6.11. Параклинические методы исследования

В этом разделе приводятся анализы крови, мочи, ликвора, биохимические и другие лабораторные исследования, данные ЭЭГ, ЭХО-энцефалоскопии, ЭКГ, краниографии, спондилографии, реовазографии, реоэнцефалографии, электродиагностики, электромиографии, допплерографии, заключение оккулиста, терапевта, лор-врача и др.

7. Диагностика

7.1. Топический диагноз

На основании данных объективного исследования больного определяется локализация патологического процесса.

Заболевание или травма чаще обусловлены поражением центральной нервной системы: головной мозг – полушария, ствол, мозжечок, спинной мозг – канатики, рога.

В патологический процесс может вовлекаться и периферическая нервная система: спинномозговые корешки, периферические нервы, нервные сплетения. В некоторых случаях у больного может быть системное или многоочаговое поражение нервной системы.

7.2. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб, анамнестических и клинических данных с учетом дополнительных методов исследования выставляется клинический диагноз.

7.3. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз нужно проводить с 2-3 заболеваниями, сходными по клинической картине.

Путем исключения ряда заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, обосновывается основной клинический диагноз.

7.4. Заключительный диагноз

Согласно современной «Концепции последствий болезней и травм»,диагноз должен быть развернутым (клинико-функциональным), отражающим характер основного заболевания, локализацию патологического процесса, степень выраженности двигательных (легкий парез, умеренно выраженный, плегия), координаторных и речевых (афазия, дизартрия) нарушений.

При поражении периферической нервной системы необходимо отметить степень выраженности болевого синдрома (выраженный, резко выраженный и т.д.).

В конце клинического диагноза обязятельно указывается этиологический фактор (атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия III ст., риск IV, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.) и функциональный класс (ФК-0 – ФК-4), что определяет степень потери трудоспособности или нуждаемость в посторонней помощи.

Характеристика ФК:

ФК-0 – практически здоровый человек;

ФК-1 – может быть трудоустроен по линии ВКК (потеря функций до 25 %);

ФК-2 – трудоустройство по ВКК или III группа инвалидности (потеря функции до 50%);

ФК-3 – инвалид II группы, который может работать, но только в специально созданных условиях (потеря функции до 75%);

ФК-4 – инвалид I группы, нуждается в постоянной посторонней помощи и уходе (потеря функции от 75 до 100%).

8. Лечение

Подробно описывается комплекс лечения применительно для курируемого больного с обоснованием его назначения.

9. Дневники

В дневниках (за 2-3 дня) указываются жалобы (в динамике: ухудшение, улучшение), общий статус, АД, пульс, динамика неврологических нарушений. Подпись куратора.

10. Эпикриз

Приводятся сведения: где проходил лечение больной, когда, паспортные и анамнестические данные, результаты клинико-параклинического обследования, динамика неврологического статуса, эффективность проведенного лечения, исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации на амбулаторно-поликлиническом, домашнем или санаторно-курортном этапе.

Подпись куратора.

Учебная история болезни набирается в программе Word, величина буквы 14 мм через 1,5 интервала; поля: слева 25, сверху и снизу 20, справа 10 мм.