2. Методы диагностики и тактические вопросы лечения больных

с острой тромбоэмбологенной ишемией конечностей

Как правило, клинические проявления эмболии очень яркие, так как окклюзия артерий возникала на фоне полной проходимости артериального русла. При остром артериальном тромбозе они не столь манифестировали, так как в большинстве случаев этот тромбоз возникал на фоне имевшейся ранее хронической артериальной недостаточности, постепенное развитие которой способствовало формированию коллатерального кровообращения [Савельев В.С. и др., 1987].

Для более полного представления о заболевании существуют множество классификаций острой ишемии конечностей, которые выделяют степени ишемии в зависимости от временных промежутков и местной клинической картины, величины остаточного кровотока, прогноза и течения заболевания, а также с уклоном на решение тактических вопросов [Савельев В.С. и др., 1974, Затевахин В.С. и др., 2002, Rutherford R.B. et al., 1997].

В клинических условиях диагноз острой тромбоэмбологенной ишемии может быть установлен на основании клинической картины, визуального и пальпаторного обследования и данных анамнеза, в сомнительных случаях может быть выполнена УЗДГ (ультразвуковая допплерография) [Михайлов И.П. и др., 2004, Hernandez-Richter T. et al., 2001, Kopp R. et al., 2003]. Однако в некоторых случаях рекомендуется прибегать к рентгенконтрастному исследованию сосудов или УЗДС (ультразвуковое дуплексное сканирование) [Перфильев А.П., 1997, Yeager R.A. et al., 1992, Elsman B.H.P. et al., 1995, 1996, Campbell W. B. et al., 1998, Ascher E. et al., 2003, Kopp R. et al., 2003, Piriou V. et al., 2004].

В настоящее время наиболее часто применяют два метода лечения тромбоэмболии периферических артерий, это хирургическое вмешательство – удаление тромбоэмбола катетером Фогарти [Fogarty T.J., Cranley J.J., 1963], а так- же тромболизис урокиназой, стрептокиназой и др. [Ricotta J.J. et al., 1987, Andaz S. et al., 1993, Terrinoni V. et al., 1997, Alfke H. et al., 2003]. Однако существует и другая последовательность лечебного алгоритма: выполняют хирургическую эмболэктомию с ангиографическим контролем на ранних сроках заболевания с последующим тромболизисом и проведением курса антикоагулянтной терапии [Vrtik L. et al., 2001]. Для того что бы определить показания к использованию того или иного метода лечения, врач должен быть ознакомлен с методикой и техникой выполнения, возможными осложнениями, отрицательными и положительными сторонами того или иного метода [Carlson G.A. et al., 2003].

Технически эмболэктомию выполняют под местной анестезией через поперечную артериотомию с помощью катетера Фогарти [Агабекян В.М. и др., 2004, Sheiner N.M. et al., 1982]. Однако зачастую объем оперативного вмешательства не ограничивают типичной тромбоэмболэктомией, а включают реконструкцию путей притока и оттока [Вахидов А.В. и др., 1984, Леменев В.Л. и др., 2004, Meagher A.P. et al., 1991, Yeager R.A. et al., 1992, Reber P.U. et al., 1999, Gutowski P. et al., 1999, Kaliszky P. et al., 2004] и при необходимости дополняют декомпрессионной фасциотомий [Ilic M. et al., 2000].

Основным средством антикоагуляции в пред- и послеоперационном периоде оставался гепарин, а с целью длительного приема рекомендовали использовать антагонисты витамина К [Spencer F.C., Eiseman B., 1964, Blaisdell F.W. et al., 1978, Elliott J.P. et al., 1980, Tawes R.L. et al., 1985, Baxter-Smith D. et al., 1988, Kopp R. et al., 2003, Clagett G.P. et al., 2004]. Препаратом выбора являлся варфарин, так как он обеспечивал более стабильное воздействие на процесс свертывания крови, что обусловлено прогнозируемостью и управляемостью вызываемой им гипокоагуляции [Аркадьева Г.В. и др., 2004].

Приоритет хирургического лечения и тромболизиса при тромбозах и эмболиях магистральных артерий не вызывал сомнений, однако в настоящее время операциям подвергаются около 78,0 % - 85,0 % больных, а остальным, в основном с острыми артериальными тромбозами, проводится только консервативная терапия [Затевахин И.И. и др., 2004, Швальб П.Г. и др., 2004].

Несмотря на очевидные преимущества оперативных способов восстановления периферического кровообращения, терапевтическое воздействие на сосуды и свертывающие свойства крови не утратили своего значения до настоящего времени [Зорин А.Б., 1979].