Скелета

Дифференциальная диагностика заболеваний костей

Первоначальная задача: по рентгенограмме нуж­но выяснить, какой процесс в кости: остеопоротиче-ский, остеосклеротический, деструктивный, неопла­стический (доброкачественный, злокачественный) или деструктивный иного происхождения. Нужно учиты­вать область поражения кости: эпифизы, метафизы или диафиз, если процесс в длинных трубчатых ко­стях. Тщательный анализ рентгеносемиотики по скиалогическим свойствам во взаимосвязи с клинически-

ми и данными других методов исследования больных в сопоставлении с динамикой процесса является осно­вой дифференциальной диагностики заболеваний костной системы.

ЛИТЕРАТУРА

Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний кос­тей и суставов. М., Медгиз, 1958.

Зедгенидзе Г. А. Повреждение костей и суставов. М., Медгиз, 1943.

Лагунова И. Г. Опухоли скелета. М., Медгиз, 1962.

Лагунова И. Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета. М., Медицина, 1966.

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний кос­тей и суставов. М., Медгиз, 1963.

Файзуллин М. X. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных пазух носа. М., Медицина, 1961.

Глава V

РЕНТГЕНОПУЬМОНОЛОГИЯ

Методы исследования

Рентгеноскопия. Она должна быть полипозицион­ной и полипроекционной. Полипозиционная рентгено­скопия — исследование, которое осуществляется пу­тем изменения положения тела исследуемого относи­тельно направления пучка рентгеновского излучения в системе трех координатных осей и включает ортоскопию, трохоскопию и латероскопию (Э. Г. Хаспеков).

Ортоскопия — просвечивание при вертикаль­ном положении исследуемого, рентгеновы лучи имеют горизонтальное направление. Трохоскопия — просвечивание, когда больной лежит горизонтально на столе трохоскопа, рентгеновская трубка располагает­ся под трохоскопом, излучение имеет вертикальное направление снизу вверх. Латероскопия — про­свечивание в латеропозиции, т. е. исследуемый нахо­дится в горизонтальном положении на правом или левом боку, рентгеновы лучи также имеют горизонталь­ное направление и идут из трубки, расположенной со стороны спины больного.

Первые два исследования можно проводить на лю­бом рентгенодиагностическом аппарате, для латероскопии нужен узкий, длинный, высокий столик, ко­торый можно легко поместить между экраном и шта­тивом, или же специальная приставка (кресло-стол Хаспекова) для полипозиционного исследования.

Полипроекционное исследование включает изу­чение объекта при различных углах поворота в одной и той же позиции. При исследовании органов грудной клетки при ортоскопии и при трохоскопии в практи-

83

ческих условиях используются прямые, боковые и ко­сые проекции.

Прямые проекции. Различают переднюю и заднюю проекции. Передняя проекция: больной на­ходится лицом к экрану, спиной — к рентгеновской трубке. Задняя проекция: больной обращен спиной к экрану, лицом к рентгеновской трубке.

Косые проекции. Различают первую — пра­вую и вторую — левую косые проекции. Правая ко­сая проекция: исследуемый поворачивается на 45° правым плечом к экрану. Левая косая проекция: больной поворачивается на 45° левым плечом к эк­рану.

Для определения угла поворота при косых проек­циях в практических условиях вполне достаточно по­вернуть в соответствующую сторону туловище боль­ного до упора плечом и соском молочной железы в экран. Рука исследуемой стороны больного находится на голове. Показателем правильности поворота по рентгеновской картине является выступание грудинного конца ключицы соответствующей стороны на 4— 5 см вперед от тени позвоночника.

Боковые проекции. Общепринятыми явля­ются левая и правая боковые проекции. Левая боко­вая проекция: больной поворачивается на 90° левым плечом к экрану; правая боковая проекция: больной под тем же углом повернут правым плечом к флюо­ресцирующему экрану или к кассете.

Применяется еще целый ряд проекций, но все они будут отличаться друг от друга только углом поворо­та или наклона от вышеуказанных и не являются стандартными, хотя некоторые из них используются довольно часто. К примеру, лордотическая проекция по Флейшнеру — больной стоя изгибает кзади верх­нюю часть туловища. При этом ключицы отходят вверх и хорошо обнажаются верхушки легких.

Рентгенография. Снимки легких (органов грудной клетки) обычно делаются обзорные и прицельные. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях — прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоноч-

84

ник и грудина, независимо от проекции снимка. Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограмм.

Прицельные снимки обычно выполняет врач-рент­генолог под контролем экрана, ставя больного в то положение, при котором лучше выявляется соответ­ствующее тенеобразование.

Суперэкспонированные снимки — (см. стр. 21) широко применяются в рентгенопульмонологии для выяснения природы тенеобразования в легких.

Томография. Данная методика является следую­щим этапом в рентгенологическом обследовании. Чаще используется продольная прямая томография. Обычно томографическое исследование легких выпол­няется в трех классических срезах: срединный, пе­редний и задний (см. рис. 8, 9).

Срединный срез выполняется на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна — 9-12 см. Передний срез на 2 см ближе от срединного кпереди и задний срез на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, будут видны только «обрубки» ребер; на передней томограмме хо­рошо будут видны передние отделы ребер, а на зад­ней томограмме, наоборот, будут видны задние отде­лы ребер и не будет отображения передних отделов ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать томографические срезы лег­ких.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще все­го является йодолипол — органическое соединение йода и растительного масла, с содержанием йода до 40%. В зависимости от методики бронхографии мо­гут быть использованы и другие контрастные веще­ства: водорастворимые соединения йода, порошкооб­разные контрастные вещества и водные взвеси серно­кислого бария. Последние должны быть тотчас после бронхографии удалены электроотсосом.

Введение контрастного вещества в трахеобронхи-альное дерево производится разными способами. Наи­более широкое распространение получили методы с

85

использованием катетеров — трансназальная катете­ризация бронхов под местной анестезией и бронхогра­фия поднаркозная. Каждый из методов бронхографии применяется при своих показаниях с учетом диагно­стических возможностей и сложностей выполнения.

После введения контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования брон­хиальной системы (см. рис. 10).

Ангиопульмонография — методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим прове­дением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Сле­дующим этапом исследования является введение 15— 20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. По­казаниями для этого метода являются заболевания ле­гочных сосудов: артериовенозные аневризмы, вари­козное расширение легочных вен и т. д.

Значительно реже при заболеваниях легких при­меняют рентгенокимографию и ренттеноэлектрокимографию.

ОСНОВЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При исследовании в прямой передней про­екции выявляются два светлых легочных поля (легкие), между которыми располагается интенсивная срединная тень, образованная суммарными тенями сердца, крупных сосудов, позвоночника и грудины (рис, 23).

Внизу легочные поля ограничены куполами диа­фрагмы. Правый купол диафрагмы находится несколь­ко выше левого. С грудной стенкой диафрагма обра­зует реберно-диафрагмальные, а с тенью сердца— сердечно-диафрагмальные синусы.

