Приложения

Приложение 1

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

______________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ №___

Проверки соблюдения требований в области гражданской обороны

«__»__________ 200__г. __________________________________

(населенный пункт)

___ час. ____ мин.

На основании распоряжения начальника __________________________________ №____ от

(наименование органа, осуществляющего государственный надзор)

«____»__________200__г.

в период ______________________________________________________________________

(дата и время проведения мероприятия по надзору)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения, фамилия, имя, отчество лица (лиц), проводившего мероприятие по надзору)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Совместно с ___________________________________________________________________

(перечень должностных лиц, участвующих в плановой (внеплановой) проверке )

проведена__________________проверка____________________________________

( плановая, внеплановая) (наименование организации проверяемого юридического лица

_______________________________________________________________________________________________________________________________

или фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, адрес организации)

______________________________________________________________________

с целью надзора _____________________________________________________________________

(для плановых проверок: з выполнением обязательных требований в области гражданской обороны)

______________________________________________________________________

(для внеплановых проверок: исполнения предписания территориального органа МЧС России от ____№___ об устранении нарушений

______________________________________________________________________требований в области гражданской обороны. Также указываются другие случаи проведения внеплановой проверки, предусмотренные законодательством)

В результате проведенного мероприятия по надзору установлено, что состояние гражданской обороны в организации

_____________________________________________________________________________________

(полное название организации)

_____________________________________________________________________________________

В ходе плановой (внеплановой) проверки выявлены следующие нарушения в области гражданской обороны:

№ п/п	Вид нарушения требований в области гражданской обороны (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований в области гражданской обороны с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных актов, требования которых нарушены) (согласно Приказу МЧС России от 01.03.2004 г. № 97 ДСП)	Должность, фамилия, имя, отчество лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1	2	3

Составлены документы _______________________________________________________

(указываются документы и их реквизиты, составленные в ходе мероприятия)

______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В проверяемой организации журнал учета мероприятий по контролю имеется (отсутствует).

К акту прилагаются ______________________________________________________________________

(документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц участвующих в проверке:

__________________________________________ _________________________

(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица, (подпись)

________________________________________ _____________________

________________________________________ _______________________

фамилия, инициалы руководителя организации, владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина), а также

лиц, присутствовавших при проведении мероприятия по надзору)

«___» _______________ 20____ г.

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:

__________________________________________ _________________________

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или (подпись) уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:

______________________________________________________________________

(подпись, должность, фамилия, инициалы должностного лица осуществляющего надзор)

«___»________________ 20____ г.

Мероприятие по надзору проводил:

_______________________________________ ________________________

(должность, фамилия, инициалы лица осуществляющего надзор) (подпись)

«___»________________ 20____ г.

Приложение 2

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

______________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ №___