ЛЕКЦІЯ № 6

“ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ”

План лекції:

1. Захворювання шкіри і пупкової ранки

2. Сепсис новонароджених

3. Гемолітична хвороба новонароджених

4. Асфіксія новонароджених

5. Пологові травми

6. Спадкові захворювання

1. Захворювання шкіри і пупкової ранки – включають до себе попрілості, везикулопустульоз, пухирчатка, пітниця, омфаліт ( запалення пупкової ранки).

Попрілості найчастіше виникають у пахових складках внаслідок поганого догляду за малюком, тривалим перебуванням його у мокрих пелюшках, недбалого підмивання після сечовипускань чи випорожнень. Розрізняють ступені попрілості:

1 – почервоніння шкіри без порушення її цілісності,

2 – різке почервоніння з роз’їданням поверхневого шару шкіри (ерозії),

3 – характерна мокнуча поверхня шкіри, яка утворилася в результаті злиття ерозій.

Лікування

При попрілості насамперед треба дотримуватися широкого вільного сповивання. Ще кращим є відкритий спосіб лікування з ультрафіолетовим опромінюванням. Застосовують присипки з ксероформу, стрептоциду, тальку, оксиду цинку. При мокрій поверхні роблять примочки з 0, 25% розчину нітрату срібла. Обов’язковими є щоденні ванночки з відварами череди, чистотіла, лікарської ромашки або з слабким розчином перманганату калію.

Везикулопустульоз характеризується появою дрібних гнійничкових висипань , розміри яких різні – від декількох мм до 0,5 см. Ці елементи розміщуються у природних складках шкіри, на тулубі і кінцівках, на шкірі голови між волоссям. При невеликій кількості таких висипань загальний стан дитини не порушується.

Пухирчатка новонароджених - більш небезпечне ураження шкіри, ніж везикулопустульоз. Здебільшого виникає на 1 – 2 – му тижні життя. Має вигляд пухирців різної величини (0,5 - 2 см) з червоною облямівкою, які наповнені серозно – гнійною рідиною. Коли вони розкриваються, оголюється ерозивна поверхня, яка іноді покрита крапельками крові. Пухирці з’являються на шиї, кінцівках і рідше на животі. При великій їх кількості порушується стан дитини, підвищується температура тіла. Діти стають млявими, погано сплять, не збільшується їхня маса, іноді спостерігаються диспепсичні явища. Перебіг хвороби може бути тривалим і призвести до розвитку токсико – септичного стану.

Лікування

Дітей ізолюють, при догляді суворо дотримуються правил асептики.

Місцево застосовують дезинфікуючі засоби . Антибіотики призначають після бакдослідження флори із пухирців і визначення її чутливості до протибактеріального засобу. При тривалому перебігу хвороби застосовують імунопрепарати – протистафілококовий гама - глобулін і антистафілококову плазму. Доцільне ультрафіолетове опромінення.

Омфаліт – запалення пупкової ранки. Може бути катаральна, флегмонозна, некротична форми.

Катаральна форма – мокнучий пупок виникає при уповільненій епітелізації пупкової ранки. При цьому вона довго мокне, з’являються грануляції, серозні або серозно - гнійні виділення. Процес загоювання іноді триває кілька тижнів.

Загальний стан дитини не порушений.

Флегмонозна форма – характеризується поширенням запального процесу навколо пупка і на прилеглі до нього тканини. Шкіра навколо пупка є гіперемованою і набряклою. Якщо натиснути на прилеглу до пупка ділянку, то з пупкової ранки виступає гній. Загальний стан дитини погіршується, вона стає неспокійною, підвищується температура тіла, втрачається апетит, знижується маса тіла, з’являються диспепсичні явища.

Некротична форма – приєднується некротичний процес тканин. При будь – якої патології пупкової ранки є реальна небезпека поширення інфекції на пупкові судини і розвитку пупкового сепсису.

Лікування

При катаральній формі омфаліту пупкову ранку припікають 5% розчином калію перманганату або 70* спиртом. При гнійних виділеннях з ранки її спочатку промивають 3% розчином перекису водню, а потім припікають вказаними препаратами і присипають порошком стрептоциду або ксероформу.

При флегмонозній формі застосовують антибіотики широкого спектра дії, аскорбінову кислоту, тіамін, при інтоксикації показане в/в введення глюкози, неогемодезу, альбуміну, для підвищення імуних сил в/м призначають імуноглобулін.

При некротичній формі – додатково призначають оперативне втручання – видалення некротичних тканин оперативним шляхом.

2.Сепсис новонароджених – це бактеріємія, яка виникає на фоні зміненої реактивності і проявляється ознаками важкої генералізованої інфекції.

Епідеміологія

Інфікування дитини може відбуватися в антенатальний ( трансплацентарно), інтранатальний ( при проходженні пологовими шляхами) та постнатальний періоди. Вхідними воротами є : пупкова ранка, пупкові судини, пошкоджена шкіра та слизові оболонки, травний канал, середнє вухо, очі, сечовидільні шляхи.

