Обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1. Дата обследования_________________________________________

2. Ф.И.О. несовершеннолетнего______________________________________________________________________________________________

3. Возраст, год рождения, место рождения_______________________

4. Адрес, телефон___________________________________________

_____________________________________________________________

(если прибыл откуда-то – указать постоянное место жительства)

5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или основное занятие, место работы, стаж работы, состоит ли в браке)______________

_____________________________________________________________

6.Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего______________________________________________________________________________________________________________

 

7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.)___________________________________________

_______________________________________________________________

8. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, класс (группа); не получает общего базового или общего среднего образования)___________________

______________________________________________________________

б) успеваемость____________________________________________ в) занятость в свободное время________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего_________

________________________________________________________________ 

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним_______________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеющиеся отклонения в развитии, нахождение на учете у врачей узкой специальности и др.)__________________________________

________________________________________________________________   ж) организация отдыха (способы проведения времени в короткие каникулы, летнее время)__________________________________________

9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи____________________________________________________

________________________________________________________________

10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия_______________

пособие __________ алименты _____________ получает заработную плату___________________________________________________________

11. Имеет имущество (да, нет). При наличии имущества составляется опись, при наличии денег указываются номера документов, сумма, место хранения)_____________________________________________________

12. Кто является нанимателем (собственником или членом организации граждан-застройщиков) занимаемого жилого помещения____________________________________________________

13. Вместе с несовершеннолетним в жилом помещении проживают______________________________________________________

________________________________________________________________

14.  Размер и благоустройство жилья__________________________

_______________________________________________________________

15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья): социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной__________________________________________________

16. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему______________________

_______________________________________________________________

___________________ ____________________

(должность, подпись) (Ф.И.О.)

______________________ _________________________

(должность, подпись) (Ф.И.О.)

______________________ _________________________

(должность, подпись) (Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

УТВЕРЖДАЮ

Директор СШ № 15 г. Мозыря

_________________ С.В. Троян

__________________2010г.