6.2. Пневмонии

Острые пневмонии являются одними из наиболее часто встречающихся в клинической практике заболеваний. По этой причине подозрение на пневмонию - одно из самых частых показаний к рентгенографии грудной клетки. Следует подчеркнуть, что назначение КТ на первом этапе исследования в диагностически сложных случаях полностью оправдано из-за значительно большей, чем у рентгенографии, разрешающей способности метода.

Основным рентгеновским симптомом пневмонии является затемнение в легочных полях, которое отражает инфильтративные (воспалительные) изменения легочной ткани. Затемнения в легких значительно различаются по виду и локализации - это зависит от типа инфильтрации, активности процесса, распространения и стадии заболевания.

По типу инфильтрации легочной ткани пневмонии разделяются на альвеолярные, интерстициальные и смешанные. По распростра- ненности пневмонии могут быть одноили двусторонними, ацинарными, сегментарными, полисегментарными, долевыми, тотальными. При присоединении воспалительных изменений со стороны плевры появляются скопления жидкости в плевральных полостях.

По механизму развития заболевания пневмонии делят на первичные (внебольничные), непосредственной причиной развития кото- рых являются различные инфекции (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы, простейшие и пр.), и вторичные (госпитальные), возникающие на фоне хронических соматических и психических заболеваний, в посттравматическом и послеоперационном периодах.

Долевая пневмония (плевропневмония) может инфильтрировать целую долю легкого, имеет четкие границы, повторяющие контуры пораженной доли. Вид пневмонии на рентгенограммах в значительной степени зависит от стадии заболевания. Так, на начальном этапе (стадия «прилива») отмечается диффузное снижение прозрачности легочной ткани без явных границ, что связано с гиперемией в зоне воспаления. Далее (стадия «опеченения») появляется отчетливое затемнение с достаточно четкими границами. Повышение плотности легкого на рентгенограммах в этой стадии болезни связано с выраженной инфильтрацией паренхимы и появлением экссудата в альвеолах. Объем пораженной доли может быть незначительно увеличен. На рентгенограммах и компьютерных томограммах при альвеолярных инфильтратах (наиболее характерных для долевой пневмонии) выявляется симптом «воздушной бронхограммы», когда на фоне заполненных экссудатом альвеол видны просветы содержащих воздух бронхов (рис. 6-5).

При бронхопневмониях участки затемнений в легочной ткани часто имеют множественный характер, различные размеры, нечеткие контуры (рис. 6-6); симптом «воздушной бронхограммы» нехарактерен.

В стадии разрешения пневмонии отмечается уменьшение размеров и выраженности инфильтрации, появление ее неоднородности за счет постепенного восстановления воздушности легочной паренхимы. Следует иметь в виду, что затемнения в легочной ткани сохра-

Рис. 6-5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония, альвеолярный тип инфильтрации (стрелка):

а - рентгенограмма в прямой проекции. Имеется интенсивное затемнение легочной ткани в проекции нижней доли правого легкого; б - КТ. На фоне уплотненной легочной ткани нижней доли видны воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхограммы»)

Рис. 6-6. Рентгенограмма легких при бронхопневмонии. Определяется диффузное затемнение легочной ткани в пределах нижней доли левого легкого (стрелка)

няются дольше, чем клинические проявления пневмонии. Исходом острой пневмонии может быть полная нормализация рентгенологической картины легких, но чаще остаются ее следы в виде деформа- ции легочного рисунка, пневмосклероза, плевральных спаек, лучше выявляемых при томографии.

Наиболее частыми возбудителями долевых пневмоний являются пневмококки, а очаговых пневмоний - стафилококки. В настоящее время отмечается рост пневмоний, вызываемых грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка). Грамотрицательные пневмонии наиболее часто встречаются у хронических больных, ослабленных алкоголизмом, диабетом, онкологическими заболеваниями.

Пневмонии могут вызываться вирусами гриппа, аденовируса, герпеса, а также микоплазмами. Для этих форм пневмоний характерны двусторонние интерстициальные изменения легочной паренхимы, проявляющиеся усилением легочного рисунка (рис. 6-7). Иногда к ним могут присоединяться мелкоили среднеочаговые тени. Одна из трудно диагностируемых причин пневмоний - грибы (аспергиллез) или простейшие. Особая форма пневмоний - так называемые