Вопрос 3: Подготовка больных к плановым операциям.

Плановые операции – когда исход лечения практически не зависит от времени выполнения. Перед такими вмешательствами больной проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Пример: радикальная операция по поводу не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, не осложненной язвенной болезни желудка, прочее.

1.Общие мероприятия: к общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. В период предоперационной подготовки тщательно изучают функции органов и систем и проводят их подготовку к оперативному вмешательству. Медицинская сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Она принимает непосредственное участие в обследовании больного и выполнении лечебно – профилактических мероприятий. Основные и обязательные исследования перед любой плановой операцией:

• Измерение артериального давления и пульса;

• Измерение температуры тела;

• Измерение частоты дыхательных актов;

• Измерение роста и массы больного;

• Проведение клинического анализа крови и мочи; определение сахара в крови;

• Определение группы крови и резус – фактора;

• Исследование кала на яйца глистов;

• Постановка реакции Вассермана (=RW);

• У пожилых людей – электрокардиографическое исследование;

• По показаниям – исследование крови в ВИЧ; др.

а) подготовка психики и физического состояния: создание вокруг больного обстановки, которая вселяет уверенность в успешный исход операции. Весь медицинский персонал должен максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающих полный покой для нервной системе и больного. Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом правил деонтологии. Перед операцией вечером больному делают очистительную клизму, больной принимает гигиеническую ванну или душ и меняет нательное и постельное белье. Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, которым проводится только консервативное лечение, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Одно «ожидание» операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается, как правило, к младшему и среднему медперсоналу, ищет у них поддержки.

Ограждение нервной системы и психики больного от раздражающих и травмирующих факторов во многом определяет течение послеоперационного периода.

Особенно травмируют нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение обезболивающих, снотворных, транквилизаторов, успокаивающих и других препаратов очень важна в период предоперационной подготовки.

Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медперсоналом следующих правил хирургической деонтологии:

• При поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его;

• Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;

• Необходимо обращаться к больному по имени и отчеству или по фамилии, но не называть его безлично «больной»;

• Больной перед операцией особенно чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медсестры. Особенно осторожными должны быть разговоры во время планового обхода и обходов, проводимых с педагогической целью. В этот момент больной – не только объект для исследования и преподавания, но и субъект, который ловит каждое слово обходящих и преподавателя. Очень важно, чтобы в этих словах и жеста были доброжелательность, сочувствие, искренность, такт, выдержка, терпение, теплота. Безразличное отношение медсестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медперсонала о плохом исходе операции, смерти и т.п. Медсестра, которая выполняет назначения или оказывает какую – либо помощь в присутствии больных в палате, должна делать это умело, спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;

• История болезни и данные диагностических исследований должны хранится так, чтобы они не моли стать доступными больному; медсестра должна быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком смысле этого слова;

• Для того чтобы отвлечь больного от мыслей о его заболевании и предстоящей операции, медсестре следует как можно чаще посещать его и, если это возможно, вовлекать в беседы, далекие от медицины;

• Медсестра обязана считаться с различием характеров своих больных, по – разному, гибко влиять на психику каждого из них;

• Медперсонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, его раздражающих и пугающих: излишнего шума, устрашающих медицинских плакатов, вывесок, шприцев со следами крови, окровавленных марли, ваты, простыней, тканей, ткани, органа или части его и др.;

• Медсестра должна неукоснительно следить за строгим соблюдением внутрибольничного режима (послеобеденного отдыха, сна, отхода ко сну и др.);

• Медперсонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность вызывает у больного сомнения в аккуратности и успехе операции;

• При беседе с больным до операции не следует представлять ему операцию как что – то легкое, в то же время нельзя пугать его рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Следует мобилизовать силы и веру больного в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях вовремя операции и после нее, сообщить о послеоперационных болях. При объяснении медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал врач, иначе больной перестает верить медицинскому персоналу;

• Медсестра должна своевременно и добросовестно выполнять назначения врача (взятие анализов, получение результатов исследований, медикаментозные назначения, подготовка больного и др.), недопустимо отправление больного с операционного стола в палату из – за его неподготовленности по вине медперсонала; медсестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет. Больной остается один на один со своей болезнью, и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в это время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.

2.Специфические мероприятия: к ним относятся мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. То есть проводится целый ряд исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится зондирование сердца, при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Накануне вечером утром проводят удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают. В те же сроки ставится очистительная клизма. Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай.

