Витяг з наказу № 194 від 16.05.03 р. « методичні рекомендації з первинної реанімації новонароджених»

Показання для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого втручання включають:

1. Забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого.

2. Відсутню або знижену реакцію дитини на стимуляцію зовнішнього середовища.

3. Стійкий центральний ціаноз.

4. Передчасне народження.

При наявності будь-якої із зазначених ознак новонароджені потребують проведення стандартних початкових кроків реанімації і мають підвищену ймовірність розвитку патологічних станів, тому протягом раннього постнатального періоду їх слід часто оглядати. Насамперед, дитину слід відділити від матері і перенести на реанімаційний стіл, під джерело променевого тепла.

Витяг з наказу № 312 від 8.06.07 р. «Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим»

„Асфіксія при народженні” – це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції .

Можливу наявність „асфіксії при народженні” слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при народженні” повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз „асфіксія при народженні” може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.

1. Діагностичні критерії „важкої асфіксії при народженні”

1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.

2. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня , які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тижні.

3. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 ).

2. Діагностичні критерії „помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості” [Р21.1]

1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7 балів.

2. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж

3. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - протягом перших 3 днів життя

4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 )

Загальний алгоритм реанімації новонароджених

Додаток 4 до протоколу Первинна реанімація і після

реанімаційна допомога новонародженим”

Клінічні наслідки перинатальної асфіксії:

1. ЦНС: гіпоксично – ішемічна енцефалопатія, набряк мозку, судоми, ДЦП.

2. Дихальна система: легенева гіпертензія, аспірація меконію, легенева кровотеча.

3. Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігурія, гостра ниркова недостатність.

4. Серцево – судинна недостатність: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарду, артеріальна гіпотензія, синусова брадикардія.

5.Травна система: некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального харчування.

6. Система крові: тромбоцитопенія, ДВЗ – синдром.

7. Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Лікування

Сучасний протокол реанімації новонародженого з асфіксією передбачає жорсткий алгоритмичний процес, який включає:

1. Оцінку певних параметрів.

2. Прийняття певного рішення.

3. Виконання певних дій.

Шкалу Апгар не використовують для визначення обсягу реанімаційного втручання. Оцінка за цією шкалою лише свідчить про його ефективність. Оцінюють такі параметри :

1. Дихання – наявність і характер.

2. Серцева діяльність – ЧСС.

3. Колір шкіри і слизових оболонок – наявність центрального ціанозу.

Відповідно до оцінки важкості асфіксії спеціально підготовлений персонал має забезпечити:

А. Прохідність дихальних шляхів (положення, відсмоктування слизу, інтубація).

В. Стимуляція чи відновлення дихання (тактильна стимуляція, ШВЛ).

С. Підтримання циркуляції крові (непрямий масаж серця, уведення лікарських засобів).

Після проведення реанімаційних заходів :

Парентеральне харчування,

Забезпечення адекватної оксигенації,

Обмеження кількості рідини,

Підтримання АТ, нормоглікемії,

Активне лікування судом – натрію оксибутират, діазепам, фенобарбітал, фенітоїн, клоназепам

Сечогінні засоби

Оздоровлення дітей, які перенесли важку гіпоксію, має бути етапним: пологовий будинок – відділення або центр патології новонароджених – реабілітаційне відділення – дитяча поліклініка

ПРОТОКОЛ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ПРИ АСФІКСІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО

При чистих навколоплідних водах	При інтенсивному меконіальному забрудненні вод
1.Покласти новонародженого під джерело променевого тепла на горизонтальну щільну поверхню 2.Швидко обсушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки 3.Забрати мокру пелюшку 4.Забезпечити правильне положення голівки (під плечі підкладають валик) 5.Відсмоктати спочатку вміст порожнини рота, а потім – носової частини глотки	1.Катетером відсмоктати вміст порожнини рота, глотки і порожнини носа відразу після народження голівки дитини 2.Як тільки новонародженого покладено під променевий обігрівач, негайно забезпечити його правильне положення 3.Під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати залишковий меконій з глотки, після чого провести інтубацію трахеї і відсмоктати меконій з нижніх дихальних шляхів безпосередньо через ендотрахеальну трубку за допомогою спеціального аспіратора меконію 4.Швидко висушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки 5.Забрати мокру пелюшку
6.Провести нетривалу ( не більше двох разів) тактильну стимуляцію новонародженого (постукування по п’ятці, по підошві). 7.Оцінити наявність і характер самостійного дихання. За відсутності самостійного дихання негайно розпочати ШВЛ за допомогою мішка і маски
Якщо після накладання маски на обличчя дитини і проведення кількох вентиляцій мішком грудна клітка не рухається, то рекомендують такі заходи: А) повторно накласти маску, забезпечуючи її щільне прилягання до обличчя і знову проводити вентиляцію, за відсутності ефекту послідовно виконати зазначені нижче заходи, кожного разу перевіряючи ефективність вентиляції Б) перевірити положення голівки В) перевірити наявність секрету в порожнині рота і в разі потреби відсмоктати його Г) спробувати провести вентиляцію з напіввідкритим ротом з використанням повітроводу
За відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї і виключити наявність у дитини природжених аномалій розвитку. Через 2 хв після початку ШВЛ мішком і маскою у шлунок слід увести зонд, щоб запобігти аспірації та роздуванню живота
За наявності адекватного самостійного дихання слід відразу переходити до п . 9
8.Вентилювати 15-30 разів 100% киснем із частотою 40 – 60 за хвилину
9.Визначити ЧСС

Я кщо ЧСС більше ніж 100 за 1 хв

Оцінити колір шкіри

Р ожевий, або локальний ціаноз

Ц ентральний ціаноз

С лідкувати за наявністю самостійного дихання, повторно визначати ЧСС, колір шкіри. Припинити ШВЛ за наявністю самостійного дихання , провести коротку тактильну стимуляцію і призначити вільний потік кисню

П ризначити вільний потік кисню і слідкувати за кольором шкіри та слизових оболонок.При зменшенні ціанозу поступово зменшувати концентрацію кисню,віддаляючи кисневу трубку від обличчя дитини

Якщо ЧСС менше ніж 100 за 1 хв

Менше ніж 60 за 1 хв

В ід 60 до 100 за 1 хв

Не збільшується

З більшується

Р озпочати або продовжити Ш ВЛ 100 % киснем із частотою 30 за 1 хв Розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 за 1 хв, якщо вже проводили ШВЛ 100 % киснем 15 – 30 с
		Продовжити ШВЛ 100 % киснем з частотою

30 за 1 хв

40 – 60 за 1 хв

Розпочати непрямий масаж серця

з частотою 90 за 1 хв, якщо ШВЛ

вже проводили, а ЧСС менше ніж

80 за 1 хв

Розпочати введення медикаментів, якщо ЧСС менше ніж 80 за 1 хв через 30 с після початку проведення ШВЛ 100 % киснем і непрямого масажу серця

5. Пологові травми – ушкодження тканин плода, яке виникає під час пологів внаслідок механічного впливу безпосередньо на плід.

У середньому близько 2% новонароджених дістають під час пологів травматичні ушкодження, які можливі не тільки при патологічних , а й при нормальних пологах. Умовно пологовий травматизм можна поділити на 2 групи:

1. Ушкодження шкіри, підшкірної основи, м’язів, кісток, периферичної нервової системи.

2. Ушкодження ЦНС.

До першої групи відносяться:

Пологова пухлина – набряк м’яких зовнішніх покривів унаслідок застою лімфи та крові, спричиненого тиском пологових шляхів.

Кефалогематома – кров’яна пухлина, крововилив між окістям і зовнішньою поверхнею деяких черепних кісток.

Гематома груднино – ключично – соскоподібного м’яза

Перелом ключиці

Переломи плечової, стегнової кісток

Парез лицевого нерва

Ураження плечового сплетіння

До другої групи відноситься:

Внутрішньочерепна пологова травма – ушкодження мозку плода під час пологів унаслідок механічних дій (на фоні внутрішньоутробної гіпоксії або без неї), які спричинюють здавлювання або розтрощення мозку, розрив тканин і, як правило, крововилив.

Етіологія

Розрізняють дві основні причини пологової травми головного мозку:

1. Дія механічних чинників на голівку плода з ушкодженням судин і крововиливом в оболонку та речовину мозку.

2. Внутрішньоутробна асфіксія, що призводить до морфологічних змін у клітинах мозку, за наявності яких навіть нормальні пологи стають травматичними. Обидві ці причини звичайно поєднуються, тому часто використовують термін „гіпоксично – травматичне ушкодження ЦНС”.

Клініка

Залежно від ступеня важкості розрізняють середньої важкості та важку форми ураження ЦНС. У гострий період клінічна картина захворювання представлена такими основними неврологічними синдромами:

1. Синдром гіперзбудливості – неспокій, „мозковий крик”, тремор кінцівок і підборіддя, непостійний горизонтальний ністагм, м’язовий гіпертонус, судоми, зригування, задишка, тахікардія.

2. Синдром пригнічення (апатія) – млявість, гіпо- та арефлексія, зригування, гіпо - та адинамія, м’язовий гіпотонус, порушення ковтання, відсутність смоктання, розбіжна косоокість, напади апное, брадикардія, тонічні судоми, гіпотермія, гіпотензія.

3. Гемісиндром, синдром рухових порушень ( ознака вогнищевого ураження мозку): однобічний парез або параліч, фокальні судоми, асиметрія м’язового тонусу і рефлексів, анізокорія, птоз, симптом „сонця, що заходить”, поперхування, парез лицевого нерва.

