Задача 12-о

Больной М., 73 лет, поступил в клинику туберкулеза с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость. Ранее состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза легких. Лечился в санатории и был снят с учета. Резко пониженного питания, перкуторно над правой верхушкой звук укорочен, дыхание усиленное, везикулярное, ЧДД-22 в мин., пульс-88 в мин., АД 150/100 мм рт. ст. Печень - 9-11-12 см, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 20 мм. Общий анализ крови - эр.-4,2х10¹²/л, Нв-114 г/л, лейк.- 6,3х10⁹/л, э-2, п-1, с-56, л-30, м-11, СОЭ - 35 мм/час. Рентгенологически: в области правой верхушки на фоне усиленного деформированного легочного рисунка единичные интенсивные очаги и округлое однородное с четкими контурами затемнение 6 см в диаметре. Увеличены паратрахеальные и трахеальные лимфоузлы. При сопоставлении с предыдущими рентгенологическими данными отмечается отрицательная динамика.

1. О каких заболеваниях следует думать?

2. Обоснуйте заключение.

3. Как подтвердить диагноз?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Какое следует назначить лечение?

Задача №1-Л

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику с жалобами на кашель с отде­лением слизистой мокроты до 25 мл в сутки, субфебрилитет, потливость по но­чам. В течение последних двух лет отмечает частые “простудные” заболева­ния. Предшествующее флюорографическое обследование 3 года назад, патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании в день обращения выявлена во 2-м сегменте правого легкого полость размером 3х4 см о четким внутренним и наружным контуром и толщиной стенки в 2 мм. При дообследовании методом простой бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулеза.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберкулеза.

2. Назначьте рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, их дозы и варианты введения.

3. Обоснуйте тактику антибактериального лечения.

4. Перечислите патогенетические средства, которые будут использованы для закрытия полости.

5. Какие действия будут предприняты при отсутствии эффекта терапевтического лечения?

Задача №2-Л

Мужчина 40 лет, обратился в противотуберкулезный диспансер с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 200 мл в сутки, умеренную лихорадку, ознобы, профузную потливость.

Болен 3 дня. Заболел после охлаждения на сельскохозяйственных работах. В течение последних 3 лет наблюдался в противотуберкулезном диспансере по поводу остаточных изменений в легких после перенесенного диссеминированного туберкулеза в виде очагов, туберкулом и фиброза.

Анализ крови: Л-12х10⁹/л, п-8, с-68, СОЭ-40 мм/час. В мокроте методом простой бактериоскопии микобактерии туберкулеза не выявлены.

Рентгенологически: в правом и левом легочном поле, преимущественно в верхних и средних отделах, определяются множественные плотные очаговые тени и туберкуломы 1,5-2,5 см в диаметре. В третьем сегменте левого легкого негомогенное интенсивное затемнение с полостью 3х4 см с высоким горизонтальным уровнем жидкости.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте антибактериальное лечение.

3. Обоснуйте тактику антибактериального лечения.

4. Назначьте патогенетическое лечение.

5. Обоснуйте тактику патогенетического лечения.

Задача №3-Л

Больной И.,36 лет, переведен из терапевтического отделения в противоту­беркулезный диспансер с жалобами на кашель с отделением слизистой мокроты до 25 мл в сутки, потливость по ночам, высокую лихорадку,

Болен 2 недели. Заболевание началось остро. Пользовался терапевтическим стационарным лечением (пенициллин 6 млн в сутки, норсульфазол 1,0х 4 раза в сутки, никотиновая кислота 0,3 в сутки, электрофорез с хлористым кальцием на пра­вую подлопаточную область, №10). При двукратном бактериоскопическом иссле­довании мокроты выявлены микобактерии туберкулеза, что послужило причиной перевода во фтизиатрическое учреждение.

Кровь: эр-4,5х10¹²/л, лейк-9,6х10⁹/л, э-1, п-5, с-56, л-27, м-11,СОЭ-26мм/час. Рентгенологически: в нижней доле правого легкого негомогенное средней интенсивности затемнение с полостью распада 2х3 см.

Бронхоскопия: инфильтративный продуктивный туберкулез правого нижнедолевого бронха.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберкулеза.

2. Назначьте интенсивную химиотерапию, укажите дозы антибактериальных препаратов и методы введения, если масса тела больного равна 60 кг.

3. Назначьте патогенетические средства, способствующие быстрому рассасыва­нию инфильтрата.

