Задачи терапии не осложненного послеоперационного периода:

• Борьба с болью;

• Восстановление функции сердечно – сосудистой системы и микроциркуляции;

• Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

• Коррекция водно – электролитного баланса;

• Дезинтаксикационная терапия;

• Сбалансированное питание;

• Контроль функции выделительной системы.

Задачи послеоперационного (осложненного) периода:

• Предупреждение возникновения осложнений;

• Своевременное распознавание осложнений и раннее начало лечения, содействуя тем самым более быстрому выздоровлению;

• Облегчение течения послеоперационного периода, особенно в первые дни после операции;

• Ускорение процессов заживления (=регенерации);

• Восстановление трудоспособности;

• Определение группы инвалидности.

Вопрос №2: Послеоперационное состояние больного.

Оперативное вмешательство вызывает у больного операционный стресс, который возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия анестетических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи и др. Развитию стресса способствуют тяжелое состояние больного перед операцией и во время, травматичность и длительность оперативного вмешательства, недостаточное обезболивание. Операционный стресс вызывает патофизиологические изменения в организме, нарушающие его гомеостаз, то есть развитие послеоперационного состояния.

Послеоперационное состояние больного сопровождается мобилизацией функциональных резервов и иммунологических сил и развитием защитно – приспособительных (компенсаторных) реакций, устраняющих последствия стресса.

В послеоперационном состоянии больного выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза. Продолжается 3 – 7 дней и характеризуется катаболическими процессами, в результате которых высвобождается энергетический и пластический материал, повышающий сопротивление организма.

Обменные процессы и иммунные реакции. Нарушение углеводного обмена выражается истощением запасов гликогена, гипергликемией и гликозурией, снижением содержания инсулина в крови, которые продолжаются 3 – 4 дня, после чего уровень сахара достигает нормы, а иногда требуется введение глюкозы с инсулином.

Нарушение белкового обмена характеризуется повышенным распадом белка, гипопротеинемией, диспротеинемией (уменьшение уровня альбуминов, увеличение доли глобулинов), увеличением содержания остаточного азота крови (креатин, мочевина и др.). Содержание белка уменьшается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Наименьший уровень белков обычно регистрируется на 5 – 6 день после операции, затем содержание белков крови медленно увеличивается и достигает нормы в течение 15 – 35 дней, а иногда гипопротеинемия требует специального введения препаратов белкового питания.

Нарушение водно – электролитного обмена приводит к обезвоживанию, потере электролитов (в их числе калий, натрий, хлор и др.), нарушению водно – электролитного баланса. Это обусловлено учащением дыхания, повышением температуры тела, усилением потоотделения, кровопотерей, ограничением потребления пищи, жидкости и др.

Изменение состава крови выражается в увеличении количества лейкоцитов (лейкоцитоз), уменьшении количества эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокрита (анемия). Лейкоцитоз – реакция организма на всасывание продуктов распада белков, попадание в рану микроорганизмов, на другие воспалительные осложнения (пневмония, тромбофлебит, паротит, перитонит, абсцесс и др.).

Анемия обусловлена кровопотерей и распадом эритроцитов перелитой крови после массивной трансфузии. Восстановление этих показателей происходит в различные сроки (от 10 дней до 2 месяцев), а иногда требует переливание крови.

Изменение свойств крови приводит к ее сгущению, стазу форменных элементов, нарастанию содержания протромбина, гиперкоагуляции, нарушению кислотно – щелочного равновесия в сторону ацидоза. В некоторых случаях для профилактики осложнений, вызванных нарушением водно – электролитного обмена, изменениями состава и свойств крови, ацидозом, целесообразно вводить в организм жидкости с набором основных электролитов и витаминов (С, группы В и др.).

Нервная система. В первые часы после операции вследствие остаточного действия анестетиков и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. По мере прекращения действия этих веществ и возникновения болей возможны проявления неустойчивости психической деятельности в виде психомоторного возбуждения или угнетения. Нарушенный послеоперационный сон еще более истощает организм больного. Для профилактики осложнений, связанных с болью и отсутствием полноценного сна, врач в первые дни после операции назначает обезболивающие и снотворные препараты. По возможности следует попытаться устранить другие причины, раздражающие больного: например, это может быть беспокойный сосед по палате, боли в ране от туго наложенной повязки, вздутие кишечника и т.д. Начиная с 3 – 4 дня боли постепенно уменьшаются, а затем исчезают. Упорные, особенно нарастающие боли указывают на появление осложнения.

Сердечно – сосудистая система. В ближайшем послеоперационном периоде отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30%, умеренное его напряжение и правильный ритм. Повышение температуры тела на 1^ОС сопровождается учащением пульса на 8 – 10 ударов в минуту. Если у больного сразу после операции отмечается аритмия, замедление и увеличение напряжения пульса, его чрезмерное учащение и ослабление, частота пульса опережает температуру тела или имеется расхождение (температура тела снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Возможно умеренное повышение артериального давления.

