Недостатки местной анестезии:

Эмоциональные переживания больного при сохранении сознания во время местной анестезии относятся к недостаткам и требуют профилактической подготовки больного.

При подготовке к операции, которую предполагают проводить под местной анестезией, больному разъясняют, что во время операции у него будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущения боли. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции 1—2% раствора промедола, 0,1% раствора атропина, 0,25% раствора дроперидола), больным с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы.

Способы местной анестезии: охлаждение кожи, смазывание слизистых оболочек растворами анестетиков местных (Анестетики местные), введение этих препаратов в ткани и полости тела.

Вопрос 2: Виды местной анестезии. Оснащение.

1. Терминальная (или поверхностная) – блокада рецепторов; достигается смазыванием, орошением, охлаждением, иглоукалыванием поверхности с зоной рецепторов;

2. Инфильтрационная – блокада рецепторов и мелких нервов; достигается пропитыванием (инфильтрацией) тканей послойно;

3. Регионарная анестезия (проводниковая; областная) – блокада нервов и нервных сплетений; анестетик вводят по ходу нерва, внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, в субарахноидальное пространство (спинномозговая или люмбальная анестезия), в эпидуральное пространство (эпидуральная или перидуральная анестезия);

4. Смешанная местная анестезия – о ней говорят в случае сочетания различных видов анестезии для достижения наилучшего результата.

Терминальная, или поверхностная, анестезия: проводится смазыванием, прикладыванием и удержанием шарика, смоченного в растворе анестетика, или орошением поверхности ткани, оболочки анестетика. Применяется в офтальмологии, отоларингологии, эндоскопической практике.

Анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. В частности, при вскрытии небольших поверхностных абсцессов пользуются анестезией охлаждением. Ее вызывают хлорэтилом, реже эфиром, испарение которых с поверхности кожи приводит к временному охлаждению и замерзанию последней. В офтальмологии, оториноларингологии, урологии, при различных эндоскопических исследованиях с целью анестезии поверхность кожи и слизистых оболочек смазывают (орошают) раствором местноанестезирующих веществ или прикладывают к ним смоченные раствором этих веществ тампоны. Используют 10% раствор новокаина, 0,25—3% растворы дикаина, 2—5% растворы лидокаина и тримекаина. Кроме того, местные анестетики применяют в виде полосканий и аэрозолей. При анестезии трахеи и бронхов используют также аспирационный метод, при котором на высоте вдоха закапывают или вводят анестетик через катетер. Для предупреждения осложнений, наступающих вследствие быстрого всасывания концентрированных растворов анестетиков, на каждые 2 мл раствора дикаина или кокаина добавляют 1 каплю 0.1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина.

Инфильтрационная анестезия: в основе лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции.

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»): сущность заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Анестезия по способу Брауна – инфильтрация 0,5—1% раствором новокаина области разреза по его периферии в виде ромба. При этом расходуется до 200 мл 0,5% раствора новокаина или 100 мл 1% раствора.

Регионарная (или проводниковая) анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу (в клетчатку нервного ствола) или в крупный нерв. Проводится «вслепую», на основе топографо – анатомических представлений о расположении нерва. Анестезия наступает при эндоневральном введении через 3 – 5 минут (но из – за выраженной болезненности в момент прокола нерва применяется редко), при периневральном – через 10 – 15 минут.

К проводниковой анестезии относятся анестезия пальцев по Оберсту – Лукашевичу, паранефральная, короткая вагосимпатическая, паравертебральная блокады, блокада поверхности перелома, анестезия таза по Школьникову – Селиванову, межреберная анестезия, футлярная блокада и др.

Анестезию по Оберсту — Лукашевичу используют при операциях на пальцах по поводу панариция, травмы, опухоли. На основание пальца накладывают жгутик из марлевой турунды или тонкой резиновой трубки. Дистальнее него по обеим боковым поверхностям с ладонной и тыльной сторон делают уколы и вводят по 1 – 2 мл. 1 – 2 % раствора новокаина или другого анестетика.