Задача №4-Л

Больной И., 40 лет, находится на лечении в ОПД по поводу инфильтративного туберкулеза первого-второго сегмента правого и первого-второго сегментов левого легкого в фазе распада и об­семенения, БК+. Заболевание выявлено 3 года назад, по поводу которого боль­ной лечился нерегулярно, злоупотреблял алкоголем. Настоящее заболевание расценено как прогрессирование процесса. Назначено лечение: тубазид 0,3х3 раза, ПАСК 3,0х3 раза через рот, стрептомицин 1,0 внутримышечно, УЗ ингаляции солютизона, электрофорез хлористого кальция и ПАСКа на подключичные область поочередно, поливитамины 1 драже х 3 раза. На контрольной рентгенограмме через 2 месяца, данные прежние. Простым методом и методом посева выявлены микобактерии туберкулеза, устойчивые к ПАСК и этионамиду.

1. Проанализируйте лечебную тактику для данного больного.

2. Определите вероятные причины отсутствия лечебного эффекта.

3. Можно ли данному больному назначить рифадин, протионамид, тибон, продолжать ингаляции солютизона?

Задача №5-Л

Больной Н,,32 лет, находится на лечении в районном тубдиспансере в течение 2-х месяцев по поводу инфильтративного туберкулеза первого-второго сегментов левого лег­кого в фазе распада, БК+. Заболевание выявлено впервые. В анамнезе - бо­лезнь Боткина 2 года назад. Масса тела больного 74 кг. Назначено лечение: тубазид 0,3х2 раза, фтивазид 0,5х2 раза в день через рот, стрептомицин 1,0 внутримышечно, электрофорез хлористого кальция на левую подключичную область №15. Лечение переносит хорошо.

1. Проанализируйте тактику антибактериальной терапии.

2. Определите целесообразность применения указанных доз и способов введения туберкулостатических средств

3. Укажите на ошибки в общей лечебной тактике ведения больного.

Задача № 6-Л

Больной К.., 37 лет, поступил на лечение в районный противотуберкулезный диспансер по поводу впервые выявленного инфильтративного туберку­леза первого-второго сегментов правого легкого в фазе распада и обсеменения, ВК+.

В анамнезе черепно-мозговая травма с потерей сознания 2 года назад, язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки на протяжение последних 7 лет. Масса тела - 63 кг. Назначено лечение: тубазид 0,6 внутримышечно, ПАСК 3,0х3 раза в день через рот, стрептомицин 0,5 внутримышечно, УЗ ингаляции тубазида 0,3 и стрептомицина 0,5. Через неделю после начала лечения у больного развилась побочные реакции на антибактериальные препараты, что привело к временному прекращению химиотерапии.

1. Определите целесообразность назначения указанных противотуберкулезных средств.

2. Какие побочные реакции могли развиться у данного больного?

3. Определите вероятные ошибки в лечении данного больного.

Задача №7-Л

Больной И., 56 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, одышку при ходьбе, потливость, общую слабость. По поводу хронического обструктивного бронхита лечился у терапевта в течение 3-х лет, от проведения флюорографического обследования уклонялся, злоупотреблял алкоголем.

Рентгенологически при поступлении: в верхних отделах с обеих сторон плотные и средней интенсивности крупноочаговые тени, местами сливающиеся, на их фоне с 2-х сторон круглые, неправильной формы толстостенные полости 1,5х 2,5 см, связанные дорожками с расширенными деформированными корнями легких.

В мокроте методом простой бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулеза. ЛОР-осмотр: нейро-сенсорная тугоухость. ЭКГ: признаки “легочного”" сердца. Вес больном 65 кг.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберкулеза.

2. Назначьте рациональную антибактериальную терапию с учетом сопутствующей патологии.

3. Обоснуйте тактику антибактериальной терапии.

4. Назначьте симптоматическую терапию.

Задача №8-Л

Больная С., 26 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл, лихорадку до 38,5°С, пот-ливость по ночам.

Больна в течение недели, заболела после переохлаждения. В анамнезе частые респираторные заболевания. Флюорография 1,5 года назад, без патологии. Масса тела больной 60 кг. При рентгенологическом исследовании в день обращения выявлена справа во втором сегменте неправильная округлой формы полость размером 3,5х4,5 см со стенкой неправильной толщины на фоне выраженного средней интенсивности затемнения в верхней доле. В шестом и десятом сегментах справа - сливные очаги. Правый корень расширен, бесструктурен.

При исследовании мокроты методом флотации обнаружены микобактерии туберкулеза.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберкулеза.

2. Назначьте рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, их дозы и варианты введения.

3. Перечислите патогенетические средства, которые могут быть использованы.

Задача №9-Л

Больная Н., 16 лет, обратилась в медпункт с жалобами на лихорадку до 37,6°С, сухой кашель, общую слабость в течение 3 дней. Состояние было расценено как ОРВИ, в связи с чем ей была назначена соответствующая терапия. Через 3 дня температура нормализовалась, но с кашлем стало отделяться небольшое количество слизистой мокроты (до 25 мл). Поэтому через месяц от нача­ла заболевания больная была направлена в районную больницу с подозрением на пневмонию.