На фоне светлых легочных полей отчетливо выде­ляются тени ребер. Как передние, так и задние отделы ребер располагаются параллельно. Передние отделы ребер имеют направление сверху вниз и к грудине, а

86

задние отделы ребер идут от позвоночника книзу и кнаружи. Задние отделы ребер идут от позвоночни­ка книзу и кнаружи. Задние отделы более рельефно, чем передние, выступают на фоне воздушных легких ввиду большей плотности костной ткани в этих час­тях ребер.

При определении границ тенеобразования в обла­сти грудной клетки принято вести счет по передним отделам ребер.

Верхнюю часть легочных полей пересекают интен­сивные тени ключиц. Ниже в латеральных отделах легочных полей проецируются тени лопаток.

Легочный рисунок. В средней части легочных по­лей по обеим сторонам срединной тени видны доволь­но интенсивные затенения в виде запятых или бабоч­ки (см. рис. 6, 23). Это тени корня легкого (тени хилюсов). От корней легких во все стороны — вверх,

87

вниз и кнаружи отходят однородные древовидно вет­вящиеся теневые полоски, постепенно суживающиеся к периферии и оканчивающиеся У-образной формы разветвлениями. Вся совокупность указанных тене­вых изображений называется легочным рисунком. Особой интенсивности и густоты легочный рисунок достигает в области корней в виде массивных, вееро­образно расходящихся тенеобразований. Местами эле­менты легочного рисунка выявляются в виде множе­ственной переплетающейся сетчатой структуры, кото­рая более рельефно выявляется на технически хоро­шо сделанных рентгенограммах. Рентгенологическими элементами легочного рисунка являются тенеобра-зования в виде полосок, кружков, овалов и иногда в виде мелких просветлений с кольцевидным ободком.

Анатомической основой легочного рисунка явля­ются разветвления легочной артерии, в меньшей сте­пени легочных вен, а в патологических условиях так­же разветвления бронхов и окружающих их пери-бронхиальных лимфатических сосудов и изменения межуточной ткани различного происхождения.

На рентгенограммах без патологии разветвления сосудов легочного рисунка не доходят до наружных краев легочных полей 1-2 см.

Полосковидные линейные тени легочного рисунка являются отображением сосудов, расположенных длинником перпендикулярно к ходу рентгеновых лу­чей, круглые тени — сосуды, попавшие ортоградно, а овальные — это тени от сосудов, расположенных косо к ходу рентгеновых лучей.

Мелкие одиночные просветления с кольцевидным ободком как элемент легочного рисунка есть тень от бронха в ортоградной проекции.

Топографоанатомическая схема взаимоотношений бронхов, артерий и вен представляется в следующей последовательности: расположение артерии, бронха, вены — слева — по ходу часовой стрелки, справа — против хода.

При анализе легочного рисунка необходимо диф­ференцировать артериальные сосуды от венозных. Ка­либр артериальных сосудов в области корня в 2-2,5 раза меньше калибра венозных; количество же вен меньше, чем артерий, однако интенсивность тени ве-

88

нозных стволов меньше, чем артериальных. Отличи­тельной чертой легочных вен является также отсут­ствие или малое количество ветвлений; крупные ве­нозные стволы имеют более горизонтальное направле­ние. На прямой рентгенограмме нормальной грудной клетки тени венозных стволов короче, шире, более прерывисты и менее интенсивны, чем артериальные.

На прямой рентгенограмме можно определить верхнедолевую, верхушечную и переднюю артерии; верхнедолевую, верхушечную и заднюю вены; ниж­недолевую, переднюю и заднюю артерии и веиы.

Бронхиальное дерево, как компонент легочного рисунка, в обычных условиях выявляется редко, за исключением изображений поперечных, реже про­дольных сечений долевых и сегментарных бронхов, которые располагаются рядом с изобралсснием круп­ных сосудистых стволов и выглядят как ровные чет­кие кольцевидные тени.

Лимфатические сосуды располагаются вокруг ар-

89

терий, бронхов, междолевых и межацинозных пере­городок. Лимфатические сосуды на обычных рентге­нограммах не отображаются.

Корни легких. Рентгенологическое исследование корней легких сводится к выяснению их формы, структуры, размеров и положения.

В нормальных условиях корни имеют форму за­пятых или бабочек, средняя часть тени всегда во­гнута, «острием» направлена внутрь. Анатомическим субстратом теней корней легких являются разветвле­ния легочной артерии. Легочные вены в нормальных условиях кровотока на картину корневой тени суще­ственного влияния не оказывают. Медиальнее тени легочной артерии видна светлая полоска шириной около 1 см, соответствующая просвету стволового бронха. По наличию этой светлой полоски судят о структурности корня.

В основе определения размеров корня лежит из­мерение его ширины. При определении ширины кор­ня исходят из величины поперечника сосудистой его части, которая в нормальных условиях равна полу­торному размеру просвета кнутри расположенного бронха и колеблется от 1 до 1,5 см в различные воз­растные периоды.

Корни легких подразделяются на головку, тело и хвостовую часть. Головка располагается на уровне хрящевой части 2 ребра, тело между 2 и 3 ребрами, а каудальная часть от 3 ребра книзу до 4 ребра. Ле­вый корень располагается несколько выше правого и сильнее прикрыт сердечно-сосудистой тенью, поэтому его размеры меньше, чем размеры корня противопо­ложной стороны.

Форма, характер тени, размеры и положение кор­ня в значительной степени зависят от подвижности легких и грудной клетки в акте дыхания. Поэтому корни легких необходимо изучать по теневой карти­не, полученной на высоте глубокого вдоха и лучше в положении больного стоя.

Лимфатические узлы корней легких при рентгенологическом изучении имеют значение только при гиперплазии и уплотнении, в нормальном состоя­нии лимфатические узлы не влияют на теневую кар­тину корней легких. Многие процессы в органах груд-

90

ной клетки сопровождаются изменениями в лимфати­ческой системе корней легких, что проявляется раз­личными теневыми картинами, зависящими от во­влечения в процесс той или иной группы лимфоузлов. Наиболее удобной группировкой внутригрудных лимфатических узлов является классификация В. А. Сукенникова, по которой различают: первую паратрахеальную группу лимфоузлов и узлы перед­него средостения. Они располагаются вдоль хода сте­нок трахеи выше уровня аортальной дуги: ниже нее располагается третья группа лимфоузлов — бронхо-пульмональные или корневые; вторая группа — трахеобронхиальные лимфоузлы, располагающиеся на боковых стенках нижних отделов трахеи и начальных отделов главных бронхов обычно скрыты при прямом положении больного тенью восходящей и нисходящей

91

аорты; четвертая группа лимфоузлов — бифуркаци­онные — располагаются под разветвлениями бронхов, что делает их наименее выгодными для выявления. При небольшой гиперплазии бифуркационные лимфо­узлы не определяются в передней и задней прямых проекциях, их трудно выявить также в косых и бо­ковых (поперечных) проекциях.

