Додаток е
(обов’язковий)
Зразок бланка донесення про обрив тягового хомута в поїзді
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник служби вагонного
(локомотивного) господарства
_________________
“____”____________200 __ р.
Д О Н Е С Е Н Н Я
про обрив тягового хомута в поїзді
"____" ___________200 __ р. ________________год ________________ хв
температура повітря _____________ С.
Місце випадку: перегін, станція ____________________________________ з.
Поїзд N __________ вага ___________________кількість осей ____________
гальмове натискання ___________________________________________________
Локомотив серії ___________________ N ____________________ кількість локомотивів у поїзді ____________________________________________________
Кількість осей поїзда від локомотива до місця обриву ____________________
______________________________________________________________________
План профіль колії на місці обриву поїзда ( підйом, спуск, площадка, крива)_________________________________________________________________
Швидкість, режим руху в момент обриву (рушання, гальмування і т.д.)_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тяговий хомут N ____________рік і завод-виготовлювач__________________
______________________________________________________________________
Дата і місце останнього повного огляду тягового хомута _________________
______________________________________________________________________
Наявність старих тріщин в місці обриву, їх напрямок (описати і показати на ескізі N 1).
Довжина, глибина тріщин ____________________________________________
Наявність ливарних дефектів (їх розмір), зварювання в місці обриву __________________________________________________________________
Переріз обриву, розташування тріщин, ливарних дефектів, зварювання указати на ескізі N 2.
Додаткові відомості: ______________________________________________
Ескіз
N 2 
Вид перерізу злому показати в
бік задньої опорної частини
тягового хомута
Посада і підпис особи, відпо-
відальної за розслідування
___________________________________________________________________
"______" ____________ 200__ р.
Додаток ж
( обов’язковий )
Зразок бланка донесення про обрив корпусу автозчепу в поїзді
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник служби вагонного
(локомотивного) господарства
_________________
“____”____________200 __ р.
Д О Н Е С Е Н Н Я
про обрив корпусу автозчепу в поїзді
"____" ___________200 __ р. ________________год _______________хв
температура повітря _____________ С.
Місце випадку: перегін, станція ___________________________________ з.
Поїзд N __________ вага ___________________кількість осей ___________
гальмове натискання __________________________________________________
Локомотив серії ___________________ N ____________________ кількість локомотивів у поїзді __________________________________________________
Кількість осей поїзда від локомотива до місця обриву __________________
____________________________________________________________________
План профіль колії на місці обриву поїзда ( підйом, спуск, площадка, крива)_______________________________________________________________
Швидкість, режим руху в момент обриву (рушання, гальмування і т.д.)_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Автозчеп N _________________рік і завод-виготовлювач_______________
____________________________________________________________________
Дата і місце останнього повного огляду автозчепу_____________________
____________________________________________________________________
Наявність старих тріщин в місці обриву, їх напрямок (описати і показати на ескізі N 1).
Довжина, глибина тріщин ____________________________________________
Наявність ливарних дефектів (їх розмір), зварювання в місці обриву ______________________________________________________________
Переріз обриву, розташування тріщин, ливарних дефектів, зварювання указати на ескізі N 2.
Додаткові відомості: ______________________________________________
Ескіз
N 2 
Вид перерізу злому показати в
бік хвостовика корпусу автозчепу
Посада і підпис особи, відпо-
відальної за розслідування
____________________________________________________________________
"______" ____________ 200__ р.