Фактори ризику:

1.Патологія вагітності

2.Захворювання матері

3.Патологія пологів

4.Патологія новонародженого

5.Фактори зовнішнього середовища

Етіологія

Захворювання відноситься до полімікробних, тому що збудниками можуть бути стафілококи, стрептококи, пневмококи та інш.

Класифікація

1. В залежності від входних воріт:

пупковий, шкірний, легеневий, кишковий, змішаний

2. За перебігом:

блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий

3. За характером збудника:

стафілококовий, стрептококовий, протейний, колісепсис

4. За ступенем тяжкості:

легка, середня, тяжка

5. За клінічними проявами:

септицемія, септикопіємія, гранульоматозна форма

Клініка

Сепсис може мати ранній або пізній початок.

Ранній сепсис характеризується появою симптомів захворювання в перші дні після народження, гострим, іноді блискавичним перебігом, численними вогнищами уражень, високою летальністю. Типовими ознаками є: важкий стан при народженні, гіпер – або гіпотермія, зригування, блювання, набряковий синдром, велика втрата маси тіла, блідо – сіра шкіра, мармуровість шкірних покривів, жовтяниця, піодермія, геморагічні висипання, збільшення печінки і селезінки, неврологічні симптоми, ДВЗ – синдром.

Пізній сепсис має інкубаційний період від 3 до 20 днів і такі періоди у своєму перебігу:

Період передвісників - затримка збільшення маси тіла, пізнє відпадання пупкового залишку, широка пупкова ранка,

Початковий період – погіршення загального стану, блідість, піодермія, зригування, нестійкі рідкі випорожнення, гіпотермія, субфебрилітет, зменшення маси тіла, посилення жовтяниці, омфаліт,

Період розгорнутой картини – підвищується температура тіла, але гарячка може бути короткотривалою. Характерні неспокій, млявість, адинамія. Дитина стогне. Може бути втрата свідомості, загострені риси амімічного обличчя. Постійні зригування, блювання, втрата маси тіла, розвиток дистрофії. Колір шкіри сіро – блідий з жовтяничним відтінком, геморагії, іноді піодермія. Знижений тургор шкіри, часто розвивається пневмонія, що проявляється задишкою, зміною перкуторних даних, хрипами. Постійно спостерігаються порушення гемодинаміки, живіт здутий, збільшуються печінка та селезінка, розвивається ДВЗ – синдром.

На фоні таких клінічних ознак можуть формуватися піємічні вогнища з відповідною клінічною картиною.

Клінічним проявом порушень життєво важливих функцій організму є септичний шок і синдроми поліорганної недостатності. Ознаками розвитку шоку слід вважати раптовий швидкий розвиток гіпотензії, тахі- або брадикардію, задишку, ціаноз, олігурію. Основні синдроми:

1. Синдром ураження ЦНС

2. Синдром порушення центральної гемодинаміки

3. Синдром порушення периферичного кровообігу

4. ДВЗ – синдром

5. Синдром гострої ниркової недостатності

6. Синдром дихальної недостатності

Лікування

Основні принципи:

1. Організація раціонального режиму, догляду і харчування – госпіталізація у спеціалізовані відділення, моніторинг життєво важливих функцій, режим харчування залежно від важкості стану, парентеральне харчування, корекція дисбактеріозу.

2. Адекватна оксигенація.

3. Інфузійна терапія, яка передбачає корекцію гемодинамічних і метаболічних розладів, підтримання адекватного АТ, дезінтоксикацію, відновлення реологічних властивостей крові – призначають колоїди і кристалоїди, терапію свіжозамороженою плазмою, пресорні аміни ( допамін, добутамін), кількість рідини та швидкість введення визначаються станом дитини, добовою потребою, поточними витратами.

4. Антибактеріальна терапія – основні принципи : ранній початок, тривале застосування препаратів в оптимальних дозах з урахуванням чутливості збудника. Препарати вибору : амікацин, цефалоспорини, нітроміцин, аміноглікозиди, дифлукан, нізорал, метронідазол.

5. Імунокоригувальна терапія – специфічні імуноглобуліни, гіперімунна плазма, бактеріофаги.

6. Посиндромна і симптоматична терапія.

7. Детоксикація – замінне переливання крові, гемосорбція.

8. Санація первинного і метастатичних гнійних вогнищ.

Після виписки зі стаціонару дитина протягом 3 років перебуває під наглядом педіатра, невропатолога, у разі потреби – інших спеціалістів.

3. Гемолітична хвороба новонароджених – захворювання спричинює гемоліз еритроцитів плода і немовляти, зумовлений несумісністю крові матері і плода за еритроцитарними антигенами.

Етіологія

Основною причиною розвитку ГХН є несумісність крові матері і плода, що може виникати за будь – якою з антигенних систем. Але практично важливою є тільки несумісність за резус – фактором та в АВО – системі.

