При III степени отморожения развитие патологического процесса проходит 3 стадии:

1. стадию омертвения и пузырей;

2. стадию рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций;

3. стадию рубцевания и эпителизации.

Очень трудно рано дифференцировать III и IV степень отморожения. И только спустя 5 – 7 дней после исчезновения отека, при появлении признаков демаркации становится возможным их разграничение. К 9 – 10 – му дню становятся видны грануляции, правда, часто вялые.

После отторжения некротических участков и развития грануляций начинается эпителизация, которая в неосложненных случаях заканчивается в срок от 1 до 2 месяцев, что зависит от площади поражения.

При отморожении III степени, как правило, наблюдается субфебрильная температура тела. Могут быть и общие простудные явления.

Тяжесть субъективных ощущений при отморожениях IV степени в общем является наибольшей и зависит от глубины и распространенности поражения.

Объективные признаки тотального некроза при отморожении IV степени до согревания не имеют особенностей. После согревания пораженная область бледна, синюшна, холодна на ощупь, покрыта темными пузырями. Отек, как правило, занимает гораздо большую площадь, чем омертвение. Так, при отморожениях пальцев стопы отек доходит до голеностопного сустава. При тотальном поражении всей стопы граница отека находится у коленного сустава.

При IV степени гибнут все слои кожи, мягкие ткани и кости. В дальнейшем происходит мумификация или развивается влажная гангрена. Границы омертвения тканей проходят на уровне костей и суставов конечностей. Дистальней от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в том числе и костей. В дальнейшем развивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация наступает в первые 2 – 3 недели. Однако если граница омертвения пересекает диафизы плюсневых, пястных костей или фаланг, окончательная демаркация и отторжение омертвевших сегментов могут затягиваться на долгие месяцы.

При значительном распространении отморожений 4 степени, как правило, развиваются тяжелые общие симптомы, высокая лихорадка, продолжающаяся несколько дней и сменяющаяся длительно держащейся субфебрильной температурой, отмечается раздражение почек (белок в моче), лейкоцитоз, простудные заболевания. Однако в большинстве случаев общие явления стихают в течение недели.

Исходом отморожения 4 степени во всех случаях является отторжение омертвевших тканей и образование ампутационных культей.

Отморожения, особенно тяжелые, нередко осложняются пневмонией, тонзиллитом (за счет общей гипотермии). Может быть септицемия, столбняк, анаэробная инфекция.

Вопрос 7: Общие симптомы отморожений.

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде – токсемией, а позднее – септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т.д.).

Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ранним способом определения тяжести состояния пациента.

В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным.

При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома токсемии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. Наблюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и прочее), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани.

При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегетососудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину).

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, повышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.