Для выявления той или иной группы увеличен­ных лимфоузлов необходимо искать первичный очаг или фокус затенения той или иной доли легкого. Из верхних долей легких основной ток лимфы направ­ляется в цепь трахеобронхиальных лимфоузлов, лим­фа из средних долей туда вливается значительно реже и почти никогда не попадает из нижней доли. Из нижних отделов легких отток лимфы идет в ос­новном к лимфатическим узлам корней легких и би­фуркационным группам.

Доли и сегменты легких. Границы долей и сегмен­тов в обычных условиях по рентгеновской картине выделить невозможно. Однако знание проекций от­дельных долей и сегментов легкого имеет весьма важное практическое значение для уточненного рас­познавания характера и особенно для топической диагностики патологического процесса.

Сегментом называется часть легкого, имеющая свой сегментарный бронх, артерию и вену. Каждая доля легкого содержит определенное количество сег­ментов, которые имеют свое цифровое обозначение с соответствующим названием, исходящим из обозна­чения сегментарного бронха.

Верхние доли легких состоят из трех сегментов: 1 — верхушечного, 2 — заднего, 3 — переднего. Средняя доля состоит из двух сегментов (4—5). Правое легкое: 4—наружный, 5—внутренний сег­менты. Левое легкое: 4 сегмент — верхний язычко­вый и 5 сегмент — нижний язычковый. Нижняя доля легкого справа состоит из 5 сегментов: 6— верхний, 7— нижневнутренний, 8— нижнепередний, 9— ниж­ненаружный, 10— нижнезадний. Нижняя доля левого легкого не всегда имеет 5 сегментов, нередко 7—8 (нижневнутренний и нижнепередний) имеют общий сегментарный бронх, который называется переднеме-диальный сегмент, поэтому в нижней доле левого

92

легкого различают чаще только 4 сегмента, названия их соответствуют обозначениям сегментов правого легкого. Таким образом, в каждом легком различают по 10 сегментов, но в левом легком нередко выделя­ют только 9 сегментов (см. рис. 26, 27).

Диафрагма. Тень ее интенсивная, с четкими кон­турами, имеет полукруглую форму, куполы диафраг­мы — выпуклости обращены кверху. Иногда полу­круглый контур диафрагмы отображается в виде тени, состоящей из трех-четырех дуг, которые явля­ются анатомической особенностью расположения мышечно-сухожильных структур самой диафрагмы. Верхней границей куполов диафрагмы считается: справа — верхний край VI ребра, слева — нижний край того же ребра. Наружный отдел диафрагмы об­разует с ребрами острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий реберно-диафрагмальному си­нусу плевры; медиальный, сливаясь с тенью сердца, образует реберно-сердечный угол (реберно-сердечный синус).

При акте дыхания в норме синусы раскрываются, контур диафрагмы в области наружного синуса пере­мещается на 6—7 см.

В боковой проекции обе половины диафрагмы также имеют вид дугообразных линий и проецируют­ся одна над другой. В левой боковой проекции левый купол диафрагмы, с находящимся под ним газовым пузырем, располагается выше правого; в правой же боковой проекции — наоборот.

Средостение рентгенологически проявляется ин­тенсивной срединной тенью в грудной полости, обра­зованной за счет суммации теней от всех органов средостения. Полость средостения условной границей, проведенной в боковой проекции по заднему контуру трахеи, принято делить на два отдела: переднее и заднее средостение.

ОБЩАЯ РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Все рентгеновские симптомы, возникающие при заболеваниях органов дыхания, подразделяются на рентгеноморфологические и рентгенофункциональные.

93

Изучение рентгеноморфологической симптоматики сводится к анализу легочного рисунка и характерис­тике затемнений и просветлений, возникающих как при заболеваниях органов дыхания, так и других ор­ганов грудной полости, а также при заболеваниях са­мой грудной клетки.

Анализ легочного рисунка. На стр. 84 была дана характеристика нормального легочного рисунка. «Ле­гочный рисунок» — это чисто рентгенологическое оп­ределение структуры легочной ткани. Такое теневое изображение имеет только легочная воздушная па­ренхима и никакая другая ткань. Она отличается своей теневой специфичностью от изображения мягкотканного компонента других воздухосодержащих образований, не говоря о безвоздушных органах в системах. В основе легочного рисунка, как было уже отмечено, лежит разветвление легочной артерии на фоне воздухосодержащих альвеол. Межуточная соеди­нительнотканная строма легкого, в которой проходят артерио-венозная и капиллярная сети имеет также определенное значение в теневой структуре легочного рисунка. Стволовые тени от разветвлений легочной артерии в виде суживающихся полос определяются не во всех зонах легочных полей, однако сотовидная зернистая структура в виде одиночных или несколь­ких ячеек выявляется, как правило, там, где имеется альвеолярная воздушная паренхима легочной ткани, объединенная в дольки. Наличие межальвеолярных, межацинозных и междольковых соединительноткан­ных перегородок является основой ячеистотканевой картины легких, которая получает иногда резкое рентгенологическое отображение при патологических процессах, разыгрывающихся в этой межуточной структуре.

Анализ легочного рисунка проводится методично в следующей последовательности: вначале делается общий обзор легочного рисунка, сравнивается выра­женность его в левом и правом легочных полях. В дальнейшем проводится анализ по дополнительным легочным полям с каждой стороны по общепринятому трехпольному разделению. Это целесообразно из тех соображений, что легочный рисунок в каждом поле имеет свою особенность.

94

Во внутренних зонах всех полей крупные стволы легочной артерии имеют следующие направления: в верхнем и среднем полях—кверху, в нижнем поле— книзу. В срединных и наружных зонах среднего поля сосудистые тени имеют горизонтальное направление, в нижнем поле — косо книзу, а в верхнем — косо кверху.

Элементы легочного рисунка, их наличие и коли­чество удобнее рассчитывать на единицу площади легочного пространства. За единицу легочного про­странства лучше принимать ромбоиды, которые обра­зуются перекрещивающимися передними и задними отделами ребер.

Кроме верхушек с каждой стороны обычно отчет­ливо выделяются 6 межреберных пространств, состоя­щих каждый в среднем из 3—4 ромбоидов, в которых очень легко сосчитать количество полосок (поперечное расположение сосудов) к ходу рентгеновых лучей. В норме наиболее густо выражена сосудистая сеть в двух внутренних ромбоидах. Они почти соответству­ют зонам легочных полей. В наружных ромбоидах те­ней от стволовых сосудов обычно не выявляется.

Изменения легочного рисунка подразделяются на усиление, деформацию и ослабление.

