МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой – д.м.н., доцент Л.Н.Марченко
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. Шиян Александра Евгеньевна
Клинический диагноз: Кератит обоих глаз. Помутнение роговицы правого глаза
Куратор: студентка 449 группы
лечебного факультета Сахаревич О.В.
Преподаватель: асс. Поболь-Солонко О. Л.
Время курации: 15.02.2013 – 20.02.2013
Минск 2013
1.Паспортные данные
ФИО: Шиян Александра Евгеньевна
Пол: женский
Возраст: 6 лет (31.01.2007)
Адрес: г. Минск ул. Бачило д.6 кв.71
Мать: Ольга Владимировна; психоневралогический диспансер , медсестра
Отец: Евгений Иванович; РУП МТЗ кузнец
Дата поступления в клинику: 12.02.2013
Кем направлен: поликлиника № 36
Диагноз при поступлении: Кератит обоих глаз. Помутнение роговицы правого глаза
Диагноз клинический: Кератит обоих глаз. Помутнение роговицы правого глаза
2.Жалобы больного:
Больная предъявляла жалобы на светобоязнь, покраснение левого глаза
3.Anamnesis vitae
Родилась 31.01.2007 в городе Минске. Росла и развивалась нормальным ребенком. Из перенесенных заболеваний: простудные. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез без особенностей. Условия быта удовлетворительные, питание регулярное.
4.Anamnesis morbi
Со слов мамы 3 дня назад (9.02.2013) появилось слезотечение OS. До этого два раза проходила стационарное лечение по поводу кератита OD
5.Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные, без патологических высыпаний. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат без патологии.
Органы дыхания.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций.
ЧД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии определяется легочной звук над всей поверхностью легких.
При аускультации в легких везикулярное дыхание, патологических шумов не выявлено.
Сердечно-сосудистая система.
ЧСС – 90 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 105/65мм. рт. ст. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы.
При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.
Органы пищеварения.
Живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
Поясничная область симметричная , симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, преимущественно дневное. Моча светло-желтая без патологических примесей.
Щитовидная железа.
Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистнции, не увеличена.
Нервная система.
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.