Перед операцией на желчных путях необходимо обследовать желчный пузырь, поджелудочную железу и желчные протоки специальными методами (УЗИ) и изучить лабораторные показатели функций этих органов и обмена желчных пигментов.

При обтурационной (механической) желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток его приводит к дефициту факторов свертывания, что может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому перед операцией больному с механической желтухой вводят витамин «К» (викасол 1% - 1 мл), раствор кальция хлорида, переливают кровь, ее компоненты и препараты.

Перед операцией на толстом кишечнике для профилактики эндогенного инфицирования очень важно тщательно очистить кишечник, но в то же время больной, нередко истощенный и обезвоженный основным заболеванием, не должен голодать. Он получает специальную диету, содержащую калорийную пищу, лишенную шлаков и газообразующих веществ. Так как предполагается операция со вскрытием толстого кишечника, для предупреждения инфекции больные в период подготовки начинают принимать антибактериальные препараты (колимицин, полимиксин, левомицетин и др.). К голоданию и назначению слабительных веществ, прибегают лишь по показаниям: запоры, метеоризм, отсутствие нормального стула. Вечером накануне операции и утром больному ставят очистительную клизму.

Для операции в области прямой кишки и заднего прохода (по поводу геморроя, анальных трещин, парапроктита и др.) необходимо также тщательно очистить кишечник, поскольку в послеоперационном периоде стул искусственно задерживается в кишечнике на 4 – 7 суток.

Для обследования отделов толстого кишечника прибегают к рентгеноконтрастным (пассаж бария, ирригоскопия) и эндоскопическим (ректороманоскопия, колоноскопия) исследованиям.

Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки. Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость, это сопровождается повышением внутрибрюшного давления, смещением и высоким стоянием диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больного кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот накладывают стягивающий бандаж или мешок с песком. Организм «приучают» к новым условиям высокого стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

Специальная подготовка на конечности сводится к очищению кожи от загрязнения ванночками с теплым и слабым раствором антисептика (0,5% раствор нашатырного спирта, 2 – 4 % раствор натрия гидрокарбоната и др.).

Иные заболевания и операции требуют соответствующих специальных исследований и предоперационной подготовки, нередко в условиях специализированного хирургического отделения.

• Подготовка сердечно – сосудистой системы:

• При поступлении – осмотр;

• Проведение общего анализа крови

• Биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей

• Измерение частоты пульса и АД

• Снятие ЭКГ

• С учетом кровопотери – заготовка крови, ее препаратов

• Инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).

• Подготовка дыхательной системы:

• Отказ от курения

• Ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

• Проведение дыхательных проб

• Обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде

• Флюорография грудной клетки или рентгенография.

• Подготовка ЖКТ

• Санация полости рта

• Промывание желудка

• Отсасывание содержимого желудка

• Питание накануне операции

• Подготовка мочеполовой системы:

• Нормализация функции почек;

• Проводят исследования почек: анализы мочи, определение остаточного азота (креатинин, мочевина и др.), УЗИ, урография и др. При выявлении патологии в почках или в мочевом пузыре проводится соответствующая терапия;

• Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование, а при необходимости и лечение. Плановые операции во время менструации не проводят, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость.

• Иммунитет и обменные процессы:

• Повышение иммунобиологических ресурсов организма больного;

• Нормализация белкового обмена;

• Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

• Кожные покровы:

• Выявление заболеваний кожи, способных вызывать в послеоперационном периоде тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса (фурункулез, пиодермия, инфицированные ссадины, царапины и др.). Подготовка кожных покровов требует ликвидации этих заболеваний. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, душ, меняет нательное белье;

• Операционное поле готовят непосредственно перед операцией (за 1 – 2 часа), так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут воспалиться.

Накануне операции больного осматривает анестезиолог, который определяет состав и сроки премедикации, последняя проводится, как правило, за 30 – 40 минут до операции, после того как больной помочился, снял зубные протезы (если они имеются), а также другие личные вещи.

Больного, накрытого простыней, доставляют на каталке головой вперед к операционному блоку, в тамбуре которого его перекладывают на каталку операционной. В предоперационной на голову больному надевают чистую шапочку, на ноги – чистые бахилы. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должна проверить, убрано ли там окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции.

История болезни, рентгеновские снимки больного доставляются одновременно с больным.