Дыхательная система. Отмечается учащение дыхания при уменьшении его глубины, что снижает жизненную емкость легких на 30 – 50%, способствует застойным явлениям в легких. Такой тип дыхания обусловлен высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности из – за болей, вынужденного положения больного, пареза желудочно – кишечного тракта, остаточной мышечной слабости после введения миорелаксантов.

В первые часы после наркоза у больного отсутствует кашлевой рефлекс, что способствует скоплению в дыхательных путях мокроты. Такое состояние дыхательной системы способствует развитию дыхательной недостаточности и осложнений воспалительного характера (пневмония, бронхит и др.).

Пищеварительная система. Водно – электролитные потери, остаточное действие после операции веществ, использовавшихся во время обезболивания, болевые ощущения, интоксикация, ограничение приема пищи и жидкости, вынужденное положение больного вызывают в первые часы и дни после операции уменьшение выделения слюны, возникает сухость языка, слизистых оболочек ротовой полости и прямой кишки, застой секрета в околоушной железе, угнетение перистальтики желудочно – кишечного тракта с прекращением отхождения газов и стула, нарушение процессов всасывания. Нагрузка на печень в связи с выполнением ею дезинтоксикационной функции усугубляет гипопротеинемию и диспротеинемию, способствует снижению синтеза необходимых ферментов и факторов свертывания крови. Нарушение функции поджелудочной железы проявляется повышением активности ее ферментов и снижением содержания инсулина в крови, что содействует развитию гипергликемии.

Мочевыделительная система. Нарушение функций почек и мочевого пузыря проявляется уменьшением образования и выделения мочи вследствие нервно – рефлекторных влияний, уменьшением почечного кровотока, увеличением содержания альдостерона и антидиуретического гормона, интоксикацией.

Кожные покровы и слизистые оболочки после операции имеют бледную окраску, которая постепенно уменьшается и, как правило, на следующий день после вмешательства становится близкой к нормальной. Усиление бледности, появление неестественной гиперемии, желтушности, высыпаний, холодного липкого пота может свидетельствовать о развитии послеоперационных осложнений (кровотечение, воспалительный процесс, патология печени и желчных путей и др.).

В связи с сухостью слизистых оболочек, повышенным потоотделением и вынужденным положением больного кожные покровы и слизистые оболочки подвергаются риску развития воспалительных и трофических осложнений.

Температура тела в первые два – три дня после операции может быть повышенной до 37 – 38^ОС в связи с общей реакцией организма на оперативное вмешательство и рассасыванием кровоизлияний в ране. Нарастающее повышение температуры тела после указанного срока, сопровождающееся ухудшением общего состояния, как правило, связано с появлением воспалительных осложнений (инфицирование операционной раны, пневмония, тромбофлебит, паротит, перитонит, абсцесс и др.). в первые часы после наркоза чувствительность всех тканей понижена.

Операционная рана. В течение двух дней отмечаются боли в области операционной раны, ее края незначительно отечны и гиперемированы. К концу 3 – 4 суток эти симптомы уменьшаются, а затем исчезают. В первые часы стерильная повязка может слегка пропитаться кровью. По дренажам отходит содержимое сообщающейся полости, которое в течение нескольких дней уменьшается и прекращается. Уже в первые сутки пространство между краями раны заполняется фибрином, который с третьих суток начинает подвергаться организации. В это же время происходит образование грануляционной ткани, выстилающей дно и стенки раны и состоящей из капилляров и фибробластов. Фибробласты начинают интенсивный синтез коллагена, а сами превращаются в фиброциты. Фиброциты и коллагеновые волокна – составные элементы соединительной ткани будущего послеоперационного рубца раны.

Фаза обратного развития. Наступает через 3 – 7 дней после операции и продолжается 4 – 6 дней. В этот период снижается выраженность катаболических процессов и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем жиров. С наступлением анаболических процессов, началом восстановления гомеостаза отмечается активность больных, гемодинамические показатели приближаются к исходному дооперационному уровню, дыхание становится глубоким и менее частым, восстанавливается деятельность желудочно – кишечного тракта (появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы), нормализуется функция печени и поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря, кожные покровы и слизистые оболочки приобретают нормальную окраску, температура тела нормализуется, исчезают боли в области раны, края которой на 3 – 4 сутки уже покрыты нежным слоем соединительной ткани, появляется аппетит.

Анаболическая фаза. В этой фазе преобладают анаболические процессы: усиленный синтез белка, гликогена, жиров.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период восстановления нарушенных функций нервной, сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, образования на 6 – 16-е сутки послеоперационного рубца. У больных отмечается прибавление массы, которое наступает через 3 – 4 недели и продолжается до полного выздоровления, что занимает иногда несколько месяцев. В эти же сроки окончательно завершаются процессы регенерации - соединительной ткани послеоперационного рубца.