Перкуссия

В стадии компенсации порока при незначительной аортальной недостаточности границы относительной сердечной тупости расширены влево умеренно.

При выраженной недостаточности клапана аорты и значительной дилатации левого желудочка граница относительной сердечной тупости смещена вниз и влево. Увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты). Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

Рис 5.2. Аортальная конфигурация сердца.

В период выраженной декомпенсации отмечается смещение правой границы сердца вправо – за счет расширения правого предсердия.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Данные аускультации служат прямыми симптомами недостаточности клапана аорты.

I тон на верхушке сердца ослаблен за счет ослабления мышечного и клапанного компонентов. Это объясняется следующими причинами - створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, а также в связи с тем, что давление в полости левого желудочка нарастает медленно, так как имеется относительная недостаточность митрального клапана и отсутствует период замкнутых клапанов.

II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, так как имеется недостаточность створок аортального клапана. При сифилитическом и атеросклеротическом поражении – второй тон звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком.

При значительной регургитации крови из аорты в левый желудочек и большом его кровенаполнении, на верхушке может выслушиваться Ш тон.

Наиболее важный аускультативный признак – мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца. Шум обусловлен обратным током крови из аорты в левый желудочек. Шум возникает сразу после второго тона, интенсивность шума уменьшается к концу диастолы, длительность его зависит от выраженности поражения клапана. При ревматическом пороке протодиастолический шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба (третье-четвертое межреберье у левого края грудины), при сифилитическом пороке – шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Это связано с лучшим проведением шума в эту точку, так как имеется значительное уплотнение стенки аорты. Грубый шум и акцентированный второй тон в точке выслушивания аортального клапана являются патогномоничным симптомом сифилитического поражения аорты.

Для лучшего выслушивания диастолического шума больной занимает горизонтальное положение и делает выдох. В начальных стадиях порока или при незначительно выраженном дефекте используются специальные приемы для выслушивания шума. Больной занимает коленно-локтевое положение или сидит с наклоном вперед, а шум в этих случаях выслушивается в точке Боткина-Эрба.

Рис.5.3. Место выслушивание шума при аортальной недостаточности.

В 25% случаев шум выслушивается лучше в области верхушки или в области мечевидного отростка. Интенсивность шума связана с выраженностью клапанного дефекта, но может быть ослабление шума при тахикардии, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности.

В отдельных случаях вместе с диастолическим шумом может выслушиваться и систолический шум во втором межреберье справа от грудины, шум может проводиться в яремную ямку и на сосуды шеи. Систолический шум возникает вследствие сопутствующего стеноза устья аорты органического происхождения или относительного стеноза устья аорты, обусловленного тем, что имеется расширение левого желудочка и расширение аорты, а клапанное отверстие более узкое место на пути тока крови.

Функциональные шумы:

- систолический шум на верхушке (при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана, и часть крови во время систолы из левого желудочка попадает в левое предсердие). Крайне редко систолический шум может быть связан с сопутствующей ревматической недостаточностью митрального клапана.

- диастолический, пресистолический шум – шум Флинта (возникает вследствие того, что обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет аортальную створку митрального клапана, что создает функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек). Шум выслушивается на верхушке сердца.

Рис.5.4. Функциональный шум Флинта при недостаточности аортального клапана.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (возникает в результате колебаний стенки сосуда, как во время систолы, так и во время диастолы). Там же выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический – обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд; второй – ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).

Пульс. При аортальной недостаточности пульс становится скорым, высоким, большим (pulsus celer et altus, et magnus), что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. При недостаточности клапана аорты происходит выброс большого объема крови в аорту во время систолы и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу при возвращении части крови обратно, оно быстро падает, что ведет к быстрому расширению и спадению артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens), На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким же резким снижением катакроты. При недостаточности клапана аорты пульс не только скорый, но и высокий (pulsus celer et altus). При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus).

Артериальное давление изменяется – систолическое повышается, а диастолическое понижается (чем более выражена недостаточность клапана аорты, тем более высоким оказывается пульсовое давление).