1.2.3.2 Роль лейкоцитов в микроциркуляторных нарушениях и в развитии

местной и системной воспалительной реакции

Как показали данные литературы, при тромбозах и эмболиях вследствие ишемии и реперфузии морфологический анализ определял различного рода изменения мышечных тканей, а также ультраструктурные изменения клеточных элементов [Гончарь М.Г., Мельман Е.П., 1986, Иващенко В.В., 1989, Иващенко В.В., 1992].

Однако преимущественно механизмы воспаления при синдроме ишемии-реперфузии реализуются посредством активации лейкоцитов, комплемента, а также ряда цитокинов, описываемых в рамках системной воспалительной реакции. При этом активированные нейтрофилы выходят в общий кровоток и задерживаются в сосудах других органов. В результате повреждения эндотелия активированные лейкоциты проникают в ткани, где выделяют дополнительные повреждающие факторы, в том числе свободные радикалы кислорода. В зависимости от массы тканей, вовлеченной в ишемический процесс, воспалительная реакция остается только местной или становится системной в виде SIRS [Bar-Or D. et al., 2003, Closa D., Folch-Puy E., 2004]. Местное воспаление проявляется выраженным отеком и увеличением степени вторичного поражения тканей и их функциональной недостаточности. Системное поражение приводит к распространенному повышению сосудистой проницаемости, к развитию полиорганной недостаточности, ведущей причины смерти пациентов.

Еще И.И. Мечников упоминал о системном воспалении. Пользуясь определением – «внутрисосудистое воспаление», И.И. Мечников гениально предвидел ключевую и универсальную роль циркулирующих лейкоцитов при многих патологических процессах [Академическое собрание сочинений И.И. Мечникова, 1954].

Исследования позволяют предположить, что даже в норме лейкоциты изменяют кровоток в капиллярах, а при патологии могут стать причиной различного рода нарушений микроциркуляции [Иванов К.П., Мельникова Н.Н., 2003, Мельникова Н.Н. и др., 2004].

Прижизненная микроскопия в экспериментальных исследованиях показала гетерогенную капиллярную перфузию в течение ранней стадии реперфузии с уменьшением функциональной плотности капиллярной сети на 49,4 %. После 24 часов ишемии при реперфузии капиллярного кровотока не определяли [Menger M.D. et al., 1992].

Исследователи сообщали, что сужение и нарушение проходимости капилляра при реперфузии после ишемии являлось следствием лейкоцитарной агрессии [Mazzoni M.C. et al., 1995, Wakai A. et al., 2001]. В эксперименте при 3 и 6 часовой ишемии задней конечности мыши и 24 часовой реперфузии определяли обильную инфильтрацию нейтрофилами тканей, а также сохранение их жизнеспособности только на 40,0 %. В течение реперфузии после 1, 4 или 6 часов, устойчивый капиллярный кровоток зарегистрирован в 100,0 %, 53,0 %, и 23,0 % тканей, соответственно, которые были инфильтрированы нейтрофилами [Bonheur J.A. et al., 2004]. Другие авторы считали, что в основе ишемических и реперфузионных повреждений тканей лежали процессы фиксации лейкоцитов к поврежденному эндотелию сосудов и накопления свободных кислородных радикалов. Вызванная жгутом ишемия конечностей от 5 до 170 минут у людей как экспериментально, так и во время операции, стимулировала местную и системную активацию полиморфноядерных лейкоцитов [Willy C. et al., 1998]. Одним из важных повреждающих факторов при ишемии реперфузии является повреждение эндотелия, ввиду повышенного производства кислородных радикалов ПМЯЛ. Максимальный местный ацидоз возникал уже через 2 часа с начала реперфузии. Через 18 - 24 часа в течение реперфузии максимальное повреждающее действие на ткани оказывала эластаза, выделенная ПМЯЛ [Mondek P. et al., 2002]. Через действие хемоаттрактантных медиаторов и взаимодействие лейкоцитарного (CD11/CD18), а также эндотелиальных рецепторов соединения, активированные ПМЯЛ твердо фиксировались к эндотелию и, вырабатывая далее хемоаттрактанты и радикалы кислорода, создавали порочный круг, который, в конечном счете приводил к дальнейшему повреждению ткани [Menger M.D. et al., 1991]. Плотность тромбоцитов с присоединенными лейкоцитами указывала на обобщенную капиллярную воспалительную реакцию, которая являлась исходом 60-минутной ишемии и 30-минутной реперфузии поврежденной ткани [Vollmar B. et al., 2003].

Реперфузионные изменения, возникавшие в тканях после возобновления кровотока, инициировались первичными биохимическими сдвигами на высоте воздействия ишемии. В обычных условиях (аэробных) АТФ распадается до гипоксантина, оксиляющегося до ксантина (с участием фермента ксантинолдегидрогеназы). На фоне ишемии и недостатка кислорода ксантинолдегидрогеназа трансформируется в ксантинолоксидазу, далее происходит накопление гипоксантина. При поступлении новых порций кислорода (репефузия) накопившийся гипоксантин преобразуется в ксантин (под влиянием ксантиноксидазы) и образуется большое количество супероксидных ионов. В связи с тем, что скелетные мышцы содержат немного ксантиноксидазы, основным источником свободных радикалов, сопутствующих реперфузионному синдрому, считают ПМЯЛ. Супероксидные анионы повреждают эндотелиальную мембрану липопротеидов (через процесс пероксидации липидов), активируют фактор хемотаксиса нейтрофилов, циркулирующих в крови, и способствуют накоплению в мышцах ПМЯЛ. Наконец, супероксидные анионы понижают продукцию оксида азота, а это вызывает вазоконстрикцию. Процесс пероксидации липидов активирует большое число воспалительных медиаторов, что ведет к агрегации тромбоцитов, активизации нейтрофилов, повышению проницаемости сосудов. В свою очередь, активизированные нейтрофилы высвобождают цитотаксические субстанции и прилипают к эндотелию, вызывая обструкцию микрососудов [Himivici H., 1979, Grace P.A., 1993].