Усиление легочного рисунка — озна­чает численное увеличение элементов легочного ри­сунка на единицу площади легочного пространства (т. е. в реберных ромбоидах). В основе этого симптомокомплекса находится преимущественное увеличение кровенаполнения в артериальном и венозном русле малого круга кровообращения. Рентгенологическими признаками усиления легочного рисунка являются: а) увеличение ширины сосудистых теней в прикорне­вых зонах (во внутренних ромбоидах), б) появление в средних ромбоидах тени сосудов, которые бывают обычно только во внутренних ромбоидах, в) четкое вычерчивание сосудистых окончаний в наружных ромбоидах, т. е. выявление легочного рисунка по всей ширине легочных полей, г) появление мелкопетлистой ячеистой структуры в наружном и средних ромбои­дах, свидетельствующей об избыточном кровенапол­нении мелких сосудов, проходящих в межуточной

95

ткани, д) снижение прозрачности легочного поля в районе усиленного легочного рисунка (рис. 24).

Деформация легочного рисунка. В ос­нове этого симптомокомплекса лежит изменение чаще всего соединительнотканной стромы легочной ткани. Разрастание, уплотнение интерстициальной основы создает с одной стороны картину как бы усиленного, с отчетливым увеличением количества элементов, ле­гочного рисунка, а с другой стороны, их неправиль­ное расположение, изменение формы с образованием атипических ячеек, сот, петель легочного рисунка. Разрастание перибронхиальной и периваскулярной уплотненной ткани, чередование легочной паренхимы с участками эмфиземы ведет к деформации бронхи­ального дерева и сосудистых пучков данной области. В результате сосуды и бронхи оказываются сближен­ными, «сморщенными», видимые тени бронхов пред­ставляются выпрямленными или искривленными. Контуры сосудистых теней становятся неровными с атипическим расположением их хода и с участками перерыва сосудистых линий за счет изменения оси расположения артериальных и венозных разветвлений сосудов малого круга кровообращения (см. рис. 24).

Изменение соединительнотканной структуры ле­гочной паренхимы ведет к нарушению лимфообра­щения, которое обусловливает картину лимфангита, выявляющегося чаще всего в виде линейных, иногда радиально расположенных полосковидных затенении.

Ослабление легочного рисунка. Оно может называться также обеднением (разрежением) или уменьшением легочного рисунка. Сущность этого симптомокомплекса сводится к тому, что в единице легочной поверхности, каким является межреберный ромбоид, определяется меньшее количество элементов легочного рисунка при сохраненной пневматизации легочной ткани; это процесс, обратный усилению ле­гочного рисунка.

Рентгенологическая симптоматика ослабления ле­гочного рисунка выражается в следующем: 1) тени легочной артерии, отходящие от корня, уже в при­корневых зонах тоньше и число их меньше, чем в норме; 2) в средней зоне разветвления легочной арте­рии напоминают терминальные сосуды и в болышга-

96

стве случаев дальше, кнаружи — их проследить не удается; 3) на значительной поверхности легочных полей преобладают бессосудистые участки легочной ткани; 4) повышена прозрачность легочных полей.

Ослабление легочного рисунка чаще всего наблю­дается при недостаточности кровенаполнения в систе­ме легочной артерии, при повышенной пневматизации легочной ткани как диффузного, так и ограниченного (полостного) происхождения.

Усиление, деформация, а также и ослабление ле­гочного рисунка по протяженности подразделяются на ограниченные, распространенные и диффузные.

Ограниченными изменениями легочного рисунка называются изменения, выявляемые в пределах двух межреберий; распространенными — если изменения занимают пространство в пределах двух полей и диф­фузными — если они занимают все светлое легочное поле. Диффузные изменения легочного рисунка как правило бывают двухсторонними.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАТЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ

Положение, локализация тени. Всякое выявленное затенение в легких принято локализовать по полям, по зонам, по долям и по сегментам.

Локализация по полям. Каждое легочное поле двумя горизонтальными линиями, проведенны­ми через передние отделы 2 и 4 ребер, делится на 3 дополнительных поля: верхнее, среднее и нижнее. В верхнем поле дополнительно выделяется еще вер­хушка легкого. Это пространство расположено над ключицей. Локализация по полям очень удобна в тех случаях, когда нет уверенности, что выявленное за­темнение находится в легочной ткани (см. рис. 26).

Локализация по зонам. Каждое легочное поле тремя вертикальными линиями, мысленно про­веденными на равном расстоянии друг от друга, де­лится на три зоны: внутреннюю, срединную и наруж­ную. Протяженность процесса по зонам приходится особенно учитывать при локализации инфильтративно-пневмонических изменений в области корня. На­пример, диагноз бронхоаденита в инфильтративной фазе следует ставить только тогда, когда воспали-

97

тельные перифокальные явления вокруг бронхиаль­ных лимфатических узлов не выходят за пределы внутренней, прикорневой зоны. Если они простирают­ся дальше нее, например, захватывают срединную зону или выходят еще дальше, то такой процесс уже относят к инфильтративно-пневмоническим формам туберкулеза легких, т. е. не ко второй, а к пятой форме легочного туберкулеза.

Локализация теней по долям значи­тельно сложнее, чем локализация по полям. Это объ­ясняется тем, что большинство легочных долей на­слаивается друг на друга за исключением верхушек легких, подключичных областей верхней доли, а так­же участков нижних долей в наружных реберно-диа-фрагмальных углах. Опорных пунктов, на основании которых можно точно очертить границы долей при нормальном состоянии органов грудной клетки нет. При патологических процессах в легких или измене­ниях в листках плевры разграничение долей значи­тельно упрощается, особенно на боковых снимках.

Соответственно расположению междолевых борозд, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля про­ецируется от верхушки до 4-го ребра. Здесь ее нижняя граница определяется нередко в виде волосяной, очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой спереди расположена средняя доля. Средняя доля, имеющая неправильную трапециевидную форму, лежит в перед­не-внутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя полость граничит с основанием верхней доли. Снаружи граница ее совпадает с на­правлением переднего конца 4-го ребра. И только наружно-передний участок правого легочного поля остается свободным от проекции средней доли, и это пространство изолированно занимают боковые отделы нижней доли.

Изображение нижней доли справа наслаивается на часть верхней и на всю среднюю долю, и только в самом верху под- и надключичного пространства проецируется легочная ткань только верхней доли. Следовательно, по прямой рентгенограмме безоши­бочно провести локализацию тени по долям можно только в тех случаях, когда эта тень располагается

98

не ниже 2 см от нижнего края ключицы. Вышеска­занное относится к верхней доле легкого. Для нижней его доли, которая также проецируется изолированно, является участок в области наружных ребернодиаф-рагмальных углов. Левая нижняя или задняя доля занимает те же участки легочных полей, что и

правая.

Для точной ориентации в топографии долей лег­ких рекомендуется использовать боковую рентгено­грамму.

Выделение долей легких на боковой рентгенограм­ме производится также на основании проекции меж­долевых щелей и сосудисто-бронхиальных пучков.

Справа главная междолевая плоскость располо­жена косо и начинается сзади от уровня тела 4 или 5-го грудного позвонка и идет вниз кпереди, к месту слияния тени от конца 6 или 7-го ребра с тенью пе­чени. Дополнительная междолевая щель, отделяющая верхнюю правую долю от средней, начинается от пе­реднего конца 4-го ребра, поднимается несколько вверх и достигает главной междолевой щели.

