Вопрос 3: Осложнения в послеоперационном периоде, их профилактика:

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки: сразу после наркоза («осложнения наркоза») и позже.

• Ранние осложнения:

• Кровотечения;

• Эвентрация;

• Перитонит;

• Гипостатическая пневмония;

• Сердечно – сосудистая недостаточность;

• Непроходимость кишечника на фоне пареза;

• Тромбоэмболии и тромбофлебиты;

• Аспирация рвотных масс;

• Паротит;

• Свищи (лигатурные, кишечные);

• Поздние:

• Послеоперационные грыжи;

• Спаечная кишечная непроходимость.

Осложнения можно разделить на:

• общие – со стороны определенных систем организма (нервной, сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и др.);

• местные – со стороны операционной раны.

Общие осложнения:

• Осложнения со стороны нервной системы:

• Выраженная боль;

• Операционный (травматический) шок;

• Нарушение сна и психики.

Профилактика и принципы лечения:

• Предоперационная подготовка нервной системы, включая премедикацию;

• Оптимальный выбор характера и объема оперативного вмешательства, его атравматичность;

• Адекватная анестезия во время операции;

• В послеоперационном периоде назначение анальгетиков (промедол, морфин, анальгин и т.п.), введение местных анестетиков (новокаиновые блокады, инфузии в составе кровезаменителей и др.), использование лечебного наркоза, успокаивающих препаратов и мероприятий, дезинтоксикационных средств;

• Ликвидация иных осложнений (метеоризм и др.);

• Строгое наблюдение и тщательный уход в послеоперационном периоде (за состоянием постели, повязки и т.д.);

• Лечение боли и шока. Ликвидация осложнений (инфильтрат, нагноение раны, абсцесс, перитонит, метеоризм и др.), а также проведение противошоковой терапии;

• Лечение нарушений сна. Применение лекарственных препаратов, обладающих снотворным эффектом;

• Лечение психических расстройств. В начале приступа вводят психотропные препараты и группы нейролептиков (аминазин, тизерцин и др.), малых транквилизаторов (диазепам, реланиум и др.), снотворных (фенобарбитал), а также медикаментозные средства, вызывающие снотворный и успокаивающий эффект: антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т.п.), наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин и т.п.), лечебны наркоз закисью азота и др.;

• С прикроватной тумбочки следует убрать все предметы, которые в подобной ситуации могут стать опасными (нож, вилка и др.). При выраженном психомоторном возбуждении руки больного следует фиксировать к кровати широкими кожаными ремнями (или полотенцами). Дальнейшее лечение послеоперационных психозов проводится психиатрами в условиях, созданных в послеоперационной палате, или в специальном лечебном учреждении совместно с хирургом.

• Осложнения со стороны сердечно – сосудистой системы:

• Острая сердечно – сосудистая недостаточность;

• Тромбоз;

• Тромбоэмболия;

• Тромбофлебит.

Профилактика и принципы лечения:

• Предоперационное обследование, включающее тщательное исследование сердечно – сосудистой системы и коагуляционных свойств крови, соответствующая предоперационная подготовка больного;

• Назначение за несколько дней до операции и в послеоперационном периоде антикоагулянтов, антиагрегантов, антибиотиков;

• Оптимальный выбор характера и объема оперативного вмешательства, его атравматичность, адекватная анестезия во время операции;

• Послеоперационное наблюдение и уход, включающий профилактику и лечение послеоперационной кишечной непроходимости (метеоризм, вызывает высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, затрудняющие функционирование сердца);

• Для предупреждения тромбоэмболии при варикозном расширении вен и после операций на нижних конечностях последним обеспечивают покой, создают возвышенное положение и умеренное сдавление вен эластичным бинтом. Бинт накладывают на конечность со спавшимися венами от кончиков пальцев до подколенной ямки. К необходимым профилактическим мероприятиям относится борьба с обезвоживанием, правильная техника внутривенного введения медикаментозных средств;

• Лечение острой сердечно – сосудистой недостаточности. Больному следует придать полусидячее или сидячее положение в постели, наложить венозные гуты на опущенные нижние конечности с ослаблением жгутов каждые 30 минут (при отеках и тромбофлебитах жгуты не накладываются). Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляции кислорода с пеногасителем (70 – 96% этиловым спиртом) или 10% спиртовым раствором антифамсилана, по показаниям – ИВЛ. При высоком Ад эффективно кровопускание (200 – 400 мл), введение ганглиоблокаторов, диуретиков, нейролептиков и наркотических анальгетиков. Наркотические анальгетики противопоказаны при отеке головного мозга, острой непроходимости дыхательных путей, хроническом легочном сердце, а нейролептики – при тяжелых органических поражениях ЦНС. При низком АД целесообразно применять сосудосуживающие адреномиметики (лучше норадреналин), а при их неэффективности – глюкокортикоиды. Обязательными в лечении компонентами должны быть сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, противошоковые кровезаменители. Данное лечение дополняется терапией основного заболевания, вызывающего сердечно – сосудистую недостаточность (остановка кровотечения, дезинтаксикация, введение десенсибилизирующих веществ при анафилактическом шоке и т.д.);

• Лечение тромбофлебитов и тромбоэмболий. Конечности должен быть обеспечен строгий покой, возвышенное положение, бинтование эластичным бинтом. Их медикаментозных средств используют анальгетики, антикоагулянты, фибринолитики (фибринолизин, стрептокиназа и т.п.), антибиотики, спазмолитики, кровезаменители дезинтоксикационные и противошоковые. После купирования острого периода решается вопрос о дальнейшем лечении (оперативное лечение, физиотерапия). Вопрос об экстренном оперативном вмешательстве может быть поставлен и в случае неэффективности консервативных мероприятий.

