Зразок рекламаційного акту

Адрес депо: __________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

РЕКЛАМАЦІЙНИЙ АКТ

Складений (дата) _____________

в депо ______________________

__________________________ з.

Тип вагона (локомотива) _________________________________________________

Найменування і номер дефектного вузла (деталі) ____________________________

______________________________________________________________________

Країна і завод – виготовлювач ____________________________________________

Дата виготовлення (останнього ремонту) вузла (деталі)_______________________

Депо, ВРЗ (ТРЗ), які проводили останній ремонт вагона (локомо-тива)__________________________________________________________________

Докладний опис дефекту і обгрунтування претензії __________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник депо ________________________ П.І.Б.

^{(підпис)}

Інженер з приймання вагонів____________________________П.І.Б.

^{(підпис)}

Додаток д

(обов’язковий)

Зразок бланка донесення про саморозчеплення поїзда

Лице

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник служби вагонного

господарства

______________

“____” ____________200__ р.

ДОНЕСЕННЯ

про саморозчеплення поїзда

“_____” __________ 200__ р. в _____________ год ____________хв

на перегоні (станції ) _______________________________залізниці відбулося

саморозчеплення автозчепів поїзда N ___________вагою ________________ т

між _____________ і _______________вагонами від голови поїзда.

Всього в складі поїзда ___________ осей.

Режим руху поїзда в момент саморозчеплення (рушання, осаджування, гальмування, набирання швидкості, усталений рух) __________________________

______________________________________________________________________

Кількість і серія локомотивів _________________________________________

Ділянка колії на місці саморозчеплення________________________________

план______________ профіль _______________________бальність _____________

Баластова призма (пісок, щебінь, гравій) _______________________________

Наслідки саморозчеплення (закривання перегону, затримання поїз- да) ____________ год. _____________хв.

Зворотній бік

ВІДОМОСТІ ПРО АВТОЗЧЕПИ І ВАГОНИ, ЯКІ РОЗЧЕПИЛИСЯ

Найменування установлених даних	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка залишилася	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка відчепилася
Тип вагона (пасажирський, вантажний, навантажений, порожній)
Висота від головки рейки до повздовжньої осі автозчепу, мм
Тип візка вагона
Номер автозчепу
Завод-виготовлювач автозчепу і рік виготовлення
Дата і клеймо останнього огляду
Положення валика підйомника
Довжина ланцюга розчіпного привода (ланцюг короткий – плоска частина важеля не кладеться на поличку кронштейна фіксуючого, ланцюг довгий – розчіпний важіль покладений на поличку, а замок при цьому виступає від ударної стінки зіву)
Положення розчіпного важеля в момент саморозчеплення
Наявність осідання поглинального апарата, мм
11. Результати перевірки шаблоном 873 (940р при саморозчепленні між пасажирськими вагонами):
ширина зіву
довжина малого зуба

Продовження зворотнього боку
Найменування установлених даних	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка залишилася	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка відчепилася
відстань від ударної стінки зіву до тягової поверхні великого зуба
Дія запобіжника від саморозчеплень
12.Рухливість деталей механізму:
замка
замкоутримувача
валика підйомника
13. Наявність всередині кармана сторонніх предметів
14. Результати зовнішнього огляду деталей:
замка (товщина замикаючої частини, мм)
замкоутримувача
запобіжника
шипа для замкоутримувача
полочки для запобіжника
15. Підімання упорної частини противаги замкоутримувача над поличкою при натисканні на лапу шаблоном 873 (940р при саморозчепленні між пасажирськими вагонами) в положенні перевірки дії запобіжника від саморозчеплення, мм
16. Зазор (мм) між верхньою площиною хвостовика автозчепу і стелею ударної розетки на відстані 15-20 мм

Продовження зворотнього боку
Найменування установлених даних	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка залишилася	Автозчеп вагона N частини поїзда, яка відчепилася
17. Стан гідравлічних гасників (справні або несправні)
18. Інші зауваження
19. Висновок про причину саморозчеплення

Підписи осіб, які робили розслідування:

“____” ____________ 200__ р.