Главная междолевая щель левой стороны начина­ется сзади несколько выше, чем правой. От уровня тел 3—4-го грудных позвонков она имеет более кру­той наклон вниз и кпереди; ее нижний передний ко­нец проецируется чаще всего в область переднего реберно-диафрагмального синуса.

Существует очень простой ориентир для определе­ния доли легкого, который используется при рентге­носкопии: проводят мысленную проекцию главной щели по линии, идущей от наиболее высокой точки диафрагмы, т. е. обычно от заднего конца передней ее трети, кверху через середину тени корня и дальше по прямой до области верхней трети позвоночника.

Локализация тени по сегментам. Это наиболее точная топическая диагностика процесса, но она является также наиболее трудной и сложной (рис. 26, 27).

На прямой рентгенограмме грудной клетки в про­екции верхней доли справа и слева будут отображать­ся 4 сегмента (от верха к низу): 1 — верхушечный, 2 — задний, 3 — передний сегмент верхней доли. На по-

99

следний будет наслаиваться 6 сегмент — верхушеч­ный сегмент нижней доли.

В проекции средней доли справа будут отобра­жаться, наслаиваясь друг на друга, пять сегментов. Сверху, снаружи, кнутри располагаются 4-й наруж­ный, 5-й внутренний сегмент средней доли, 8-й передне-базальный, 7-й медиально-базальный и 10-й задне-базальный сегменты нижней доли, а 9-й — наружно-базальный сегмент нижней доли располагается изо­лированно, т. е. не наслаиваясь на другие сегменты, и будет заполнять наружный реберно-диафрагмальный синус.

Слева на уровне границы верхней доли правого легкого расположение сегментов такое же, как и справа. Ниже будут располагаться: 4-й верхне-язычковый и 5-й нижне-язычковый сегменты верхней доли; 8-й передне-базальный сегмент и 9-й наружно-базальный сегмент нижней доли проецируются в об­ласти диафрагмальных синусов, причем 8-й сегмент располагается выше девятого, 10-й задне-базальный сегмент нижней доли проецируется позади сердечного силуэта, преимущественно позади дуги левого желу­дочка.

Таким образом, по прямой рентгенограмме более или менее точно можно локализовать изменения в легких при расположении в проекции 1 и 2-го сег­ментов верхней доли, 9-го сегмента справа и 8—9-го сегментов слева, которые проецируются в значитель­ной части своего объема изолированно, остальные сегменты наслаиваются, поэтому нужна боковая рент­генограмма для уточнения локализации других сег­ментов и изменений, находящихся в них.

На боковой рентгенограмме справа 1-й апикаль­ный сегмент верхней доли располагается в куполе легочного поля, сзади него располагается 2-й задний сегмент, а ниже, вперед кнаружи в основании верхней доли находится 3-й передний сегмент

В средней доле 4-й наружный сегмент расположен в углу, образованном задней частью средней борозды и главным междолевым пространством; 5-й внутренний сегмент находится кпереди от четвертого сегмента.

101

В нижней правой доле 6-й верхушечный сегмент образует верхушку этой доли; 7-й медиально-базальный (сердечно-базальный) тесно примыкает к средо­стению, 8-й передне-базальный сегмент прилежит сзади к главной междолевой щели; 9-й наружно-базальный сегмент проецируется в области наружно­го синуса и занимает среднее положение между 8 и 10-м сегментами; 10-й задне-базальный сегмент за­нимает соответственно своему названию самое заднее положение, он является как бы продолжением (если идти сверху вниз), 6-ого верхушечного сегмента этой же доли.

Слева имеется особенность в локализации сегмен­тов: в верхней 1 и 2-й сегменты часто бывают объе­динены; в связи с отсутствием средней доли выделя­ются 4-й верхне-язычковый и 5-й нижне-язычковый сегменты нижней части верхней доли, часто отсут­ствует 7-й сердечно-базальный сегмент.

Кроме указанных локализаций теней в легких по полям, долям и сегментам, используется также принцип протяженно с т и изменений по уровню того или иного ребра или межреберного про­межутка, особенно при определении жидкости в плев­ральной полости (рис. 28), уровня жидкости в полости абсцесса и т. д. В таких случаях при расположении патологического процесса ближе кпереди принято оп­ределять их положение по уровню передних отрезков ребер или межреберий (при этом необходимо в прото­коле указать счет спереди), а при расположении бли­же к задней поверхности легкого или грудной стен­ки — локализацию процесса принято указывать по задним отрезкам ребер.

Локализацию патологических процессов в лимфо­узлах удобнее отмечать согласно их группировкам как в области средостения, так и в области корней легких.

Число теней. По своему количеству тени в легких (в зависимости от особенностей процесса) мо­гут быть одиночными, парными и множественными.

Одиночные тени часто бывают при воспалениях легких, как туберкулезных, так и неспецифических; при опухолях — злокачественных (периферический

102

рак) и доброкачественных; при кистах, артериовенозной аневризме, инфаркте легкого и др.

Множественные тени чаще всего бывают обуслов­лены туберкулезным процессом, воспалением легких, метастазами злокачественных новообразований, альвеококкозом и другими множественными заболева­ниями. Разновидностью множественных тенеобразований являются диссеминации. Последние есть затенения очагового характера в количественном от­ношении больше трех-четырех теней. По генезу при­нято различать бронхогенную, гематогенную и лимфогенную, по протяженности — ограниченную и рас­пространенную диссеминации. Ограниченной диссе-минацией считается обсеменение, выявляемое на про-тяжении двух межреберных промежутков, а при расположении очагов на большой поверхности гово­рят о распространенной диссеминации.

Бронхогенная диссеминация рентгенологи­чески характеризуется наличием очагов, расположен­ных в пределах сегментов или доли легкого и находя­щихся невдалеке от распадающегося небольшого ин­фильтрата или маленькой каверны.

103

Рентгенологическая картина лимфогенного обсеменения характеризуется наличием очагов на фоне измененной легочной ткани, имеющей мелкую сетчатость легочного рисунка за счет уплот­ненных междолевых перегородок и рубцовых теней, идущих к плевральным наслоениям; лимфогенное обсеменение чаще бывает односторонней локализации.

Гематогенная диссеминация, как правило, двухсторонний процесс (см. рис. 11). Различают острую и хроническую гематогенную диссеминацию. При первом виде будут однотипные, т. е. одинаковой величины, интенсивности, формы множественные оча­ги, располагающиеся симметрично с обеих сторон во всех полях легких. При хронической гематогенной диссеминации будут выявляться полиморфные очаги разного «возраста», т. е. плотности, так как каждое обсеменение сопровождается высыпанием своих оча­гов, которые со временем претерпевают изменения («стареют»); повторные диссеминации, обусловливают высыпания свежей, слабой интенсивности тенеобразо­ваний. Таким образом, при хронической гематогенной диссеминации будут выявляться неоднотипные очаги с несимметричной локализацией.

