О сущности «этического» этических проблем современной медицины

За последние годы резко возросло число публикаций, посвященных этическим проблемам медицины. Ко­личество статей в профессиональных журнальных и газетных изданиях ог­ромно. Вот неполный перечень лишь отечественных монографий: «Биоме­дицинская этика» Ред. В. И. Покров­ский, М.: Медицина, 1997; «Биомеди­цинская этика» Ред. В. И. Покровско­го и Ю. М. Лопухина. Вып. 2. — М.: Медицина, 1999; «Биоэтика: принци­пы, правила, проблемы» Ред. Б. Г. Юдин, М.: Эдиториал УРСС, 1998; «Введе­ние в биоэтику» Ред. Б. Г. Юдин, М.: Прогресс-Традиция, 1998; «Основы биоэтики» Ред. А. Н. Орлов, Красно­ярск. Изд-во ПИК «Офест», 1997; «Этика практической психиатрии» Ру­ководство для врачей. Ред. В. А. Тихоненко, М., 1996 и др. Однако все­гда ли, обсуждая этические пробле­мы в медицине, авторы публикаций корректно используют терминологию? И какова же собственно суть «эти­ческого» этических проблем медици­ны? В чем же заключается специфика этического подхода к современ­ным медицинским проблемам?

Внимание к этическим вопросам неизменно сопутствует медицинской науке и практике на протяжении всей истории их существования. Однако в последние годы оно особенно обо­стрено в связи с развитием интенсив­ной терапии, клинической трансплан­тации органов и тканей, репродуктив­ных технологий, медицинской генети­ки и т. п. Можно ли утверждать, что новые направления приводят к изме­нению этических принципов и правил в обществе и медицине? И сохраня­ют ли в таком случае трансформи­рованные принципы статус «этиче­ских»?

«Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно ес­тественным образом основные поня­тия деонтологии захватывают новые этические «территории», нередко суще­ственно трансформируясь» (Дземешкевич С. Л., Богорад И. В., Гурвич А. И. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии// «Биомедицинская этика» Ред. В. И. Покровский, М.: Ме­дицина, 1997.-С. 141).

О трансформировании каких ос­новных понятий деонтологии идет речь? Со времен Гиппократа к основ­ным этическим понятиям относятся: долг, человеколюбие, любовь к своей профессии. С нашей точки зрения, нет ничего более неизменного, чем эти понятия врачебной этики. Изменение, или «трансформация» этих понятий, будет означать лишь одно — катаст­рофическое вырождение медицины, по­терю кардинальной ориентации в ре­шениях и действиях врача на «благо» и «добро». Как правило, эта потеря проявляется не в форме прямого ни­гилистического отказа от «добра», а в форме трансформации понятия «доб­ро», в ходе которой оно наполняется вполне конкретным смыслом «частно­го интереса» весьма ограниченной группы людей. С нашей точки зрения, в современной медицинской литера­туре, посвященной, к примеру, этиче­ским проблемам клинической транс­плантации органов и тканей челове­ка, все большее распространение по­лучает эта весьма опасная тенденция, отдающая приоритет «частному инте­ресу» над «добром» как «универсаль­ным благом».

В конкретной ситуации современ­ной клинической трансплантологии этические понятия «частный интерес» и «универсальное благо» наполнены следующим содержанием: понятие «частный интерес» представляет за­интересованность реципиента и вра­ча-трансплантолога в получении до­норского органа, понятие «универсаль­ное благо» — сохранение основного условия человеческих взаимоотноше­ний — воли и согласия к действию всех участников взаимоотношения. Прин­цип презумпции согласия, положенный в основу Закона РФ «О транспланта­ции органов и (или) тканей человека» (1992), предполагает: «Изъятие орга­нов и (или) тканей у трупа не допуска­ется, если учреждение здравоохране­ния на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни дан­ное лицо либо его близкие родствен­ники или законный представитель за­явили о своем несогласии на изъя­тие органов и (или) тканей после смер­ти для трансплантации реципиенту» (статья 8)».

Другими словами, данный принцип допускает забор органов и (или) тка­ней у трупа, если погибший человек, или его родственники, или законный представитель не выразили на это своего несогласия. Другими словами, согласия нет, но подразумевается. За­бор органов осуществляется вопре­ки воле умершего человека, без ис­прошенного и полученного согласия, вне зависимости от того, хотел ли умерший стать донором после смер­ти. На наш взгляд, забор органов без полученного согласия умершего че­ловека, насильственно превращенно­го в донора, есть нарушение основ­ного принцип воли и согласия человека вступать в подоб­ное взаимоотношение. В силу этого весьма проблематичным выглядит суждение о том, что принцип презумпции согласия или предполагаемого (!) согласия является «единственно» вер­ным и что «эта форма, на наш взгляд, верна для любого развитого обще­ства» (там же, с. 147). По логике ав­торов выходит, что США, например, не являются развитым обществом, так как в этом обществе законодательно дей­ствует противоположный принцип — презумпция несогласия, обозначаю­щий, что без юридически оформлен­ного согласия каждого человека на забор его органов и (или) тканей врач не имеет права производить забор, как бы и кто бы ни был в этом заин­тересован. Мы же разделяем точку зрения, что признаком развитого, прежде всего в нравственном отно­шении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жиз­ни, способность человека к осознан­ному, информированному и свобод­ному согласию на донорство, на по­мощь другому человеку.

