Вопрос 2: Этиология отморожений.

Без сомнения, основной и, пожалуй, единственной причиной отморожения является длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.

Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относятся погодные условия, состояние теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.

1.Погодные условия:

Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп наблюдается у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей наблюдаются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при ее температуре до +8 ^ОС.

2.Состояние теплоизоляции конечности:

Сдавление нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями в значительной степени способствует возникновению отморожения пальцев стопы. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления.

3.Снижение общей резистентности организма:

При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функции сердечно – сосудистой системы, физической утомляемости отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время на ведущие позиции выходит злоупотребление алкоголем (имеет место у 60% пострадавших) и алиментарное истощение. Все указанные заболевания вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.

4.Местные нарушения в тканях:

Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.

Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего при низкой температуре (повторные отморожения). Показательной в этом плане является так называемая «траншейная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, в сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не наступает. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.

Вопрос 3: Патогенез.

Изучение вопросов патогенеза отморожений является частым аспектом общебиологической проблемы – криобиологии (отношение живой материи к низким температурам).

Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур.

1.Местные изменения:

Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «окружающая среда – тело человека» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, питанием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии тканях, например в нижних конечностях.

Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступающей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают уже во время травмы, то поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре до +8 ^ОС прекращается диссоциация оксигемоглобина, и кровь не отдает тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушениям кровообращения. При охлаждении наступает спазм сосудов, который в последующем при согревании сменяется паретическим расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах, в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозов.

При этом потребности в кислороде и обмене веществ тканей, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространенности последних повышается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем прогрессирует тромбоз сосудов в участках поражения, который обусловлен активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно – солевого обмена.