Гематогенная диссеминация характерна преиму­щественно для туберкулезного процесса и легочного карциноматоза.

Форма тени. В легочных полях могут быть выявлены тенеобразования различной формы: круг­лые или шарообразные, т. е. в перпендикулярных проекциях выявляются образования одинакового диа­метра; округлые, когда в одной проекции выявляется округлая, в другой овальная тень; пирамидальные тени; цилиндрические; треугольные; клиновидные, моно- и полициклической формы тени, а также в виде линейных и плоскостных тенеобразований и мн. др.

Учитывая большую частоту круглых тене­образований, некоторые авторы выделяют синд­ром «круглой тени». Анатомо-морфологическим суб­стратом таких затенений могут быть многие заболе­вания: воспалительные процессы, туберкулемы (ка-зеомы), злокачественные и доброкачественные опухо­ли, кисты разного происхождения и др. заболевания.

Пирамидальные тени часто бывают обу-

104

словлены свежими бронхоацинозными, бронхолобу-лярными и сегментарными процессами. Тени ци­линдрической формы часто бывают отобра­жением перибронхиальных изменений. Треуголь­ной формы тенеобразования часто наблюдаются при туберкулезных процессах. Во фтизиатрии принято выделять медиальные и латеральные треугольники: если треугольная тень вершиной обращена к корню, а основанием в сторону от него, то такую тень назы­вают латеральным треугольником, когда же тень ши­роким основанием сливается с корнем, а вершиной обращена в сторону наружного контура, то она назы­вается медиальным треугольником. Появление таких тенеобразований в легких при туберкулезном процес­се считается проявлением обострения процесса, а формирование ее связано с направлением лимфооттока: в сторону или от корня легких.

Треугольной или веретенообразной формы тень с вершиной, направленной кнаружи, расположенная по ходу главной междолевой борозды, как правило, бы­вает обусловлена междолевым плевритом (рис. 29) или остаточным явлением после него. В последнем случае будет выявляться плоскостная треугольная тень при исследовании больного в гиперлордотическом положении.

По форме тени иногда можно судить о давности процесса. При некоторых процессах в легких тенеобразование округлой формы свидетельствует о неболь­шом сроке заболевания. Такими процессами являются иногда воспалительные заболевания легких, туберку­лезные инфильтраты, метастазы опухолей, некоторые кисты. Появление округлых теней в какой-то мере объясняется сохранением нормальной или мало пора­женной ткани легкого вокруг этой тени. При изме­ненной структуре легочной ткани чаще возникают неправильной формы тенеобразования.

Точная характеристика тени по форме во многих случаях способствует раскрытию не только патолого-анатомической сущности процесса, но и определению динамических сдвигов в течении заболевания.

Размеры тени. Величину тенеобразования легких, так же как и просветления, целесообразнее выражать в линейных единицах — миллиметрах и сантиметрах.

105

Тени в легочных полях подразделяют на очаги, фо­кусы или инфильтраты, субтотальные и тотальные затенения.

Процессы, которые локализуются в пределах доль­ки легочной паренхимы и обусловливают затенение не более 1 см в диаметре, следует называть очаго­выми затенениями.

Очаговые тени в свою очередь подразделяются на крупные (от 0,5 до 1 см), средние (от 0,3 до 0 5 см) и мелкие очаги (до 0,3 см в диаметре). Мелкие очаго­вые тени, особенно туберкулезного происхождения, которые бывают величиной менее 2—3 мм, когда они не обызвествлены и обычно не видны при просвечива­нии на экране, определяются лишь на качественных рентгенограммах. О мелкоочаговой диссеминации при просвечивании можно судить по косвенному призна­ку: диффузное затенение с плохой видимостью легоч-

106

ного рисунка, а также некоторая рябь, выявляемая при поворотах (А. Е. Прозоров).

Среднеочаговые тени определяются не только на снимках, но также выявляются и при просвечивании.

Крупноочаговые тенеобразования представляют в большинстве своем уплотнения легочной ткани чаще типа инфильтративно-пневмонических реакций как туберкулезного, так и воспалительного происхожде­ния, а также опухолевого характера.

Тени, размеры которых больше чем 1 см в попе­речнике, носят название фокусы затенения или инфильтраты. Это наиболее часто выявляе­мые тенеобразования в легочных полях, которые мо­гут быть обусловлены весьма разнообразными патоморфологическими изменениями как в самой легоч­ной ткани, так и в органах и системах, расположенных в грудной полости или связанных с грудной стенкой.

Тотальное затенение. При этом легочное поле бывает затемнено интенсивной тенью на всем протяжении. В основе тотального затенения чаще все­го лежат тотальный ателектаз, тотальный плеврит врожденное недоразвитие легкого, удаленное целое легкое. Такое затенение, как правило, является одно­сторонним.

Субтотальное затенение. Как видно из названия, при этом типе на снимке будет выявляться затенение, охватывающее не менее ²/₃ всего светлого легочного поля. Анатомо-морфологическим субстратом указанных тенеобразований чаще всего являются вос­палительные процессы легочной ткани: выпоты в плев­ральной полости, ателектаз, пневмосклероз, распростра­ненные спаечные изменения плевры, диафрагмальные грыжи. Иногда субтотальные затенения бывают двух­сторонними

Интенсивность тени. В практических условиях принято выделять три степени интенсивности теней в легочных полях: малую, среднюю и большую. Ма­лоинтенсивные тени — это тени, на фоне которых виден легочный рисунок. Средней интенсив­ности тенями называют уплотнения, сквозь которые не видно сосудистых разветвлений, и тенеобразования по плотности приближаются к плотности ребер. Тенью

107

большой интенсивности называется уплотнение, кото­рое перекрывает по своей плотности всю костную струк­туру ребра. При характеристике большой интенсивно­сти иногда отдельно выделяют интенсивность обыз­вествления. Наивысшую интенсивность тени соз­дают металлические предметы.

Рисунок (структура) тени. По структуре тени в легких подразделяются на однородные, неоднородные, пятнистые и линейные, которые в свою очередь сос­тоят из тяжистых и ячеистых тенеобразований.

Однородные или гомогенные, иногда их называют диффузные, тени представляют равномерные затене­ния на значительном протяжении легочного поля. Однородные затенения создают воспалительные про­цессы типа крупозной пневмонии, когда изменения захватывают всю или большую часть доли, лобиты различного происхождения, ателектазы от сегментар­ного и большего объема, особенно жидкости при их значительных скоплениях в серозных полостях и др.

108

При наличии таких многочисленных изменений, которые обусловливают гомогенные тени, сразу же возникает необходимость выяснить, зависят ли эти тенеобразования от паренхиматозных легочных или плевральных изменений.

