Вопрос 8: Диагностика сепсиса.

Для диагностики гнойных очагов целесообразно использовать как обычные клинические и лабораторные данные, так и специальные инструментальные методы исследования: диагностические пункции, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, термографию, сканирование и др.

Ценным методом в диагностике сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови. В большинстве случаев гемокультура положительна перед ознобом или вначале его. Однако при типичной клинической картине отрицательные результаты бакпосева крови не играют решающей роли в постановке диагноза. Отрицательные результаты бактериологических посевов при сепсисе особенно часто наблюдаются при лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому наибольшую ценность представляют анализы, проведенные до начала лечения.

Таким образом, сепсис имеет определенный симптомокомплекс, включающий:

• Наличие гнойного очага или входных ворот для инфекции;

• Соответствующую клиническую картину (лихорадка, интоксикация, изменения со стороны крови и т. д.);

• Положительные повторные посевы крови (именно повторные, так как однократно выявленная бактериемия неравнозначна сепсису).

Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо прежде всего исключить острые инфекционные (тифы, туляремию, бруцеллез, туберкулез) или системные (коллагенозы, заболевания крови) заболевания перед тем, как на диагнозе сепсиса.

Маркеры сепсиса.

В настоящее время для упрощения диагностики выделены маркеры сепсиса. Ими являются:

• Нарастающая анемия. Из числа больных сепсисом, у которых отмечено снижение уровня Hb на 60% от нормы, - вероятность выздоровления 10%, а при более высоком показателе Hb – на 40%.

• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов. В прогностическом отношении важна динамика лимфоцитов, их увеличение – начало выздоровления. Появление лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза – прогноз неблагоприятный.

• Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации – ЛИИ, ГПИ.

• Т – лимфоцитопения характерна для анаэробного сепсиса, прогностически неблагоприятна. Снижение Т – лимфоцитов более чем на 30% за 24 часа – ранний симптом сепсиса..

• Тромбоцитопения – ранний и значительный признак септического процесса. Уменьшение количества тромбоцитов на 30% в течение 24 часов – ранний признак сепсиса.

• Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса. Снижение наблюдается в период выздоровления.

• Падение уровня неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 часов. При этом развивается обратимая выраженная депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности гранулоцитов.

• Повышение уровня лактата крови – маркера анаэробного метаболизма.

• Среди патологических биохимических маркеров большое внимание уделяется активация протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза.

• Наибольшее внимание в качестве универсального маркера уделяется средним молекулам – олигопептидам с молекулярной массой 300 – 500 Д. Концентрация средних молекул коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями сепсиса.

• Определение уровня цитокинов. Наибольший интерес представляют TNF и интерлейкины. Исследование изменений их количества позволяет оценить тяжесть септического процесса и корригировать лечение в плане иммуномодуляции.