Алгоритм диагностики:

Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен

следующим образом:

1. Общие симптомы системной воспалительной реакции:

• Температура выше 38 ^ОС или ниже 36 ^ОС;

• Частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту;

• Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или pCO₂ меньше 32 мм.рт.ст.;

• Количество лейкоцитов свыше 12*10⁹/л или ниже 4*10⁹ / л или число незрелых форм превышает 10%.

2. Признаки органной недостаточности:

• Легкие – необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания pCO₂ выше 60 мм.рт.ст.;

• Печень – уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни АСТ и АЛТ более чем в два раза выше по сравнению с нормальными величинами;

• Почки – повышение креатинина свыше 0,18 ммоль /л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут;

• Сердечно – сосудистая система – снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст., требующее применение симпатомиметиков;

• Система гемокоагуляции – снижение тромбоцитов ниже 100*10⁹ или возрастание фибринолиза свыше 18%;

• Желудочно – кишечный тракт – динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов;

• ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно – мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз хирургического сепсис – синдрома ставится на основании:

• Наличия хирургически значимого очага (травма, перенесенное оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология);

• Наличие как минимум трех из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции;

• Наличие хотя бы одного из признаков органной недостаточности.

Вопрос 9: Лечение сепсиса.

Лечение сепсиса – одна из труднейших задач. Обычно оно складывается из активного хирургического воздействия на местный очаг инфекции, общего интенсивного лечения, направленного на борьбу с генерализованной инфекцией, поддержание нарушенных функций жизненно важных органов и систем организма. Лечение сепсиса должно быть местным (хирургическим) и общим.

• Местное лечение:

• Только хирургическим путем можно ликвидировать гнойный очаг, послуживший причиной возникновения сепсиса. Гнойные очаги вскрывают, обеспечивая отток гноя с помощью соответствующих дренажей. Гнойно – некротические гангрены, некрозы, гниющие ткани и секвестры удаляют. Оперативному лечению подлежат и гнойно оформленные метастатические очаги (абсцессы, эмпиемы). Боязнь хирургического вмешательства из – за тяжести состояния септического больного и возможности нарушения «грануляционного барьера» абсолютно не оправдана. Без удаления мертвых тканей, содержащих миллиарды бактерий в 1 грамме, нельзя подавить развитие инфекции в ране при помощи антибактериальных препаратов.

• Общее лечение:

• Антибактериальная терапия;

• Коррекция нарушений системы гемокоагуляции: гепарин (1ml. – 5000 ЕД), аспирин, гордокс, контрикал;

• Оксибаротерапия (ГБО);

• Полноценное питание.

Особенности местного лечения:

При сепсисе имеется ряд особенностей лечения первичного и вторичного очагов инфекции.

Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путем должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струей антисептика.

Не менее ответственным при вскрытии очагов является вопрос о том, оставить ли рану открытой или наложить глухой шов с активным дренированием. На этот вопрос однозначного ответа нет.

В настоящее время распространены методы глухого или частичного шва раны в сочетании с длительным промыванием ее растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяемого.

Такая тактика имеет свои преимущества:

• Меньшая травматичность перевязок и меньшее повреждение тканей в ране;

• Резкое снижение возможности соприкосновения раны с госпитальными штаммами;

• Уменьшение рассеивания инфекции в стационаре;

• Ранняя профилактика раневого истощения.

Однако, несмотря на эти преимущества, открытый способ ведения ран является основным. Это обусловлено следующим:

• Даже хорошее раскрытие полости не гарантирует от дальнейшего распространения процесса, объективная оценка которого в случае закрытой раны будет затруднена;

• Полную некрэтомию не всегда возможно выполнить одномоментно;

• При определенных условиях вообще нельзя быстро закрыть раневой дефект (вероятность анаэробной инфекции).

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат) и как можно раньше (конец 2 – начало 3 недели) предусмотреть возможность наложения вторичных швов или кожной пластики.

Таким образом, хирургическое действие – ведущий компонент профилактики и лечения сепсиса.

После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с учетом фазности процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.

Особенности общего лечения:

Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибактериальной терапии, детоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

А) Антибактериальная терапия.

С первого дня без учета посева из раны назначаются антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорины). Первое введение антибиотика целесообразно сделать до оперативного вмешательства (вскрытие гнойника).

При сепсисе единственно правильным является парентеральный путь введения антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический).

При сепсисе обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков первой очереди (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды, например) или один препарат из группы антибиотиков второй очереди (аугментин, цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды). Один из препаратов следует вводить внутривенно. При неэффективности терапии осуществляют смену препаратов на антибиотик резерва (фторхинолоны, карбопенемы).

Важно помнить, что для профилактики суперинфекции антибиотики целесообразно комбинировать с другими препаратами, оказывающими противовоспалительное антимикробное действие: нитрофуранами, сульфаниламидами, другими антисептиками (диоксидин, метронидазол). В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью (интерфероны).

Б) Детоксикация:

Терапия сепсиса, в первую очередь, направлена на профилактику органных расстройств. Основным здесь является проведение детоксикации. Она включает:

• Инфузионную терапию в объеме 3 – 6 литров в сутки, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл;

• Форсированный диурез;

• Методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФ – облучение крови, электрохимическое окисление крови и др.).

Наличие синдрома полиорганной недостаточности является одним из показаний к применению методов экстракорпоральной детоксикации.

В) Иммунокоррекция.

При иммунотерапии сепсиса применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и обнаруженных нарушений иммунной системы.

Говоря о лечении сепсиса, нельзя не упомянуть об использовании терапии с применением препаратов, подавляющих синтез и ингибирующих действие медиаторов воспаления: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен и прочие).

В то же время на фоне развития сепсиса постепенно отмечается истощение иммунной системы, что требует ее стимуляции. С этой целью используют гемотрансфузии, переливание нативной и гипериммунной плазмы, введение препаратов тимуса, гамма – глобулинов.

В последнее время с учетом цитокиновой теории сепсиса по определенным показаниям применяют препарат интерлейкина – 2 – ронколейкин. В частности, введение ронколейкина показано при резком снижении показателей клеточного иммунитета, в первую очередь, содержания Т – лимфоцитов.

Г) Компенсация функции органов и систем.

При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин), кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, витамины группы В.

Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом, а по показаниям ИВЛ.

Нормализация электролитного и кислотно – основного состояния достигается введением растворов с ионами К⁺, при метаболическом ацидозе внутривенно вводится раствор гидрокарбоната натрия.

Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, а также концентрированных растворов глюкозы с инсулином.

Гипопротеинемию и анемию коррегируют переливанием крови, нативной и сухой плазмы крови, альбумина, протеина.

Для коррекции нарушения свертывания крови и протеолиза по показаниям вводят контрикал, препараты кальция, тиосульфат натрия, гепарин (фраксипарин).

Подводя итог, следует отметить, что сепсиса представляет собой процесс, в котором борьба микро – и макроорганизма приводит к развитию заболевания во всем его многообразии. Они оба тесно взаимодействуют между собой и влияют друг на друга в ходе этого взаимодействия.

Лечение сепсиса остается одной из труднейших задач медицины. Прогноз при сепсисе, несмотря на применяемую комплексную терапию, до сих пор остается весьма неблагоприятным. Причина этого заключается в том, что мы пока находимся «в эмбриональной фазе патофизиологического понимания сепсиса» (R. Bone).