Задача № 5-б

У больной Ч., 24 лет, в подростковом возрасте был выявлен туберкулез легкого, по поводу которого в дальнейшем нерегулярно лечилась стрептомицином и тубазидом. Два года назад стала выделять до 200-250 мл мокроты с неприятным запахом. Одновременно периодически повышалась температура, ухудшалось общее состояние. Тогда же появились боли в мелких и крупных суставах конечностей, а в дальнейшем произошла их деформация. Заболевание про­текало волнообразно с периодами обострения и затихания. При поступлении в клинику у больной определялись мелкие периферические лимфатические узлы, значительное притупление перкуторного звука в области верхней доли правого лег­кого, там же брон­хиальное дыхание и влажные хрипы. Суставы кистей, стоп и правого колена были деформированы, а движе­ния в них ограничены и болезненны. Туберкулиновые реакции были резко положительные. В мокроте методом флотации однократно были найдены микобактерии туберкулеза. В гемограмме лимфопения (до 11 %) при нормальной СОЭ.

При рентгенотомографическом исследовании определялось уменьшение в размерах и неравномерное затемнение верхней доли правого легкого, в которой были видны отдельные плотные очаги и участки просветления (бронхоэктазы). Корень правого легкого с крупными петрифицированными лимфатическими узлами подтянут кверху. При трахеобронхоскопии обнаружен инфильтративно продуктивный туберкулез бифуркации, правого главного и устья верхнедолевого бронха с участками, подозрительными на микроперфорацию, стеноз II-III степени.

На рентгенограммах кистей, стоп, коленных суставов отмечались явле­ния выраженного деформирующего артроза, остеопороза и сужение межсус­тавных щелей. Под влиянием лечения стрептомицином, изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, АКТГ, бутадионом, внутритрахеальных вливаний и аэрозолей со стрепто­мицином общее состояние больной улучшилось, нормализовались температу­ра, гемограмма, уменьшились боли в суставах и увеличился объем движения в них, частично рассосалась инфильтрация в области бифуркации и устья верхнедолевого бронха. Однако стеноз бронха и рентгенологическая кар­тина в легких не изменились.

1. Какое заболевание у больной?

2. Обоснуйте его.

3. Каков патогенез заболевания у больной?

4. Тактика лечения.

Задача № 6-б

Больной Щ., 62 г., конюх колхоза, поступил в стационар районного противотуберкулезного диспансера с жалобами на легочное кровотечение, кашель, слабость, резкое похудание.

Флюорографическое обследование регулярно не проходил. На рентгено­грамме и томограммах левый корень расширен до 3 см, уплотнен, вокруг корня нежное затемнение. На левой верхушке очагово-фокусные тени с двумя полостями распада 0,5х1 см. При бактерио­скопии мокроты однократно выявлены МБТ. Через 2 месяца на фоне антибактериального лечения у больного в подключичной и межлопаточной областях появились плотные, эластичной консистенции, безболезненные узлы размером 1,5х1 см. В последующем на месте этих узлов образо­вались язвы.

При контрольном рентгенологическом исследовании отмечается положительная динамика: ширина корня стала равной 2 см, он стал структурный, исчезла инфильтрация. Очагово-фокусные тени в 1- 2 сегментах левого легкого сохраняются. Бактериоскопически в мок­роте МВТ не выявляются. Из-за прогрессирующего похудания и увели­чения размеров язв на коже груди переведен в клинику туберкулеза. Объективно: бледен, дефицит веса около 20 кг. В подключичных областях пальпируются плотные узлы размером 1х1,5 см, подвижные, эластической консистенции, безболезненные. На коже подключичной и межлопаточной областей язвы размером 4,5 х2 см с плотными подрытыми краями , с серым налетом на дне. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД - 26 в минуту, пульс - 110, АД - 110/70 мм. рт. ст. Укорочение перкуторного звука в левой подлопаточной области. Тоны сердца чистые. Печень не увеличена.

Реакция Манту с 2 ТЕ - 7 мм.

Общий анализ крови: эр-4,0х10¹²/л, Нв-100 г/л, ЦП – 0,7, лейк-11,2х10⁹/л, э-2, п-2, с- 70, л-20, м-6, СОЭ- 62 мм/час.

Через 2 дня после перевода в клинику больной умер от профузного легочного кровотечения.

1. О каких заболеваниях следует думать?

2. Как объяснить положительную рентгенологическую динамику в левом корне легкого?

3. Какие дополнительные исследования уточнили бы диагноз в период госпитализации в районный диспансер?