Вопрос 13: Осложнения ран.

Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны: кровотечение, острая анемия, шок, нарушение функции жизненно важных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазу гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно – воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение её в во все органы и ткани – развитие общего инфицирования (сепсис).

В фазу дегидратации со стороны раны могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в наличии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблюдается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свидетельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра.

В периоде рубцевания могут наблюдаться процессы сморщивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келоидом , последний также может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.

Вопрос 14: Первая медицинская помощь при ранах. Лечение ран.

Первая медицинская помощь при ранениях:

• остановка кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки);

• защита раны от загрязнения и инфицирования: обработка раны проводиться чистыми, лучше продезинфицированными руками;

• прежде чем наложить повязку, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить грязь, землю, обрывки одежды пинцетом, кусочком марли или ваты. После этого при наличии дезинфицирующих средств (Sol. Peroxydum hydrochloridum – 3 % раствор; Sol. Furacillinum 1:5000 – 500,0; Sol. Iodi spirituosa 5%), необходимо 2 – 3 раза широко обработать кожу вокруг раны. Это предупреждает инфицирование раны с окружающей кожи после наложения повязки;

• Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в рану (ожог), так как они могут вызвать гибель клеток – резкое усиление болей;

• Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной;

• При наличии мелких инородных тел в ране (осколки стекла, металла) – удалить аккуратно с помощью пинцета или зажима;

• Инородные тела из больших и глубоких ран может удалять только врач при производстве первичной хирургической обработки;

• Не следует промывать или вытирать рану перед наложением повязки. Для фиксации повязки можно применять лейкопластырь, клеол, сетчато – трубчатые бинты;

• Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на неё мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату – все это способствует развитию инфекции в ране;

• Иногда к ране могут предлежать внутренние органы (мозг, кишка, легкое). При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку необходимо накладывать поверх выпавших органов;

• Обеспечение полного покоя поврежденной области за счет правильной иммобилизации и транспортировки;

• Доставка в лечебное учреждение, где производят кроме лечения и профилактику столбняка.

Лечение свежих ран меняется в зависимости от степени их инфицированности.

Операционная рана, полученная в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики, считается практически стерильной. Лечение её сводится к тщательному удалению сгустков крови, гемостазу, восстановлению анатомических соотношений рассеченных тканей путем их сшивания и наложения первичных глухих швов на кожу. Для предупреждения инфицирования раны после операции накладывают септическую наклейку или повязку. В последующем рана нуждается только в покое. При отсутствии инфекции рана заживает первичным натяжением. Швы снимаются на 5 – 8 сутки, после чего рана считается зажившей.

Случайные раны в каждом случае следует считать инфицированными. Инфекция вносится в рану как в момент травмирования, так и в последующие часы во время перевязки, транспортировки и т. д. На догоспитальном этапе с целью профилактики вторичной инфекции кожные покровы вокруг раны широко обрабатывают 5 % раствором йода, а саму рану закрывают асептической повязкой. После выполнения данных манипуляций больного срочно доставляют в лечебное учреждение.

В стационаре в зависимости от состояния больного средним медицинским персоналом ему должна быть оказана доврачебная помощь, которая заключается в придании больному положения, улучшающего кровоснабжение мозга и уменьшающего болевые ощущения. Кроме того, больному следует ввести противостолбнячную сыворотку, а также при необходимости дать ему сердечные средства, кислород, нашатырный спирт.

Активная первичная хирургическая обработка раны является строго обязательным лечебно-профилактическим мероприятием при любых свежих ранениях как в мирное время, так и в военной обстановке. Наилучшие результаты первичная хирургическая обработка раны дает в первые 6-8 часов после ранения, т. е. в сроки, когда инфекция не вышла за пределы ближайших лимфатических и межтканевых щелей.

Дренирование и промывание раны после операции с использованием современных антисептических растворов (диоксидин, хлоргексидин, гибитан и др.) и антибиотиков, а также использование таких современных способов обработки раны, как ультразвуковая санация, обработка раны лазерным скальпелем др., расширили возможности раннего закрытия ран швами. Первичную хирургическую обработку раны можно произвести в сроки до 24-48 часов после ранения.