4. Гіпертензійно – гідроцефальний синдром : синдром гіперзбудливості, випинання тім’ячка, розходження швів, зригування, блювання, судоми, потім швидке збільшення розмірів голівки.

5. Судомний синдром : тонічні, клонічні судоми, періоди апное, тремор язика, підборіддя, напади смоктальних і ковтальних рухів.

Соматичні розлади проявляються такими основними синдромами:

1. Синдром дихальних розладів.

2. Серцево – судинний синдром.

3. Шлунково – кишковий синдром.

4. Наднирковий синдром.

5. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання: тривала кровотеча з місць уколов, розсіяні петехії, кровотеча з пупкової ранки, мелена, криваве блювання, тривала кровотеча, повільне згортання крові.

Лікування

В гострий період - організація правильного догляду і годування, зменшення та ліквідація набряку головного мозку, порушень мозкового кровоплину, зняття судом. Дитину кладуть у ліжечко, надають їй горизонтальне положення, прикладають холод до голівки . Всі маніпуляції проводяться тільки в ліжку. Годують в залежності від збереження рефлексів. Умови кувезу, оксигенотерапія, інфузійна терапія спрямована на дегідратацію (концентрована плазма, манітол, еуфілін, лазикс), дезінтоксикацію, корекцію метаболічних порушень (натрію гідрокарбонату, кокарбоксилаза, нікотинова кислота, піридоксин, пірацетам). Гемостатичні засоби - вікасол, свіжозаморожену плазму, дицинон. У разі судом – седативні протисудомні препарати : седуксен, натрію оксибутират, дроперидол, магнію сульфат, фенобарбітал. При гіпертензійно – гідроцефальному синдромі з діагностичною та лікувальною метою слід застосовувати люмбальну пункцію, а також сечогінні засоби (фуросемід, діакарб).

Діти, які перенесли внутрішньочерепну травму, мають перебувати під постійним наглядом педіатра, невропатолога, окуліста, ортопеда, логопеда.

6. Спадкові захворювання – ураження, пов’язані з ушкодженням генетичних структур. Розрізняють гаметопатії і ензімопатїї.

Гаметопатії - хромосомні захворювання, зумовлені зміненою кількістю або структурою хромосом. До них належать :

Синдром Клайнфельтера – 45, ХО

Синдром Шерешевського - Тернера – 47, ХХУ. 48, ХХХУ. 48ХХУУ

Хвороба Дауна – 47, ХХ(ХУ) +21

Ензімопатії – група захворювань, що пов’язані з спадковими порушеннями обміну речовин (відсутність або недостатня активність ферментів).

Фенілкетонурія – порушення метаболізму фенілаланіну.

Глікогеноз – порушення метаболізму глікогену.

Муковісцидоз - порушення транспорту натрію, хлору і води крізь клітинні мембрани

Шифр МКХ-10: Р20, Р21

Назва нозологічної форми: Асфіксія новонароджених

Діагностичні дослідження і консультації		Лікувальні заходи		Реабілітаційні заходи		Диспансерний облік
Види і обсяги	Тривалість	Види і обсяги	Тривалість	Види і обсяги	Тривалість	Тривалість	Критерії зняття з нього
I. Фактори ризику Відшарування та передлежання плаценти Прееклампсія Удавлення пуповини Недоношеність Переношеність Аспірація меконія Фетальна брадикардія Багатоплідність Діабет у матері II. Клінічні Оцінка за шкалою Апгар 0 – 3 балів на протязі більше 5 хв. Клінічні неврологічні зміни у ранньому неонатальному періоді, включаючи судоми, м’язову гіпотонію, кому або гіпоксично-ішемічну енцефалопатію Дані про дисфункцію багатьох внутрішніх органів і систем у ранньому неонатальному періоді III. Лабораторні Загальні аналізи крові, сечі, калу Аналізи крові на фетальні інфекції IV. Інструментальні Огляд очного дна Нейросонографія (НСГ) ЕхоЕС V. Консультації при необхідності - невропатолог, педіатр	Первинний огляд 45 хв. Протя-гом тижня Протя-гом тижня Протя-гом тижня	Грудне вигодовування Відповідна посиндромна терапія з використанням медикаментозних засобів: - дегідратаційних - протисудомних	12 міс. У залежності від варіанту перебігу енцефалопатії	ЛФК Масаж Стимулююче моторний та психічний розвиток дитини оточення	Постійно	3 роки 1. Визначення окружності голови 1 р. / міс. 2. Огляд очного дна 3. Моніторинг фізичного розвитку 1 р./ міс. 4. Моніторинг психомоторного розвитку 1 р./ міс. 5. НСГ - моніторинг 3, 6, 9, 12 міс. 6. Консультації: невропатолога - 3, 6, 9, 12 міс., ортопеда – 1, 3, 12 міс., офтальмолога – 3, 12 міс.	Відсутність патологічних змін нервової системи