Нейропсихологические синдромы при артериовенозных аневризмах.

Артериовенозные аневризмы (АВА) представляют собой врожденные уродства сосудистой системы мозга, состоящие из клубка патологических сосудов, где артерии непосредственно переходят в вены, минуя систему капилляров.

Клинические синдромы при АВА обусловливаются двумя патофизиологическими факторами:

1. локальное воздействие на окружающую ткань мозга, в том числе и за счет кровоизлияний из АВА (очаговые симптомы).

2. аномальный сброс артериальной крови и субкомпенсируемая ишемия в зоне "обкрадываемого" аневризмой сосуда(симптомы "обкрадывания").В результате - недостаточность в работе мозговых структур, не получающих полноценного кровоснабжения .

При эндоваскулярных выключениях питающего аневризму сосуда или при радикальном хирургическом удалении АВА можно видеть, как восстановление кровоснабжения в ранее "обкрадываемых" мозговых зонах приводит к регрессу нейропсихологических симптомов, возникающих на отдалении от аневризмы.

Нарушения психических функций при АВА, как правило, бывают выражены негрубо, за исключением острых стадий, сопровождающих кровоизлияние. Практически не наблюдается парезов и апраксий, агнозий и афазий, выраженных расстройств памяти и сознания. Это отличает данную форму патологии от клинических проявлений спазма или тромбоза в идентичных сосудистых бассейнах. Вместе с тем, направленное и тщательное нейропсихологическое обследование позволяет выявить комплексы симптомов, связанные как с локализацией АВА, так и с нарушением гемодинамики по типу "обкрадывания".

Как пример, возьмем АВА , локализующиеся в медиальных или латеральных отделах лобных долей

Они кровоснабжаются соответственно из передней или средней мозговых артерий. По мере выхода из острого состояния ( после кровоизлияния) и регресса общемозговых симптомов, нарушения ВПФ проявляются

• дефицитом в динамическом праксисе и речевой моторике,

• интеллектуальными расстройствами и

• модально-неспецифическими дисмнестическими явлениями.

• Нередко в синдром входят изменения сознания и аффективной сферы в сочетании с снижением спонтанности и активности;

Для левополушарной локализации АВА характерны	Для правополушарной локализации АВА характерна
сохранность ориентировки больного во времени, месте, своем заболевании;	Нарушение ориентировки в непосредственном времени (хроногнозия), нарушению осознания и переживания своего заболевания
наличие импульсивности и инертности в реализации психической деятельности	снижению активности и интенции при выполнении заданий
трудности переключения при смене инструкций, дезавтоматизация движений (без персевераций и стереотипии), преимущественно, в обеих руках	Динамический праксис нарушается в контралатеральной стороне локализации АВА руке.
признаки эфферентной моторной и динамической афазий	речевая расторможенность, неконтролируемые замены слов в спонтанной речи по семантическому сходству при экфории упроченных, простых словесных значений.
модально-неспецифические нарушения памяти, выявляемые только в клинико-экспериментальным исследовании в звене отсроченного воспроизведения.	Дефекты памяти имеют модально-неспецифический характер, но относятся к этапу непосредственного воспроизведения .
Интеллектуальные процессы обнаруживают дефицит в выполнении серийных заданий, требующих развернутого выполнения программы.	определяются сужением объема восприятия и памяти, выпадением из программы наиболее простых, автоматизированных звеньев.
Эмоциональные реакции у больных в основном изменяются в сторону негативизма, подавленности и уплощенности.	обнаруживают эмоциональную монотонность и благодушие, не высказывают тревоги по поводу предстоящей операции и беспокойства о своем будущем.

В зависимости от медиального или латерального расположения АВА в лобной доле мозга симптомы распределяются:

• при латерально расположенных АВА- нарушаются динамический праксис, речевая моторика, интеллектуальные процессы

• при медиально расположенных АВА - нарушаются эмоционально-личностная сфера и речевая инициатива

Это симптомокомплекс "локального" воздействия сосудистого конгломерата.

Симптомы как результат обкрадывания сосудистой зоны на отдалении от АБА зависят от системы сосудов, включенных в кровоснабжение аневризмы.

Обкрадывание ПМА проявляется дисфункцией медиальных структур передних отделов полушарий, совпадая с локализацией АВА и не внося существенных изменений в нейропсихологический синдром за исключением нарушения кинестетической основы движений.

Обкрадывание СМА формирует недостаточность височных и теменных систем соответствующего полушария мозга с симптомами нарушений акустического гнозиса, слухоречевой памяти, распада пространственных представлений и связанных с ними функций. Поскольку из системы СМА получают кровоснабжение латерально расположенные АВА, то суммарная картина нейропсихологического синдрома складывается из дисфункции лобных, височных и теменных зон мозга.