Целью активной первичной хирургической обработки является:

1. удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, дна или рассечения тканей;

2. удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микробной флоры;

3. перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации;

4. тщательный, полный и окончательный гемостаз;

5. восстановление анатомической целости поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Подготовка к первичной хирургической обработке заключается в туалете кожи вокруг раны и общей подготовке раненого. В первую очередь проводят бритье волос вокруг раны в направлении от раны. В случае резкой болезненности при сухом бритье волосы следует слегка смочить этиловым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. При сбривании волос в значительной мере удаляется грязь и засохшая кровь. При значительном загрязнении кожи вокруг раны ее обрабатывают раствором нашатырного спирта, эфиром или этиловым спиртом с помощью стерильных салфеток, захваченных корнцангом. Непосредственно перед операцией кожу широко вокруг раны четырехкратно обрабатывают 5% раствором йодной настойки по методу Гроссиха–Филончикова или используемыми в данном лечебном учреждении асептическими средствами (первомур, асептол, гибитан, хлоргексидин). Операционное поле отграничивают стерильными простынями или салфетками.

Общая подготовка заключается во введении больному обезболивающих (промедол, пантопон, морфин) и сердечных средств.

После тщательного обезболивания области раны методом тупого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому рану в области углов захватывают зажимами Кохера и скальпелем иссекают края, стенки и дно раны на толщину 0,5 – 2 см. Удаляют инородные тела, размятые и размозженные ткани, сгустки крови. После смены инструментов, контактировавших с инфицированными тканями, и обработки рук перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание кетгутом рассеченных тканей. В ряде случаев производят орошение и инфильтрацию краев раны растворами антибиотиков, после чего на кожу накладывают глухие шелковые или капроновые узловатые швы с тщательным сопоставлением краев.

При наличии показаний для предупреждения скопления экссудата в ране производят ее дренирование путем введения резиновых полосок или синтетических трубок, обеспечивающих адекватный отток. В конце операции линию швов обрабатывают 5% йодной настойкой и закрывают стерильной наклейкой или повязкой.

В тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагается последующая транспортировка или эвакуация раненого, что в основном наблюдается в период военных действий, наложение глухих швов категорически запрещается. Исключением из этого являются случаи ранений, осложненных открытым пневмотораксом, проникающих ранений брюшной полости и суставов.

При наличии в области раны крупных магистральных сосудов и нервных стволов производят не иссечение краев и дна раны, а широкое рассечение тканей. В этих случаях иссечение тканей производится лишь в пределах поверхностного слоя с избирательным удалением размятых, нежизнеспособных тканей, а также сгустков крови и инородных тел. Рана широко раскрывается для обеспечения хорошего оттока экссудата.

При открытых переломах костей после иссечения краев раны удаляют лишь свободно лежащие осколки кости. Загрязненные участки кости скусывают кусачками. Производят репозицию отломков. Размятые, пропитанные кровью мышцы иссекают, так как они служат питательной средой для микроорганизмов. После введения в ткани больших доз антибиотиков широкого спектра действия накладывают швы на мягкие ткани и кожу. Операцию заканчивают иммобилизацией перелома с помощью гипсовой лонгеты, скелетного вытяжения или одного из видов остеосинтеза.

При обработке ран головы, лица, кистей рук, имеющих хорошее кровоснабжение, а также при условии хорошей сопротивляемости организма инфекции допустимо произвести экономное иссечение тканей. В этих случаях глухой первичный шов можно наложить даже в более поздние сроки – через 8-12 часов после ранения.

Если после первичной хирургической обработки раны остается опасность развития инфекции, следует наложить так называемые первично отсроченные швы, т. е. швы на кожу накладывают, но не завязывают. Рана остается зияющей в течение 3 – 7 суток. По миновании опасности развития острой хирургической инфекции наложенные швы завязывают, благодаря чему края раны сближаются и наступает их заживление.

В тех случаях, когда после иссечения остаются большие дефекты тканей, которые нельзя сблизить, может быть предпринята первичная кожная пластика или раны оставляют открытыми. После того как рана выполнится грануляциями, накладывают вторичные швы после частичного иссечения грануляций.

