Степени ожогового шока:

1 степень: при ожогах 15 – 20 % поверхности тела; сильная боль и жжение в местах ожога; пострадавшие возбуждены, ЧСС – до 90 в минуту, АД – нормальное или повышено незначительно, дыхание и диурез – без особенностей;

2 степень: при ожогах 26 – 60 % поверхности тела; быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании, пульс: 100 – 120 в минуту, АД – падает, снижается температура тела, жажда, диспепсия, парез ЖКТ, Ht повышается до 60 – 65 %;

3 степень: при ожогах более 60 % площади поверхности тела, состояние крайне тяжелое, сознание спутанное, заторможенность, сопор, пульс нитевидный, АД снижено до 80 мм. рт. ст., дыхание поверхностное, парез ЖКТ, Ht более 70 %, анурия, моча типа «мясных помоев», выраженный смешанный ацидоз.

Фазы течение ожогового шока:

• Эректильная (=фаза возбуждения, кратковременная) фаза;

• Торпидная (=фаза торможения, длительная) фаза.

В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено. Сознание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фаза 1 – 1,5 ч, т. е. длительнее, чем при механических травмах.

В торпидной фазе шока на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление снижено. Может быть рвота, иногда непрерывная.

В картине шока большое значение имеют плазмопотеря и связанные с нею изменения в клеточном и минеральном составе крови. Плазмопотеря ведет к сгущению крови (эритроцитоз, лейкоцитоз), потере белков, жидкости и электролитов.

Возникновение шока и его тяжесть зависят не только от тяжести поражения (площадь глубоких ожогов), но и от индивидуальных особенностей организма, его реактивности.

Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2 – 3 суток, а затем незаметно переходит в период токсемии. Однако в некоторых случаях период шока у пострадавших отчетливо не выражен и ожоговая болезнь начинается прямо с явлений токсемии.

Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов. Развивается на 2 – 3 день после ожога и продолжается 10 – 15 дней.

В основе патогенеза лежит всасывание в организм активных веществ из зон, которые образуются при ожогах:

• Гликопротеиды с антигенной специфичностью;

• Токсические липопротеиды;

• Токсические олигопептиды;

• Патогенные бактерии и их токсины.

Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела (t= 38 – 39^оС), расстройства ЦНС, связанные с отеком мозга, патология со стороны сердечно – сосудистой системы (систолический шум, сердечная недостаточность), острая почечная недостаточность. Отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия, гипопротеинемия, протеинурия, микрогематурия. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.

Со стороны периферической крови в первые дни токсемии сохраняется эритроцитоз, лейкоцитоз (сгущение крови). Кроме того, вследствие прямого действия тепла эритроциты разрушаются, происходит гемолиз. Страдает костно – мозговое кроветворение.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10 – 15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными. Нередко появляются пролежни, а иногда метастатические гнойные очаги.

Септикотоксемия развивается при обширных ожогах lll – а степени и глубоких ожогах через 10 – 14 дней. Очищение раны сопровождается воспалительным процессом. Основным патогенетическим фактором является всасывание продуктов тканевого распада и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Угнетается иммунная система, замедляются процессы регенерации, развиваются осложнения инфекционного характера. Идет большая потеря белка. Наблюдаются все признаки гнойной интоксикации: высокая температура, тахикардия, слабость, озноб и т. д. Картина крови приобретает септический характер (палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов). Неблагоприятный признак – эозинофилопения, лимфацитопения. Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек. Важным признаком септикотоксемии является бактериемия. Наиболее часто из крови высевается кокковая и бациллярная флора, а также грибковая, что подтверждает возможность и общей грибковой инфекции. Возникают острые язвы Курлинга. Если наступает ожоговое истощение, раны не заживают, эпителизация отсутствует. Может развиться ожоговый сепсис. Своевременное лечение, направленное на удаление некротических масс, коррекция нарушений в организме, антибактериальная терапия предотвращает появление септикотоксемии.

Лихорадка (ожоговая инфекция) у тяжелобольных может продолжаться до 2 месяцев.

Третий период ожоговой болезни – септикотоксемия или истощение. Характерными признаками III периода являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, адинамия, апатия. Пролежни отличаются наиболее тяжелым течением на 4 – 6 месяце болезни. Обычная их локализация – крестец, пяточные бугры, однако они могут быть над остями подвздошных костей, на лопатках.

Рациональная консервативная терапия и своевременная операция позволяют избежать развития истощения, поэтому III период правильнее считать осложнением ожоговой болезни.

В период реконвалесценции хорошо выражены процессы репарации. Полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют, грануляции здоровые, розовые. Отчетливо выявляются процессы эпителизации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.

Необходимо помнить, что при глубоких ожогах нередко наблюдаются психозы, чаще на 4 – 6 день после травмы. Уход за больными в состоянии острого психического возбуждения затруднен. Они могут пытаться встать с постели, бежать, срывать повязки, все это требует не только медикаментозной терапии, но и внимательного наблюдения. Следует помнить об осложнениях со стороны внутренних органов и местных осложнениях.

Изменения внутренних органов развиваются уже в течение первых двух недель после ожога. Нередки осложнения со стороны желудочно – кишечного тракта. Страдает моторная и секреторная функции желудка и кишечника. Иногда появляются острые гастродуоденальные язвы, которые могут сопровождаться кровотечением. Описаны случаи острого панкреатита, сопровождающиеся резкими опоясывающими болями в верхних отделах живота, тошнотой и рвотой. Наблюдаются токсические поражения печени с развитием желтухи.

Частично наблюдаются нарушения функции почек: токсические нефриты, гломерулонефриты, особенно в I периоде ожоговой болезни, что характеризуется развитием олигурии, т. е. малым выделением мочи либо полным ее отсутствием (анурия). Поэтому тщательное наблюдение за выделением мочи у больных с ожоговой болезнью является важным.

Иногда при обширных ожогах могут развиваться различные нарушения со стороны легких: бронхиты, пневмония, отек легких. Особенно часто отмечаются такие осложнения у пострадавших, причиной ожога у которых явилось вдыхание раскаленных паров и дыма. В более поздние периоды ожоговой болезни осложнения со стороны органов дыхания возникают вследствие общей интоксикации. Могут развиваться осложнения со стороны сердечно – сосудистой системы (токсические миокардиты, сердечно – сосудистая недостаточность).

Возможна эмболия легочной артерии, обусловленная изменением химизма свертывания крови, нарушением сосудистой стенки, наличием инфекции, застоем крови в сосудах, особенно в венах, в связи с длительным обездвиживанием больных.

К числу местных осложнений относятся различные гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки в окружности ожоговых ран (пиодермия, фурункулы, абсцессы, флегмоны и др.).

Первая помощь должна быть направлена на вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды (набрасыванием на него одеял, ковров и т. д.). Ожоговую поверхность закрывают асептической повязкой. Одежду с пострадавших участков нужно разрезать, а не снимать. Не следует удалять приставшие к коже остатки одежды. Первичная повязка должна защищать от дополнительных повреждений и микробов. Повязка не должна содержать масел, красителей (бриллиантовый зеленый, перманганат калия), так как это в последующем затрудняет диагноз глубины поражения.

При оказании первой помощи медицинские работники вводят пострадавшим 1 мл 1% раствора морфина, омнопона и других средств и эвакуируют больных в стационар. В настоящее время для лечения ожоговых больных созданы ожоговые центры, ожоговые отделения, где больные кроме местного лечения ожоговых ран получают интенсивную общую терапию.