Гомогенная тень при легочных воспалительных изменениях менее однородна. В легочном рисунке появляются дополнительные тяжистые тени от интер стициальных изменений, особенно в краевых участ­ках затенения. Нередко при воспалительных процессах в ткани легкого выявляются подчеркнутые про­светы бронхов вследствие перибронхиальиых и парен­химатозных изменений вокруг них.

Гомогенная тень при ателектазе, как правило, однородная, без сетчатого и тяжистого рисунка в крае­вых ее отделах и без перибронхиальиых и очаговых изменений в центральных участках. В редких случа­ях может сохраниться потускневший, сомкнутый, но не измененный сосудистый рисунок.

При плевральных процессах с выпотом тень одно­родна, сосудисто-легочный рисунок выше контуров жидкости бывает мало измененным. Иногда при со­хранении легочного рисунка он бывает несколько уси­ленным за счет оттеснения более крупных сосудистых ветвей при значительной величине выпота.

Негомогенные тени — это тенеобразования с различной степенью интенсивности на разных участках этой же тени, обусловленные неодинаковым поглощением рентгеновых лучей вследствие разности структур патологического процесса.

Неоднородная тень с горизонтальным уровнем часто свидетельствует о гнойном расплавле­нии воспалительного инфильтрата, о прорыве его со­держимого в просвет бронха и замене жидкости воз­духом. Таким путем обычно формируются полости в легких. Горизонтальный уровень и над ним воздуш­ный пузырь — это признак наличия жидкости в по­лостном образовании (см. рис. 32).

Негомогенные тени с кальцинатами наблюдаются при эхинококке (это является признаком гибели паразита), при туберкуломах, при отложении извести в капсулах ретенционных кист и в стенках аневриз-

10D

мы, в краевых отделах увеличенного лимфатического

узла.

Линейные тени бывают чаще тяжистого или

сетчатого характера. Тяжистые тени не образуют большого перекреста линейных полосок, они выявля­ются в виде относительно компактного пучка линей­ных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых те­нях наблюдается большой перекрест линейных поло­сок с образованием полиморфных ячеек.

Патоморфологической основой тяжистых и сетча­тых теней являются изменения в соединительноткан­ной основе легкого, включая лимфатическую, крове­носную и бронхиальные системы. Рентгенологически эти изменения выявляются по ходу разветвлений бронхососудистой системы легких.

Могут быть и другие виды тяжистых линейных теней, которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и пересекают их в различных направ­лениях. Основой таких теней являются преимуще­ственно уплотнения листков междолевой плевры, идущих к межсегментарным границам и к различно­го рода плевропульмональным рубцовым изменениям.

Контуры тени. В легочной ткани контуры теней, т. е. очертания их границ, в основном зависят от сте­пени контраста тени с окружающим воздушным ле­гочным фоном. Резкость очертания границ теней и контрастность в значительной степени связаны друг с другом.

В этом смысле любую тень (особенно в легочной ткани) нужно рассматривать исходя из двух харак­теристик: формы контуров и их резкости.

По форме контуры тени подразделяют на ровные, неровные, зазубренные, полициклические, фестонча­тые, волнистые и т. д.

По резкости тени в легких характеризуют как резкие и нерезкие (четкие или нечеткие).

Ровные контуры тени, как правило, бывают при кистозных образованиях в легочной ткани (эхино­кокк), доброкачественных образованиях, при злока­чественных опухолях в экспансивной стадии роста, метастазах рака, туберкуломах, междолевых осумкованных плевритах и т. д.

ПО

Неровные, изъеденные контуры нередко выявля­ются в стадии инфильтрации многих процессов в ле­гочной ткани: доброкачественная опухоль при на­чавшемся перерождении в злокачественную в связи с инфильтрацией в окружающую ткань теряет ров­ность контуров; такая же картина бывает при раз­витии воспалительных процессов вокруг туберкуло-мы, при кистозных процессах, в фазе перехода затя­нувшихся процессов в хроническую форму и т. д.

Полициклические контуры теней бывают обуслов­лены или наслоениями отдельно расположенных оча­гов или фокусов затенения (многокамерная киста, артериовенозная аневризма), или конгломератами. При конгломератах имеется в виду слияние отдель­ных очагов с образованием более крупной и компакт­ной группы тенеобразований. Во всех случаях при полициклических фигурах теней будут выявляться фестончатые, бугристые контуры с различной степе­нью очерченности границ. Появление полицикличе­ских контуров вокруг стабильных процессов свиде­тельствует о динамике заболевания, о прогрессирова-нии или о начале стихания экссудативных реакций.

Волнистые контуры часто бывают при перифери­ческом раке, многокамерной ретенционной кисте, альвеококкозе, туберкуломе и др., т. е. в основе их опять будут наложения или слияния узелковых или отдельных образований.

Резкость (четкость), нерезкость (нечеткость) кон­туров обусловлены только одним фактором — конт­растностью тени и окружающей ткани. Если контуры четкие — это часто свидетельствует о стабильности процесса. Нерезкость контуров говорит о наличии воспалительного явления, об обострении процесса и начале перифокальной реакции.

Резкость контуров тени — единственный, досто­верный критерий для диагностики туберкулезных каверн. Действительным проявлением полости распа­да является резкость внутренних границ стенки ка­верн. Контуры окна каверны никогда не повторяют очертаний наружной ее стенки (см. рис. 8).

Смещаемость тени. О важности этого симптома было уже сказано в разделе «Основы скиалогии». Анализ смещаемости теней позволяет часто диффе-

111

ренцировать органную локализацию тени в самой грудной стенке, в органах грудной клетки и в частно­сти в легких.

Только по симптому смещаемости иногда удается отдифференцировать кисту печени от легочных обра­зований (последние перемещаются кверху от диа­фрагмы при глубоком вдохе).

Тени от образований, расположенных в грудной стенке, как правило, смещаются вместе с тканями грудной клетки и бывают от них неотделимы при различных фазах дыхания.

Жидкости, скопившиеся в плевральных полостях, при изменениях положения больного изменяют фор­му тени за счет смещения жидкости по плевральной полости. На этом их свойстве основано дифференци­рование шварт плевры от свободной жидкости в плевральной полости, оно помогает определить нача-

112

ло осумкования экссудативного плеврита. При обычном плеврите тень от жидкости, хорошо видимая в вертикальном положении больного, при исследова­нии на трохоскопе резко изменяет свое положение, при осумковании такие изменения будут незначи­тельными, а при швартах тень занимает всегда одно место.

Можно с уверенностью отнести патологическое образование к легочной локализации, когда оно не прилежит к какой-либо стенке грудной полости и его тень смещается вместе с участками легкого при функ­циональных пробах (покашливании, глубоком вдохе и выдохе, с задержкой дыхания) за экраном или на серийных снимках.