В послеоперационном периоде за больным должно быть установлено тщательное наблюдение. При появлении признаков воспаления необходимо ранее зондирование раны и при необходимости частичное разделение ее краев, а также применение местных новокаиновых блокад с антибиотиками, использование средств физической, химической и биологической антисептики.

Активная первичная хирургическая обработка раны с наложением глухого шва – ответственная операция, требующая соблюдения всех мер асептики на всех этапах.

Противопоказанием к активной первичной хирургической обработке раны является шок, острая анемия, коллапс, развитие гнойного воспаления.

Во всех этих случаях хирургическая обработка раны производится лишь после устранения данных осложнений и клинического улучшения общего состояния пострадавшего.

После выполнения первичной хирургической обработки контроль за раной больного осуществляется в перевязочной. Соприкасающиеся с раной предметы должны быть стерильными, поэтому все перевязки производят инструментами – так называемая инструментальная перевязка. Инструменты должны быть использованы лишь для одной перевязки, после чего их вновь стерилизуют. Для снятия последних слоев повязки используют анатомические пинцеты. Этими же инструментами, захватывая шарики, смоченные эфиром или этиловым спиртом, обрабатывают кожу вокруг раны. Ими же накладывают стерильные салфетки новой повязки. Если заживление раны протекает без осложнений, то через 5-7 дней швы снимают и рану считают зажившей. Снятие швов, наложенных на кожу, производят также с соблюдением всех правил асептики. Рубец и кожу вокруг рубца смазывают 5% йодной настойкой. Пинцетом захватывают свободные кончики нитей шва и осторожным подтягиванием шов несколько извлекают из кожи, до появления нити, не окрашенной йодом. В данном месте нить шва кончиками ножниц пересекают и осторожно удаляют. После снятия швов рубец вновь смазывают йодом и на 1-2 дня закрывают асептической повязкой.

Лечение гнойных ран должно проводиться со строгим учетом фазы раневого процесса.

В фазе гидратации , состоящей в очищении раны от погибших клеток и микроорганизмов и в развитии активного воспалительного процесса, уместно применение средств физической, химической антисептики.

В эту фазу необходимо обеспечить следующее:

• покой поврежденному органу создание хорошего оттока экссудата из раны;

• ускорение процессов расплавления мертвых тканей и очищение раны с целью устранения условий, благоприятных для развития инфекции;

• подавление активности или полное уничтожение патогенной микрофлоры;

• активизация иммунобиологических сил организма, фагоцитоза и т. д.;

• уменьшение общей интоксикации организма;

• укрепляющее лечение для уменьшения угрозы генерализации инфекции.

Обеспечение хорошего оттока из гнойной раны достигается применением средств физической антисептики, сущность которой состоит в дренировании раны, введении в нее тампонов с гипертоническим раствором натрия хлорида (5 – 10%), резиновых выпускников, наложении на рану гигроскопических повязок. Хороший отток из раны способствует очищению из раны продуктов распада тканей, микробов их токсинов. Кроме того, развивающееся воспаление создает как бы защитный барьер и обеспечивает отторжение омертвевших тканей и удаление их вместе с внедрившейся микрофлорой.

Ускорению расплавленных мертвых тканей и очищению раны способствует применение протеолитических ферментов (пипсин, химопепсин, трипсин, прочее). Смачивание введенных в раневую полость тампонов растворами этих ферментов вызывает усиление процессов ферментации и аутолиза омертвевших тканей и микроорганизмов.

Подавлению активности патогенной флоры или полному ее уничтожению способствует местное и общее применение антибиотиков и антисептических препаратов.

Антибиотики подбирают соответственно антибиотикограмме, то есть чувствительности к ним флоры раны, и вводят внутримышечно, при выраженном гнойном процессе, склонном к распространению,– внутривенно или местно, а также в виде орошения ран. Антисептические средства применяются в виде присыпок, одномоментных промываний полости ран или длительного капельного орошения или гнойных полостей.

Применение антисептических средств и антибиотиков быстро изменяет характер гнойного или гнилостного процесса, резко ослабляет вирулентность инфекции, способствует быстрейшему очищению ран их последующей регенерации.

Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств. Кварц, УВЧ, диадинамические токи способствуют гиперемии в области раны, а следовательно, улучшению кровоснабжения тканей, лейкоцитарной реакции и фагоцитозу.

Выработке антител в организме способствует введение гамма – глобулина. стафилококкового анатоксина, переливание крови и кровезаменителей, насыщение организма витаминами группы В и С.

Чрезвычайно важно применение дезинтаксикационых средств, улучшающих функцию печени, почек, клеток крови и способствующих быстрому разведению. нейтрализации и выведению токсических продуктов. С этой целью больному производят вливание 5 % раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида, крови, плазмы, гемодеза, растворов декстранов.

Не менее важным моментом является создание покоя ране вплоть до применения иммобилизующих повязок (шины, гипсовые лонгеты и т. д.)

В фазу дегидратации, характеризующуюся реакцией регенерации тканей, лечение в основном сводится к усилению роста и защите грануляций от повреждений и вторичного инфицирования раны, что в свою очередь обусловливает быстрейшую ликвидацию раневой поверхности или полости раны. В этот период противопоказано применение гипертонических и антисептических растворов, так как они разрушают грануляции и замедляют их рост. Не следует накладывать влажных повязок, так как они нарушают процессы замещения грануляций соединительной тканью.В данной фазе воспаления применяются щадящие асептические повязки с мазями на жировой основе (рыбий жир, вазелиновое, оливковое масло и прочее).

Для предупреждения нарушения грануляций, являющихся барьером для инфекции, перевязки следует делать редко и очень осторожно. При вялом образовании грануляций эффективным является применение повязок с 5 % раствором хлорида кальция и назначение различных местных физиотерапевтических процедур (парафин, кварц, УВЧ).

При задержке процесса заживления раны (остеомиелит, инородные тела) показана вторичная хирургическая обработка ее с иссечением патологических грануляций, удалением местных секвестров (секвестр – это очаг некротизированной ткани, которая отделена от здоровой ткани «валиком»), инородных тел, широким раскрытием гнойных затеков и полстей. При частичном выполнении раны грануляциями могут быть наложены вторичные швы. Если швы накладываются в первые двадцать дней после ранения, то они носят название р а н н и х в т о р и ч н ы х ш в о в, при более позднем наложении – п о з д н и х в т о р и ч н ы х ш в о в.

Наложение подобных швов значительно сокращает сроки заживления ран и предупреждает развитие раневого истощения.

Уход за инфицированной и гнойной раной во многом обусловливает эффективность проводимого лечения. При смене повязки, промывании раны, выполнении манипуляций в ране важнейшим является соблюдение асептики. Особо следует обращать внимание на защиту кожи в зоне раны от вторичного инфицирования. Попадание раневого секрета, гноя на кожу может привести к распространению воспалительного процесса. В этом случае кожу следует защитить(мазь Вишневского, пасты Лассара). Делать перевязки следует исключительно инструментами, стараясь не инфицировать кожу вокруг раны, а также собственные руки. С этой целью перевязки рекомендуется производить в резиновых перчатках, тщательно обрабатывая их после каждой перевязки дезрастворами или асептическими средствами.

Удаление присохшей повязки, тампонов и дренажей необходимо осуществлять весьма осторожно. Для безболезненного отделения перевязочного материала от раны в ряде случаев следует смочить повязку перекисью водорода. Прежде, чем приступить к туалету раны, необходимо смазать кожу настойкой йода. Особенно внимательно следует наблюдать за введенными дренажами – длительное пребывание их в ране может привести к развитию пролежней (некрозов) в стенке соприкасающихся с ними внутренних органов (кровеносный сосуд, кишка, желудок).

Для уменьшения возможности промокания повязки на рану необходимо накладывать достаточное количество перевязочного материала (марля, вата, лигнин). При обильном промокании повязки отделяемым из раны следует подложить перевязочный материал и подбинтовать повязку, в последующем сделать полноценную перевязку раны.

Все описанные методы лечение должны применяться сугубо индивидуально на основе тщательного знания особенностей раневого процесса в целом.