Рентгенологически выявлены слева в первом-втором сегментах множественные частично группирующиеся разнотипные очаги размером до 1 см малой и средней интенсивности.

При исследовании мокроты методом флотации и посева микобактерии не выявлены.

Предшествующее флюорографическое исследование полгода назад.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберкулеза.

2. Назначьте антибактериальную терапию.

3. Обоснуйте тактику антибактериального лечения.

4. Назначьте физиотерапевтическое лечение.

5. Обоснуйте тактику физиотерапевтического лечения.

Задача №10-Л

Больная Л., 48л, десять лет страдает бронхиальной астмой, по по­воду которой в терапевтических стационарах неоднократно лечилась глюкокортикоидными препаратами в больших дозах, а амбулаторно - постоянно принимает поддерживающие дозы.

Две недели тому назад у больной появился кашель с отделением слизистой мокроты, потливость по ночам, субфебрилитет. Госпитализиро­вана в терапевтическое отделение с диагнозом: Острая пневмония

Рентгенологически: на фоне деформированного бронхолегочного ри­сунка в нижней доле правого легкого негомогенное затемнение, представ­ленное сливными очагами и полостью 2х1,5 см. В правом корне единичные крупные петрификаты.

При трехкратном исследовании мокроты простым методом обнаружены МБТ.

1. Сформулируете диагноз.

2. Какое название носит туберкулез, если он возник на фоне приме­нения глюкокортикоидов?

3. Какая ошибка допущена терапевтом при лечении больной по пово­ду бронхиальной астмы?

Задача №11-Л

Больной В., 42 лет, поступил в областной противотуберкулезный диспансер с жалобами на одышку в покое, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, резкое похудание. Туберкулезом легких болен с 1978 года, неоднократно лечился в стационаре.

При осмотре печень увеличена, отеки на стопах.

Рентгенологически при поступлении: справа по всему легочному полю фиброз, разнотипные очаги, множественные полости средних и крупных размеров с инфильтрацией вокруг. Правый корень подтянут кверху, каплевидное сердце.

В мокроте методом простой бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулеза. Масса тела больного 65 кг.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией туберку­леза.

2. Назначьте рациональную антибактериальную терапию.

3. Обоснуйте тактику антибактериальной терапии.

4. Назначьте патогенетическую терапию.

Задача 12-Л

Больная В., 32 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на редкий сухой кашель, субфебрильную температуру тела в вечерние часы, потливость по ночам. Больной себя считает около 2-х месяцев.

При рентгенологическом исследовании во 2-м сегменте правого легкого выявляется группа среднеочаговых теней средней интенсивности с четкими контурами на фоне фиброзных изменений в легочной ткани. При микробиологическом исследовании мокроты микобактерии туберкулеза не найдены. Масса тела больной 68 кг.

1. Сформулируйте диагноз в соответствия о классификацией тубер­кулеза.

2. Назначьте рациональную комбинацию антибактериальных препаратов.

3. Обоснуйте тактику антибактериальной терапии.

4. Назначьте патогенетическую терапию.

Задача №13-Л

Больная С., 50 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель со судным отделением мокроты слизистого характера, общую слабость, потливость, субфебрилитет.

Больной себя считает около 1 месяца. Лечилась амбулаторно по поводу острой пневмонии, но улучшения состояния не отмечала.

Флюорографическое обследование не проходила в течение 5 лет. Бактериоскопически в мокроте обнаружены МБТ. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, томограммах левого верхнего пояса по всем легочным полям пневмосклероз, разнотипные очаги, слева, в первом сегменте на фоне плевропневмосклероза и очагов неоднородный, с участками просветления фокус 2х2 см. Масса тела больной 74 кг.

1. Сформулируете диагноз.

2. Назначьте антибактериальную терапию.

3. Назначьте патогенетическую терапию.

Задача № 4-И

Больной Б., 35 лет. Жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 50 мл, высокую лихорадку, потливость. Товарищ по работе ранее лечился по поводу туберкулеза, снят с учета. Болен около недели, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. Справа под ключицей определяется укорочение перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Анализ крови: лейкоциты-9,5х10⁹/л, э-2, п-9, с-65, л-18, м-6, СОЭ-24 мм/час.

Реакция Манту с 2 ТЕ - 14 мм.

МБТ не найдены простым способом, посев на БК не готов.

Рентгенологически: во втором-третьем сегментах справа определяется очаговая инфильтрация легочной ткани, правый корень инфильтрирован, фиброзно изменен с кальцинатами, сердце и аорта без изменений.