Патогенез

Надходження в організм фетальної крові в кількості, достатній для первинної імунної реакції, відбувається майже виключно під час пологів, зокрема при відокремленні плаценти або при хірургічному втручанні. Тому ГХН дуже рідко розвивається під час першої вагітності. Антирезус - антитіла легко досягають плода крізь плаценту і зв’язуються з резус - рецепторами на поверхні еритроцитів. Ушкоджені еритроцити розпадаються в печінці та селезінці, відбувається позасудинний гемоліз, при якому гемоглобін не вивільняється в кров, а перетворюється на непрямий білірубін.

Класифікація

Розрізняють 3 основні форми:

1. Набрякова

2. Жовтянична

3. Анемічна

Клініка

Набрякова форма є найбільш важкою, але вона рідко трапляється. Дитина народжується з вираженими набряками всіх тканин. У серозних порожнинах спостерігається накопичення рідини. Шкіра воскової блідості, можливі петехії.

Печінка й селезінка завжди різко збільшені. Типовими ознаками є важка анемія зі зниженням рівня гемоглобіну до 40 г/л. Діти з набряковою формою нежиттєздатні, народжуються мертвими або помирають у перші години життя.

Анемічна форма – найбільш доброякісна форма, що проявляється звичайно з кінця 1 – шого тижня життя блідістю шкіри і слизових оболонок, млявістю, зниженою активністю смоктання, помірним збільшенням печінки й селезінки. У периферичній крові виявляють анемію.

Жовтянична форма трапляється найчастіше.Уже при народженні помітна жовтавість навколоплідних вод, пуповини. Раннім симптомом захворювання є жовтяниця, що виявляється в перші години або дні життя. Її інтенсивність зростає, через 2 - 3 доби шкіра набуває жовто – коричневого відтінку. З’являються іктеричність слизових оболонок, склер, збільшення печінки й селезінки. Стан дитини погіршується – відзначаються млявість, адинамія, гіпорефлексія, зригування, слабкість смоктання. У периферичній крові - анемія

Наказ МОЗ України № 255 від 27.04.2006

Жовтяниця новонароджених

Клінічний протокол надання неонаталогічної допомоги дітям

Витяг

У дітей з клінічними проявами гемолітичної хвороби новонароджених основними цілями терапії є наступні:

Попередження розвитку ураження центральної нервової системи внаслідок токсичного впливу білірубіну

Попередження розвитку важкої гемолітичної анемії

Найчастішим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є жовтянична форма, при якій стартовим методом лікування є фототерапія. При неефективності фототерапії з урахуванням динаміки показників погодинного приросту рівня білірубіну необхідно розглянути питання про проведення замінної трансфузії

Методика проведення фототерапії при неонатальній жовтяниці

Необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з жовтяницею не рідше 3 разів на добу.

Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 С° та здійснювати її контроль кожних три години

Необхідно здійснювати контроль ваги дитини не рідше 1 разу на добу

Грудне вигодовування продовжити на вимогу без нічної перерви не рідше 8 разів на добу

Проведення фототерапії у новонародженого

У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.

На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

- Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною

- Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки

- „Інтенсивна” фототерапія з використанням кількох джерел світла

- „Плямиста” фототерапія з використанням галогенних джерел світла

Практичні аспекти проведення фототерапії:

Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче до дитини

Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов’язкою.

Під час проведення фототерапії очі дитини захищають окулярами або світлонепроникною пов’язкою.

При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого.

Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.

Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення :

- Діарея

- Опіки

- Дегідратація

- Висипки на шкірі

Проведення операції замінного переливання крові (озпк)

ОЗПК проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах нижчого рівня при обов’язковій наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням усіх відповідних вимог.

При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовувати одногрупну з дитиною кров Rh-негативної приналежності .

При наявності ГХН за АВО- несумісністю використовують однакову з дитиною за Rh-фактором еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи.

При одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та АВО-системою використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи

Провести пробу на сумісність донорської крові з кров’ю дитини та матері. Температура крові для переливання повинна бути 37⁰ С

Лікування

Спрямоване на зв’язування, руйнування та видалення білірубіну з організму, зниження його продукції, стимуляцію процесів кон’югації, підвищення екскреторної здатності печінки. Воно може бути консервативним або оперативним (замінне переливання крові та гемосорбція).

Консервативне лікування включає:

1. Застосування препаратів, що зменшують гемоліз еритроцитів завдяки стабілізації мембран: АТФ, есенціале, вітамін Е.

2. Використання фенобарбіталу у поєднанні з кордіаміном, зиксорин.

3. Призначення речовин, що адсорбують білірубін у кишках і прискорюють його виведення з фекаліями (карболен, магнію сульфат, холестирамін).

4. Застосування препаратів, які поліпшують функції печінки: вітаміни В1, В15, аскорбінова кислота, калію оротат,АТФ, есенціале, алохол.

5. Використання засобів, що сприяють руйнуванню білірубіну та зменшенню його токсичності (фототерапія в поєднанні з інфузійною терапією). Фототерапія грунтується на здатності світла ініціювати інтенсивний розпад білірубіну, змінювати його структуру.

4. Асфіксія новонароджених – це патологічний стан, зумовлений порушенням газообміну (гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз), що призводять або до транзиторного порушення функції нейронів, або до їх необоротного пошкодження.