Тема 3.4 синдромы при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Цель. Освоить сбор жалоб, объективные и дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Желчь, её образование, состав и функции.

2. Нарисовать и объяснить отток желчи по внепеченочным желчным ходам. Каким образом он регулируется?

3. Назвать причины гипо- и ахолии.

Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:

1. Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. Лабораторно-инструментальные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

3. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).

4. Синдром внепеченочного холестаза (механическая, подпеченочная желтуха).

5. Холецистит, ЖКБ, дискинезия желчевыводящих путей (определение, этиология, патогенез, патоморфология, синдромы и симптомы, критерии диагностики, течение, осложнения, принципы лечения).

Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1

Больная А., бухгалтер. Жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо. Боли были интенсивными, но купировались через 30 - 40 минут после приема нош-пы.

Из анамнеза: в течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, которые иногда сопровождается рвотой, раздражительностью, головной болью, снижением АД до 100/60 мм рт. ст., ощущением сердцебиения. Больная сообщила также о предшествующих приступам болей психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области желчного пузыря.

Общий анализ крови: Эр. - 4,2 х 10 ¹²/л, Нв - 130 г/л, Лейк. - 8,0 х 10⁹/л, СОЭ – 8 мм/час

Биохимический анализ крови: АЛТ - 0,56 моль/л, АСТ - 0,44 ммоль/л, билирубин общий - 12,5 мм/л, тимоловая проба - 3,2 ед.

Холицистография: после приема контраста желчный пузырь контрастирован, тень его гомогенная с четкими наружными контурами, после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины, тень пузыря остается гомогенной с четкими контурами.

УЗИ желчного пузыря: размеры желчного пузыря 7-3-2 см, толщина стенки – 2 мм, содержимое анэхогенное, конкременты не визуализируются, после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 2

Больная К., 45 лет. Жалобы на сильные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, рвоту, не приносящая облегчения.

Из анамнеза: накануне употребляла жирную пищу. Появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге. За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А, В, С - мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.

Объективно: повышенного питания, рост 162 см, вес 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, дыхание везикулярное.

При пальпации: в правом подреберье по средне-ключичной линии пальпируется бугристый желчный пузырь.

Общий анализ крови: Эр. - 4,0 х 10¹²/л, Лейк. - 6,5 х 10⁹/л, Нв - 125 г/л, СОЭ - 10 мм/час.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 3

Больной С., 56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, тошноту, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.

Из анамнеза: боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи. Последние два месяца боли стали носить постоянный характер.

Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Размер печени по Курлову 10х9х8 см. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова.

Общий анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 ¹²/л, Лейк. - 9,8 х 10 ⁹/л, Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,

Биохимический анализ крови: холестерин - 7,1 ммоль/л, билирубин общий- 10,2 , тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л, АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++.

Дуоденальное зондирование: порция "В" темно-коричнево цвета, мутная много хлопьев, слизи, лейкоцитов 20-50 в поле зрения. увеличено содержание билирубина, кальция и снижение холато-холестеринового коэффициента. Вторая фаза после введения сульфата магния отсутствует. Выделение порции В -50 мин.

УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.