Этика является системой знания о человеческих взаимоотношениях. По­нятие «доброе действие», «добро» под углом зрения этого определения весь­ма конкретно: оно предполагает учет воли и интересов всех участников взаимодействия и взаимоотношения. Специфика «этического» в трансплан­тации заключается в наличии трех­сторонних отношений: реципиент — донор — врач. Информированное согласие на трансплантацию необ­ходимо иметь не только от реципиен­та, но и от донора, который при жиз­ни дал свое согласие на донорское использование своего тела после смерти. Это согласие или несогласие необходимо выполнять. В этом за­ключается уважение к человеческой личности, которое не ограничивается относительным временем жизнеспо­собности тела, но заключается в спо­собности сохранения памяти о воле, желаниях, идеях, мыслей личности.

Признаком развитого общества яв­ляется нравственная неспособность врачей нарушить право человека на волеизъявление и на согласие в лю­бой форме: или украдкой, или лишь предполагая наличие согласия, или до­пуская в качестве руководящей и все оправдывающей идеи демагогическое суждение — «смерть служит продле­нию жизни». Продлению жизни чело­века служит осознанная, а не предпо­лагаемая воля другого человека спа­сти человеческую жизнь. Именно та­кая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и реальным нрав­ственным и юридическим преступле­ниям, которые вызываются «к жизни» и являются неизбежным следствием «существенных трансформаций» ос­новных понятий морали и этики.

Известно, что этика как наука явля­ется весьма устойчивым образовани­ем, в основе которой — моральные за­коны, регулирующие взаимоотношения людей. Как правило, они формируются национальными и мировыми религия­ми, которые не вступают в противоре­чие между собой относительно жизне­обеспечивающего значения главных моральных норм и ценностей — «доб­ра», «милосердия», «помощи», «челове­колюбия», «долга», «уважения к челове­ческой личности» и т. п. Специфика эти­ческого знания такова, что варианты его возможных «трансформаций» были из­вестны уже в древности и их число весь­ма ограничено: это или отрицание мо­ральных норм, или очередное обосно­вание приоритета частного «интереса», «пользы», «потребности» над универ­сальным «благом». Подобные «транс­формации» постоянно сопровождают моральное сознание, видоизменяясь лишь на уровне временных и формаль­ных характеристик аргументации. По­добные «трансформации» постоянны так же, как человеческая боль, которая описывается по-разному, на разных языках и разными людьми

Нельзя при этом не вспомнить из­вестнейшего «трансформатора» мора­ли — Ф. Ницше. Основой его пози­ции был также релятивизм, т. е. утвер­ждение изменчивости и относительно­сти моральных норм. Такая позиция не нова. И Ф. Ницше открыто и четко называл ее имморализмом (лат. im — (не) + moralis (нравственный)), свидетельствуя, прежде всего о своем противо­стоянии традиционному христианско­му морально-этическому сознанию.

Наши авторы также полагают, что новые направления в медицине долж­ны изменять этические принципы и мо­ральные правила, вплоть до возникно­вения «новых» стандартов, но при этом вне морально-этической традиции они себя почему-то не ощущают, хотя, в точном смысле слова, она таковой вовсе не является и должна быть на­звана имморальной.

В 2000 году Юбилейный архи­ерейский Собор принял документ «Основы социальной концепции Рус­ской Православной Церкви», значе­ние которого для российского обще­ства чрезвычайно велико. В разделе «Проблемы биоэтики» определено весьма четко: «... добровольное при­жизненное согласие донора являет­ся условием правомерности и нрав­ственной приемлемости экспланта­ции. В случае если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциально­го донора на изъятие органов и тка­ней его тела, закрепленную в зако­нодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека».

Таким образом, правильный выбор и врача и пациента определяется нравственной культурой человека, опоре которой являются весьма устойчивые образования — нравственные закон регулирующие взаимоотношения людей и охраняющие жизнь. Двадцать век и его революционные изменения не повод для отказа от этих основ.

1 Гиппократ. Избранные книги. Т. 1, М. 1936, с. 87-88.

2 Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. М. 1995, с. 7.

3 Корженьянц Б. Парацельс. “Мир огненный”, 1994, № 5, с. 86-87.

4 “О Боге, человеке и мире: из откровений святых отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви”. М. 1995, с. 39.

5 Корженьянц Б. Парацельс. Там же, с. 86-87.

6 Майоров Г.Г. Формирование средневековой философии. М. Мысль. 1979, с. 253.

7 Августин Аврелий. Исповедь. М., Renaissance, 1991, с. 205.

8 Жильсон Э. Разум и откровение в Средние века. — “Богословие в культуре Средневековья”. Киев. 1992, с. 31.

9 Корженьянц Б. Парацельс. “Мир огненный”, 1994, № 5, с. 87.

10 Gorton D.F. History of Medicin. NewYork and London: G.P.Putman's Sons, 1910, p. 205.

11 Шерток Л., P. де Соссюр. Рождение психоанализа. М. Прогресс, 1991, с. 54.

12 Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л. 1956.

13 Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике. — “JAMA“, 1992, №2, с.

14 Персианинов Л.С. Деонтология в акушерстве и гинекологии. — Сб.: “Проблемы медицинской деонтологии“. М. 1977, с. 81.

15 Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство. — “Курьер Юнеско“, ноябрь, 1994, с. 6.

16 Юдин Б.Г. Социальная институционализация биоэтики. — Сб.: “Биоэтика: проблемы и перспективы“. М. 1992, с. 113.

17 “О Боге, человеке и мире: из откровений святых отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви“. М. 1995, с. 19.

18 Епископ Варнава (Беляев). Основы искусства святости. Т. 2. Н. Новгород. 1996, c. 48.