I этап сестринского процесса - сестринское обследование

Цель: формирование информационной базы данных о пациенте в момент обращения за помощью

Ожидаемый результат:

• сбор исходных данных о физиологических, психологических и социальных аспектах здоровья пациента, семьи и степени его независимости в повседневной жизнедеятельности

• регистрация наиболее важных показателей повседневной жизнедеятельности конкретного пациента

• определение конкретных возможностей самообслуживания

• заключение о необходимости профессионального ухода и / или о наличии проблем у данного пациента

Необходимые условия:

• профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных

• доверительная обстановка, достаточное время

• конфиденциальность

• участие пациента и, если необходимо, других лиц

• участие других медицинских работников

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация.

Сбор анамнеза:		Физическое обследование:		Лабораторные исследования:
История возникновения проблемы в здоровье пациента		Перкуссия Пальпация Аускультация		Общий анализ мочи Общий анализ крови
Социологические данные		Измерение АД		Биохимическое
Данные о развитии (у ребенка)		Измерение PS		исследование крови
Данные о культуре Данные о духовном развитии		Измерение t тела и т.п.		УЗИ органов брюшной полости и т.п.
Психологические данные

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами.

Объективная информация – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т.д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения).

Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т.д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.

Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпации, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и расположением его родственников, медицинская сестра не забывает о праве пациента на конфиденциальность информации.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни – юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни – контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог – гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.

ПРОЦЕСС

ОБОСНОВАНИЕ

Сбор необходимой информации: Определите, нет ли у пациента симптомов и признаков, угрожающих жизни В экстремальных ситуациях получите информацию у окружающих (если возможно) При стабильном состоянии пациента: Объясните пациенту цели сестринского обследования Установите исходные данные, основываясь на истории болезни, сборе имеющихся письменных сведений Опросите пациента и / или лиц его окружающих, осуществляющих уход, медицинских работников или сотрудников социальных служб (если необходимо) Исследуйте показатели каждого вида повседневной жизнедеятельности человека методом наблюдения, осмотра, расспроса, пальпации, опираясь на свои профессиональные знания; Проведите оценку состояния Физического здоровья Психологического, душевного и социального здоровья запишите полученные данные в «Лист сестринской оценки пациента» четко и кратко, без сокращений, при необходимости словами пациента, по возможности быстро Проведите анализ собранной информации: уточните, что пациент считает для себя нормальным в повседневной жизни, и какая помощь нужна в связи с каждым видом жизнедеятельности выясните, в какой степени нынешнее состояние здоровья ограничивает его возможности самообслуживания определите ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (чего ждут от медсестры, врача, в чем могут помочь пациенту) Определите явные и скрытые (например, учащенный пульс) проблемы пациента и его потребности в уходе Разработайте первоочередные задачи ухода, Определите первостепенную значимость каждой проблемы для данного пациента Продумайте потенциальные проблемы, связанные с состоянием или медицинским диагнозом, возможные у данного пациента Обсудите с пациентом, где это возможно, выявленные проблемы и первоочередность оказания помощи и ухода Сделайте заключение о необходимости сестринского ухода или о наличии у пациента проблем, требующих привлечения других специалистов Запишите словами пациента каждую существующую проблему в соответствующую графу «плана сестринского ухода» Информируйте и обсудите полученную информацию с другими медицинскими работниками

необходимость оказания неотложной доврачебной помощи, невозможность дальнейшего сбора информации формирование всеобъемлющего банка данных о физических и психо-социальных аспектах здоровья получение дополнительных сведений (об инфекционном контакте, операции, социальных условиях и др.) для суждения об имеющемся уровне здоровья пациента при обращении для совместного использования их с пациентом обеспечение преемственности и единства понимания предоставляемого ухода отсрочка записи ведет к искажению или забыванию информации понимание внутренней картины болезни пациента, как медицинский или социальный диагноз воздействуют на человека необходимость выяснить, какие из возможных потенциальных проблем могут возникнуть у данного конкретного пациента необходимость оказания неотложной доврачебной помощи необходимость четкого представления о пациенте для последующего обсуждения и сравнения любых изменений состояния пациента в динамике привлечение пациента к решению проблем с собственным здоровьем надежность информации для медико-правового обеспечения гарантия качества оказания помощи и ее безопасности

ИСТОЧНИКИ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА.

