Проверки соблюдения требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

«__»__________ 200__г. ____________________________

(населенный пункт)

___ час. ____ мин.

На основании распоряжения начальника __________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственный надзор)

№____ от «____»__________200__г.

в период ______________________________________________________________________

(дата и время проведения мероприятия по надзору)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения, фамилия, имя, отчество лица (лиц), проводившего мероприятие по надзору)

Совместно с ___________________________________________________________________

(перечень должностных лиц, участвующих в плановой (внеплановой) проверке )

проведена__________________проверка____________________________________

( плановая, внеплановая) (наименование организации проверяемого юридического лица

_______________________________________________________________________________________________________________________________

или фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, адрес организации)

с целью надзора ________________________________________________________________

(для плановых проверок: за выполнением обязательных требований

______________________________________________________________________ в области защиты населения и территорий от ЧС)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(для внеплановых проверок: исполнения предписания территориального органа

_________________________________________________________________

МЧС России от ____№___ об устранении нарушений

______________________________________________________________________

требований в области защиты населения и территорий от ЧС. Также указываются другие случаи проведения

______________________________________________________________________

внеплановой проверки, предусмотренные законодательством)

В результате проведенного мероприятия по надзору установлено, что состояние защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций в организации

______________________________________________________________________ (полное название организации)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В ходе плановой (внеплановой) выявлены следующие нарушения в области защиты населения и территорий от ЧС:

№ п/п	Вид нарушения требований в области защиты населения и территорий от ЧС (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных правовых актов, требования которых нарушены) (согласно Приказу МЧС России от 03.03.2005 г. № 125)	Должность, фамилия, имя, отчество лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1	2	3

Составлены документы ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются документы и их реквизиты, составленные в ходе мероприятия)

______________________________________________________________________

В проверяемой организации журнал учета мероприятий по контролю имеется (отсутствует).

К акту прилагаются ______________________________________________________________________

(документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц участвующих в проверке:

__________________________________________ __________________

(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица, (подпись)

____________________________________ ________________

_____________________________________ _________________

фамилия, инициалы руководителя организации, владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина), а также

лиц, присутствовавших при проведении мероприятия по надзору)

«___» _______________ 20____ г.

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:

__________________________________________ _________________________

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или (подпись) уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:

_______________________________________ ____________________________________________

(подпись, должность, фамилия, инициалы должностного лица осуществляющего надзор)

«___»________________ 20____ г.

Мероприятие по надзору проводил:

_______________________________________ ____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица осуществляющего надзор) (подпись)

«___»________________ 20____ г.

Приложение 3

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

__________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа ГН, номер телефона, электронный адрес)