Сестринская карта динамической оценки состояния пациента

Показатели повседневной

жизнедеятельности

Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности

в уходе и самопомощи)

А. Физиологическое состояние:

1. Аллергия

2. Медикаментозное лечение

3. Дыхание, ЧДД

4. Боли/комфорт

5. Двигательная активность

6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим)

7. Отдых / сон

8. Питание, адекватная еда и питье

9. Отправления организма:

• испражнения

• мочеиспускания

9. Потребность в помощи при:

• одевании

• раздевании

9. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности

9. Пульс, артериальное давление

9. Постоянная температура тела

9. Общение:

• слух

• зрение

• речь

Б. Психологическое и душевное состояние

1. Эмоциональное состояние

2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения

3. Реакция на заболевание, больницу

4. Средства преодоления боли

5. Эмоциональные потребности

6. Чувство самоуважения и собственного достоинства

7. Чувство внутреннего благополучия

8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования

В. Социальное здоровье

1. Жилищные условия

2. Семья / друзья

3. Материальное благополучие, доход

4. Работа

5. Досуг / отдых / интересы

6. Вредные привычки

7. Сеть социальной поддержки

8. Потребность в информации в целях развития и познания

Г. Сестринский диагноз (установление проблем пациента, связанных со здоровьем)

1. Существующие:

• физиологические_____________________________________________________________________________________________________________

• психологические______________________________________________________________________________________________________________

• социальные__________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата

Дни в стационаре

Сознание: ясное - Я, спутанное - С, отсутствует – О

Положение: активное -А, вынужденное -В, пассивное -П

Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ

Настроение: понижено -П, нормальное -Н, повышено -Пв

Ж

А

Л

О

Б

Ы

1. Болевой синдром:

В покое - отсут./-/, налич./+/

В движении – отсут./-/, налич./+/

Локализация и иррадиация: __________

_____________________________/-/ /+/,

___________________________/-/ /+/,

___________________________/-/ /+/.

2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/

Мокрота: отсут. /-/, налич./+/

3. Другие (указать)________________

_____________________________ /-/ /+/

_____________________________/-/ /+/

Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б,

сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г

риск развития пролежней –РП, пролежни -П

сыпь –Сп, др.(указать)___________________

Локализация: __________________________

Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/

Отеки: отсут. /-/ налич./+/

Локализация: __________________________

Слизистые обол.: норма – Н, изменены – И

Характер изменения_____________________ Локализация: __________________________

Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/

Локализация: __________________________

Одышка: отсут. /-/, налич./+/

ЧДД (в мин.)

Пульс (в мин.)

Артериальное давление (мм. рт. ст.)

Физиологические отправлен.: в палате–П,

стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д

мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К

Приеме пищи: в палате –П, столовой –С

помощь требуется /+/, не требуется /-/

аппетит: снижен /-/ сохранен /+/

Личная гигиена: помощь требуется /+/

в чем? ________________________________

______________________________________,

не требуется /-/

Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/

Сон: трудно засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н

Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________

______________________________________,

не требуется /-/

Медицинские сестры

1.____________________________________

______________________________________

2.____________________________________

______________________________________

Подпись