Ушивание разрывов шейки матки 1 и 2 степени.

1. Шейку обнажают в зеркалах до сводов, у края разрывов ее захватывают окончатыми зажимами с обеих сторон на расстоянии 1,5 -2 см и низводят книзу и отводят в сторону противоположную от разрыва.

2. Швы накладывают от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву.

3. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше угла разрыва.

4. Слизистая шейки матки не прошивается.

5. Расстояние между швами не больше 1 см, от краёв раны 0,5 см -1см.

6. Если верхний край разрыва сразу обнаружить не удаётся (при разрывах 2-й и 3-й степени), то первый шов накладывают несколько ниже и подтягивают концы этой лигатуры вниз; при этом верхний край раны становится видимым и доступным для наложения швов.

7. При толстых краях разрыва – 2х рядный шов.

8. При размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением.

9. При завязывании лигатур необходимо правильно и плотно сопоставлять края раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур и сопоставление краёв может привести к расхождению швов, а чрезмерное затягивание к нарушению питания тканей, их некротизации и также расхождению швов.

Другие методики ушивания разрывов шейки матки. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно сопоставились, вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Методика зашивания разрывов шейки матки двухрядным швом при разрывах шейки матки II–III степени.

·Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами. Рану зашивают от

верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки. ·Первый ряд швов (слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой — только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3–0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7–1 см. Лигатуру проводят со стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал. ·Второй ряд швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва. Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.

Разрыв шейки матки III степени — прямое показание к контрольному ручному обследованию стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент матки. Необходимо вызвать анестезиолога, врача акушера. Женщину подготовить к операции ручного обследования полости матки. После исключения разрыва матки проводится ушивание разрыва шейки матки 3-й степени врачом акушером.

Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

Осложнения. Плохо заживающие или незашитые разрывы шейки матки приводят к образованию эктропиона. При образовании гематомы в околоматочной клетчатке ситуацию расценивают как разрыв матки, по поводу которого проводят чревосечение и решают вопрос об объёме вмешательства.

Особенности ведения послеоперационного периода. Проводят гигиенические мероприятия, а при глубоких разрывах и высоком риске инфекционных осложнений — профилактическую терапию антибиотиками

Профилактика

Бережное, рациональное ведение родов:

• ·адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств;

• ·предупреждение преждевременных потуг;

• ·своевременная диагностика ущемления шейки матки;

• ·осторожное применение утеротонических препаратов;

• ·бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий выполнение влагалищных родоразрешающих операций.

Информация для пациентки

1. ·Гигиенические мероприятия.

2. ·Половой покой в течение 6–8 нед.

3. ·Консультация гинеколога и осмотр шейки матки — через 2 мес после родов

4. ·Кольпоскопия при необходимости.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА. Разрыв влагалища — нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода. Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно.

Классификация

По причине:

• ·самопроизвольные;

• ·насильственные.

По локализации:

• ·разрывы задней, передней, боковых стенок влагалища;

• ·разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

Этиология. Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, инфантилизме, оперативных родах, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, затяжных родах. Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно (чаще) или в результате акушерских вмешательств. Самопроизвольные возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.).

Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагический шок. Могут сочетаться с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда разрыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой. Разрывы верхней части влагалища этиологически, и исходя из клинической картины, следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода).

Клиническая картина. Разрывы влагалища чаще продольные, реже — поперечные, иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они захватывают и стенку кишечника. Признаком разрывов служит кровотечение.

Диагностируются разрывы влагалища по:

• кровотечению при хорошо сократившейся матке;

• визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Хирургическое лечение. Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором. Методы обезболивания

• ·Местная инфильтрационная анестезия.

• ·Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

• ·Внутривенный наркоз по показаниям (например, при глубоких разрывах влагалища).

Техника операции. Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными швами. Швы накладывают после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. Если нет помощников, для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в сторону пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают. После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы (шовный материал извлекать через прямую кишку), обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента (палец ассистента для контроля находится в прямой кишке.