• Осложнения со стороны дыхательной системы

(вызывают у больного острую дыхательную недостаточность):

• Отек гортани;

• Трахеобронхит;

• Пневмония;

• Абсцесс;

• Гангрена и ателектаз легкого;

• Плеврит;

• Шоковое легкое.

Профилактика и принципы лечения:

• Строгое соблюдение асептики, санитарно – гигиенического и противоэпидемического режима в отделении;

• Тщательное предоперационное обследование и подготовка больного, включающая бронхоскопическую санацию;

• Назначение антибактериальной профилактической терапии в предоперационном и послеоперационном периоде;

• Предупреждение переохлаждения больного в предоперационном периоде (в палате, во время гигиенической ванны, при транспортировке из палаты в операционную), на операционном столе, в послеоперационном периоде (при транспортировке из операционной в теплую палату и постель);

• Оптимальный выбор характера и объема оперативного вмешательства, его атравматичность;

• Соблюдение правил и техники интубации;

• Адекватная анестезия во время операции;

• Обезболивание, активный режим ведения больного после операции;

• Ликвидация иных осложнений (метеоризм, сердечно – сосудистые осложнения и др.);

• Послеоперационное наблюдение и уход;

• Прежде всего необходимо ликвидировать причину осложнения, обеспечить проходимость дыхательных путей и лечение патологического процесса в гортани, трахее, бронхах, легких, плевральной полости по общим правилам (антибактериальные, бронхолитические, муколитические, отхаркивающие, местноанестезирующие, десенсибилизирующие, гормональные, противовоспалительные и другие препараты; использование бронхоскопа, отсасывающих устройств, пункции, оперативного удаления гнойника и др.);

• Обязательными элементами лечения должны быть активный режим больного, включающий вибромассаж и дыхательную гимнастику, отвлекающая терапия (горчичники и банки на грудь, грелки к ногам), физиотерапия (ингаляции, токи УВЧ на грудную клетку и др.), кислородная терапия увлажненным кислородом, купирование боли, профилактика и лечение кишечной непроходимости, сердечно – сосудистой недостаточности, обильное питье теплой жидкости (чай с лимоном, мёдом, вареньем, щелочная минеральная вода), стимуляция диуреза диуретическими средствами, иммунобиологических сил – иммунопротекторами, витаминотерапией, полноценным питанием, в случае угрозы асфиксии – наложение трахеостомы.

• Осложнения со стороны пищеварительной системы:

• Отрыжка;

• Икота;

• Рвота;

• Метеоризм;

• Понос;

• Кишечная непроходимость;

• Перитонит;

• Паротит и др.

Профилактика и принципы лечения:

• Предоперационная подготовка больного;

• Оптимальный выбор характера и объема оперативного вмешательства, его атравматичность, правильное наложение швов, достаточная санация и дренирование брюшной полости, введение в нее антибактериальных препаратов;

• Адекватная анестезия во время операции, послеоперационное обезболивание, активный режим, возобновление питания твердой пищей через рот, наблюдение за больным и уход в послеоперационном периоде, включая стимуляцию функций слюнных желез (протирание рта ломтиком лимона, жевание сухарей с последующим их выплевыванием в лоток, полоскание рта слабым антисептическим раствором);

• При отсутствии отхождении газов к концу вторых – третьих суток требует соответствующих терапевтических мероприятий;

• Для купирования боли в арсенале обезболивающих средств использую паранефральную новокаиновую блокаду. Для возбуждения перистальтики желудочно – кишечного тракта назначают соответствующие препараты (церукал, прозерин, убретид и т.п.). Для снятия спазма вводят спазмолитические препараты, атропин;

• Восстановлению перистальтики способствует введение кровезаменителей – корректоров водно – солевого состояния, постановка клизмы очистительной, гипертонической или по Огневу. Для выведения газов из кишечника применяют газоотводную трубку, интубацию кишечника. При рвоте промывают желудок и налаживают постоянное отсасывание (=аспирация) его содержимого через тонкий зонд;

• Антибиотики, десенсибилизирующие, гормональные и противовоспалительные препараты способствуют устранению воспалительного отека и инфильтрата;

• При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к повторному оперативному вмешательству. Питание больного в пределах принятой диеты возможно только после восстановления перистальтики кишечника. Лечение перитонита требует повторной экстренной операции.

• Осложнения со стороны мочевыделительной системы:

• Анурия;

• Ишурия (=задержка мочеиспускания);

• Воспалительные процессы в почках или мочевом пузыре.

Профилактика и принципы лечения:

• Предоперационное обследование и подготовка больного, включающая обучение его мочиться лежа;

• Оптимальный выбор характера и объема оперативного вмешательства, его атравматичность;

• Адекватная анестезия во время операции, обезболивание, активный режим, наблюдение и уход в послеоперационном периоде;

• При возникновении осложнений вначале принимают простые меры помощи: удаляют посторонних из палаты, больному разрешают сесть или встать, открывают водопроводный кран (льющаяся струя побуждает к мочеиспусканию), прикладывают теплую грелку на область мочевого пузыря, на промежность, ставят клизму. Одновременно назначают обезболивающие, диуретические, антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.) или спазмолитические препараты. При неэффективности этих мероприятий прибегают к катетеризации мочевого пузыря. При продолжающейся анурии показана интенсивная терапия по принципам лечения ОПН, использование аппарата «искусственная почка». При воспалительных осложнениях применяют антибактериальные препараты.