Данные обследования могут быть объективными или субъективными. Объективные данные включают наблюдения и меры, получаемые сестринским персоналом. Субъективные данные включают предложения пациента о состоянии здоровья. Только пациент может дать такого рода информацию. Субъективные данные также включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами. Источниками данных являются:

• Пациент

• Семья

• Другие специалисты в области медицины

• Амбулаторная карта пациента

• Литература

Для сбора информации и привлечения человека к организации своего собственного обслуживания важно обладать навыками общения. Качество взаимодействия между заинтересованными людьми скажется на качестве оценки. Например, важная задача оценки - вызвать доверие пациента к бригаде медико-санитарной помощи. Именно основываясь на этом доверии, пациент решает, сколько информации личного характера он может предоставить медсестре. Поэтому важно, чтобы медсестры знали и использовали навыки и умения, которые могут способствовать углублению межличностных отношений.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).

Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и многообразна.

Она заключается, во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответные реакции организма. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные.

Существующие проблемы – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время – боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, гемморой).

Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умерла мама, и т.п.

Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной.

Сестра должна установить проблемы пациента, связанные со здоровьем, для того чтобы определить план ухода. Это продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации обследования. Сестринский диагноз может быть установлен у пациента, семьи или группы людей.

Различия между медицинским и сестринским диагнозом зависят от природы самого диагноза. Медицинский диагноз фокусируется на распознании болезней, а сестринский диагноз - фокусируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем. Ассоциация американских сестер выделила основные проблемы, связанные со здоровьем. Это включает:

• Ограниченность самообслуживания.

• Нарушение сна, отдыха, кровообращения, питания, сексуальности и т.д.

• Боль / дискомфорт.

• Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной жизни.

• Нарушение мыслительной деятельности.

• Изменение представления о своей личности происходит вторично после изменения состояния здоровья.

• Проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития).

• Проблемы в сфере отношений.

Сестринский диагноз – это формулировка медсестры о состоянии здоровья пациента, и описывающая реакции пациента на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем. Во время составления диагноза принимаются во внимание физические, психологические и интеллектуальные данные. В обязанности медсестры входит полный уход за пациентом.

В отличие от врачебного сестринский диагноз чаще всего бывает не один по причине нескольких проблем у пациента. Сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности пациента, в связи с чем сестринские диагнозы объединяются как:

• физиологические;

• психологические;

• духовные;

• социальные.

 С 1982 года существует определение: сестринский диагноз - это настоящее и потенциальное состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующего сестринских вмешательств. 

  Занимаясь диагностикой на своем уровне, медицинская сестра пользуется полученными в результате обучения и опыта знаниями.

  Принята классификация сестринских диагнозов, основанная на нарушении следующих процессов с примерами:

1. дыхание — затруднение, удушье, кашель непродуктивный либо продуктивный;

2. кровообращение — тахикардия, аритмия, похолодение конечностей, отеки;

3. гомеостаз — обезвоженность, повышение температуры тела, гипотермия;

4. питание — повышенное, пониженное;

5. пищеварения — нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, понос, запор;

6. мочевыделение — задержка или недержание мочи, боли при мочеиспускании;

7. движение — нарушение координации, тугоподвижность суставов;

8. поведение — самоизоляция, отказ от приема пищи или лекарств;

9. внимание — произвольное, непроизвольное;

10. память — амнезия и другие нарушения;

11. эмоциональная и чувствительная сфера - беспокойство, страх, эйфория, негатив по отношению к медработникам, одиночество;

12. гигиенические потребности — недостаток навыков, знаний по гигиене, самоуходу;

13. восприятия и ощущения — нарушения со стороны органов чувств, боль;

14. мышление — интеллект, пространственная ориентация.