Новокаиновые блокады – это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Паранефральная блокада проводится при заболеваниях живота, сосудов ног и др. Больного укладывают на операционный стол на бок, под который подкладывают валик, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах. В точке пересечения XII ребра и прямой мышцы спины создают «лимонную корочку», через которую вводят длинную иглу. Предпосылая раствор анестетика, иглу со шприцем продвигают вглубь до околопочечного пространства (до ощущения проваливания иглы в пустоту), куда вводят 60 – 80 мл. 0,25% раствора новокаина.

Короткая блокада используется при воспалительных инфильтратах. Вокруг патологического очага, в пределах здоровых тканей, создают «лимонную корочку», через которую в область под основанием очага вводят 40 – 60 мл. 0,25% раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада (шейная) применяется при травмах головы, груди. Больного укладывают на операционный стол. Под плечи подкладывают валик. Голову отводят в противоположную сторону. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино – ключично – сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие сосуды кпереди и к средней линии. Рядом с пальцем создают «лимонную корочку», через которую проводят иглу вслед за предпосылаемым раствором анестетика по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков, на глубину 4 – 5 см. Сюда, в околососудисто – невральную клетчатку, вводят 30 – 40 мл. 0,5 % раствора новокаина. Признаком эффективности блокады служит синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады.

Паравертебральная блокада показана при травмах позвоночника, заболеваниях спинного мозга. Больной сидит или лежит, выгнув спину. На 2 – 3 см в сторону от остистого отростка соответствующего позвонка, перпендикулярно коже через «лимонную корочку» и предпосылаемый раствор анестетика проводят иглу до упора в поперечный отросток. Оттянув иглу, продвигают вновь через верхний край отростка под углом к сагитальной плоскости на глубину 0,5 см., куда вводят 5 – 10 мл. 0,5% раствора новокаина.

При блокаде области перелома на уровне перелома иглу через «лимонную корочку», предпосылая анестетик, доводят до кости, стремясь попасть в гематому, куда вводят 30 – 50 мл. 1% раствора новокаина.

Анестезия области таза по Школьникову – Селиванову показана при травмах костей таза. Больного укладывают на спину. Иглу через «лимонную корочку», предпосылая анестетик, проводят на 1 см. кнутри от передней верхней ости подвздошной кости вниз и кпереди, кончиком скользя по внутренней поверхности кости. На глубине 12 – 14 см., в область подвздошной ямки, вводят 200 – 300 мл. 0,25 % раствора новокаина.

Футлярная блокада показана при операциях на конечностях. Через «лимонную корочку», посылая впереди себя раствор анестетика, иглу вводят до кости конечности. Оттянув незначительно от кости иглу, вводят 60 – 100 мл. 0,25 % раствора новокаина.

Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Применяется при операциях на конечностях. Предусматривает анестезию области, обескровленной во время операции, между двумя кровоостанавливающими жгутами через вену или артерию введением 50 – 100 мл. 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает соответственно через 10 – 15 минут или 1 – 2 минуты.

Внутрикостная анестезия. После наложения кровоостанавливающего жгута, дистальнее его, иглой Кассирского пунктируют губчатое вещество, куда вводят 30 – 40 мл. 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 5 – 10 минут.

Спинномозговая анестезия (синоним: люмбальная анестезия, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия). Применяют при операциях на органах живота, нижних конечностях. Больного усаживают или укладывают, максимально выгнув спину. На уровне XII – IV поясничного межпозвонкового пространства иглу Бира продвигают в субарахноидальное пространство (двукратное чувство проваливания иглы), куда вводят 1 мл. 5 % раствора новокаина. Больного укладывают на спину. Анестезия начинается через 10 – 20 минут и длится 2 – 3 часа при введении совкаина и 1 час при введении новокаина.

Эпидуральная анестезия. Проводится при операциях на органах живота, нижних конечностях. Положение больного и место инъекции – как при субарахноидальной анестезии, но иглу вводят в эпидуральное пространство (однократное ощущение проваливания иглы), в которое выпускают фракционно по 20 мл. 0,3% раствора дикаина, или 1 – 2% раствора тримекаина, или 1 – 2 % раствора лидокаина. Анестезия наступает через 30 – 40 минут и продолжается 4 – 6 часов.