Только по смещаемости тени с уверенностью мож­но заключить о наличии каверны. При рентгеноско­пии диагностика каверны становится несомненной, если замкнутая кольцевидная тень при дыхании и кашле больного смещается без изменения ее величи­ны и формы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОСВЕТЛЕНИЙ В ЛЕГКИХ

Под просветлением подразумеваются участки в легочных полях или сами легочные поля на всем протяжении с повышенной прозрачностью. Патоморфология просветлений весьма разнообразна, но сущ­ность их всех сводится к тому, что нормальная воздушность легочной паренхимы заменяется или свободным воздухом, в этом случае формируется по­лость, или образуется избыточное воздухонаполнение при сохранении элементов легочного рисунка. В дан­ном случае просветления в преимущественном боль­шинстве случаев являются следствием диффузной или ограниченной эмфиземы легких. Таким образом, просветления в легочных полях удобнее подразделять на полости и просветления в собственном смысле этого слова, которые бывают диффузные или ограниченные.

Просветления в виде полостей чаще всего образуются в результате гнойного расплавления легочной ткани: при пневмонии и распаде опухолей

113

легких — полости типа абсцессов, при туберкулезе — каверн. Нередко полости являются следствием пост­пневмонических бронхоэктазов, кистозных бронхоэктазов врожденного и приобретенного характера (рис. 10) и др. процессов.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затенений.

Характеристика по положению тени имеет значение для топической диагностики — по­лость находится вне или внутри легкого и для диффе­ренциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического аб­сцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, при кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, ок­руглой формы при сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной — при абсцессах, бронхоэк­тазах и т. д.

Размеры полостей. Принято делить поло­сти на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5—5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Рисунок (структура) полости. Под этим оп­ределением следует понимать состояние стенок, со­держимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух. Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадаю­щемся раке в полости кроме жидкости может нахо­диться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани — секвестр. Воз­душные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком, при туберкулезе также почти не бывает жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полост­ного образования могут быть в виде тонкостенных кап­сул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде вы­раженного воспалительного вала. Если полость тонко­стенная и четко очерчена по внутреннему и наруж-

114

ному контуру — это без сомнения кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтра­ции. Стенка полости в виде очерченного кольца с бо­лее или менее широким ободком свидетельствует о фибритизации ее и это характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляци­онный вал вокруг полости есть показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалитель­ным явлением, а при распадающемся раке как тка­нями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань, этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различ­ного происхождения.

При сформировавшейся полости внутренние и на­ружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покаш­ливании вместе с легочной тканью является допол­нительным признаком, свидетельствующим об интра-пульмональной локализации ее. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно ду­мать о внелегочной ее локализации.

Диффузные и ограниченные просвет­ления в легочных полях. Такая картина наблюда­ется преимущественно при хронической везикуляр­ной эмфиземе. Процесс, как правило, двусторонний. При этом необходимо дифференцировать заболевание от двустороннего тотального пневмоторакса. Для по­следнего характерны выраженная прозрачность ле­гочных полей без элементов легочного рисунка и на­личие поджатого легкого, край которого всегда опре­деляется в виде более или менее четко выраженного контура в медиальных отделах грудной полости.

Ограниченные просветления в легочных полях яв­ляются проявлением вентильной закупорки бронхов. В результате наступает одностороннее вздутие легко-

115

го, проявляющееся повышенной прозрачностью соот­ветствующего легочного поля.

Динамика теней и просветлений в легких во вре­мени. Множество заболеваний в легких, в других ор­ганах грудной полости и самой грудной клетки имеет одинаковую рентгенологическую картину. Заболева­ния органов дыхания, которые имели бы патогномоничные рентгенологические симптомы, практически не встречаются. Дифференциальная диагностика по данным первого исследования также весьма затруд­нительна и поэтому требуется динамическое наблю­дение за изменением состояния больного и рентгено­логической картины его заболевания.

Динамическое рентгенологическое наблюдение должно, в первую очередь, ответить на следующие вопросы:

чем обусловлена рентгенологическая картина?

остро текущим процессом?

обострением хронического заболевания?

опухолевым процессом?

длительно текущими заболеваниями различного происхождения?

Остро текущее заболевание характеризуется в ос­новном быстрым изменением размеров, интенсивно­сти, структуры (рисунка), формы и контуров тени. Прогрессирование воспалительных процессов будет сопровождаться усилением плотности тени или по­лости. Появление в фокусе пневмонической инфиль­трации просветления может свидетельствовать о нача­ле рассасывания, а иногда и о появлении первых признаков осложнения — т. е. об абсцедировании.

Размытость краев тени в большинстве наблюдений указывает на наличие воспалительного процесса в легочной паренхиме. Появление более ясных краевых контуров при рентгенологическом контроле связано обычно со стиханием перифокальных и специфиче­ских воспалительных реакций, т. е. с рассасыванием процесса.

Появление четких контуров тени иногда связано не с рассасыванием, а с отграничением и осумкованием, как это бывает при образовании резко очерчен­ных туберкулом из лобулярных инфильтративно-пневмонических очагов или фокусов.

116

Изменение тени свидетельствует о динамике. Ок­руглая форма тени обычно нарушается при прогрессировании как свежих инфильтративно-пневмонических участков, так и при обострении осумкованных очагов и фокусов при туберкулезе легких.

Своеобразна картина при обострении очагового туберкулеза легких. В начальной фазе обострения наблюдается развитие тяжистых и сетчатых теней вокруг очагов — свидетельство лимфангитических яв­лений, в последующем происходит формирование вос­палительных фокусов вокруг бывших фибротизированных очагов.

Рентгенологическая картина обострения хрониче­ской пневмонии весьма показательна. Вокруг усилен­ного, деформированного легочного рисунка появля­ются мелкоочаговые затенения, которые сливаются между собой и обусловливают крупные фокусы ин­фильтраций, распространяющиеся на отдельные сег­менты и доли легких.

Выявление полостей с горизонтальными уровнями при контрольном рентгенологическом обследовании свидетельствует об осложнении хронической пневмо­нии нагноительным процессом.

Тенеобразование неясной этиологии, выявленное при первом исследовании, становится понятным при появлении ателектаза доли или сегмента соответству­ющей локализации, что свидетельствует о раковом происхождении данной тени.

Дифференциальная диагностика заболеваний органов

дыхания

Многие заболевания легких, средостения, плевры, диафрагмы и др. имеют сходную рентгенологическую симптоматику. Основой в дифференциальной диагно­стике по теневой картине является динамика процес­са. Воспалительные заболевания характеризуются быстротой изменения рентгенологических данных, что не типично для опухолевого процесса и туберкулеза. Для последнего основой диагностического заключения являются общеклинические симптомы и последующее наблюдение с учетом определенной терапии, что спо­собствует отличить специфический процесс от опухо­левых заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний внут­ренних органов. М., Медицина, 1966.

П о м е л ь ц о в К. В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., Медицина, 1971.

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г. Рентгенодиа­гностика плевритов. М., Медицина, 1968.

Розенштраух Л. С, Рыбакова Н. И., В и н н е р М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний легких. М., Меди­цина, 1978.

Линденбратен Л. Д., Шехтер А. И. Рентгено­диагностика хронических пневмоний. М., Медицина, 1970.