выживания», в США, близ Нью-Йорка, возникает Гастингский центр , а в 1970 г. – Институт этики им. Кеннеди при Джорджтаунском университете в Вашингтоне, научная и образовательная деятельность которых сосредоточена на проблематике биоэтики.

В Российской Федерации в системе высшего и среднего медицинского образования биоэтика преподается с начала 1990-х гг. Примерно в это же время курс биоэтики был введен на философском и биологическом факультетах МГУ им. М.В. Ломоносова. Биоэтика преподается на многих факультетах социальной работы. С нашей точки зрения, изучение основ биоэтики со временем станет частью общего образования в современном обществе.