Кафедра пропедевтики детских болезней методические указания для студентов

2 Курса педиатрического факультета

Составитель: ассистент Докучаева С.Ю.

Педиатрический тренажер жизнеобеспечения

Определение манипуляций:

- сердечно-легочная реанимация;

- практика внутривенных инъекций на руке в подкожные медиальные и латеральные вены, в тыльную венозную дугу кисти, на ноге в подкожные большие вены и в тыльную венозную дугу стопы.

Сердечно-легочная реанимация.

Показания – восстановление прерванных жизненно важных функций дыхания и кровообращения.

Основные причины остановки сердца в детском возрасте: нарушения дыхания и декомпенсированный шок, в то время как первичные нарушения сердечного ритма встречаются очень редко.

Оснащение:

- электроотсос;

- марлевая салфетка;

- дыхательный мешок с маской (типа Амбу);

- аппаратура и лекарственные средства (адреналин) для восстановления и стимуляции сердечной деятельности.

Техника выполнения.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения этой процедуры ребенка необходимо уложить на спину с откинутой назад головой, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей; расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку. Если в полости ротоглотки имеются рвотные массы или слизь, то их удаляют при помощи элекроотсоса. Содержимое из полости рта можно удалить также пальцем, салфеткой и т.п.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают кзади, при необходимости фиксируют язык. Одну руку подкладывают под шею, вторую кладут на лоб и проводят ИВЛ по способу «рот в рот и нос», при этом объем вдоха должен быть небольшим («вдыхание глотка воздуха»). Выдох происходит пассивно вследствие эластического строения грудной клетки ребенка. Вдыхать нужно через платок или марлю. Частота ИВЛ должна быть не менее 40 вдуваний в минуту у новорожденных.

В условиях стационара для поддержания искусственного дыхания используют дыхательный мешок с маской (типа Амбу). Мешок снабжен клапаном, который при надавливании на мешок автоматически закрывается, и весь воздух через маску поступает больному. Маска должна плотно охватывать нос и рот больного. ИВЛ осуществляют ритмичным надавливанием на мешок с интервалом около 2 с для пассивного выдоха.

Критериями эффективности ИВЛ являются движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе, «дыхательный» шум при выдохе, исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов. Вопрос о целесообразности продолжения ИВЛ ручным методом или подключении больного к аппарату искусственного дыхания решает врач.

Техника непрямого (наружного) массажа сердца. Ребенка укладывают на стол. У новорожденных массаж сердца проводиться двумя большими пальцами обеих рук или одной рукой, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами в области нижней трети грудины. Ритмическое сдавливание грудной клетки у новорожденных и детей грудного возраста должно приводить к смещению грудины не менее чем на 1 – 2 см. Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, при этом кровь поступает из сердца в сосуды – аорту и легочную артерию. Частота надавливаний на грудную клетку должна составлять у новорожденных 100 - 200 в минуту.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют появление пульса на сонных, бедренных артериях у грудных детей, повышение артериального давления, восстановление самостоятельного дыхания, появление розовой окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сужение зрачков.

Возможные ошибки:

- слишком сильное разгибание головы у новорожденных и грудных детей ведет к перегибу и обструкции дыхательных путей;

- неправильное определение точки надавливания;

- неправильная постановка рук и кистей;

- слишком сильное надавливание;

- поспешное выполнение.

Возможные осложнения:

- аспирация желудочного содержимого с развитием аспирационной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома (синдрома Мендельсона). Необходимо своевременно отсасывать содержимое желудка;

- переломы ребер;

- повреждения печени и селезенки во время наружного массажа сердца из-за давления на нижнюю треть грудины;

- гипоксически-ишемическая энцефалопатия: цитотоксический отек мозга, диссоциированная сметрь мозга, аппалический синдром.

Внутривенных инъекций на руке в подкожные медиальные и латеральные вены, в тыльную венозную дугу кисти, на ноге в подкожные большие вены и в тыльную венозную дугу стопы.

Внутривенные инъекции.

Показания:

- введение лекарственных средств, для которых другой путь введения невозможен; во избежание повторных инъекций устанавливают венозный катетер;

- обеспечение быстрого начала действия лекарства.

Оснащение:

- шприцы большой вместимости (10 и 20 см³), иглы большого диаметра, с коротким срезом;

- при необходимости подготовить периферический катетер;

- ампула или флакон с необходимым препаратом;

- пилочка для ампул;

- дезинфицирующее средство, стерильный ватный тампон, стерильные перчатки;

- при запланированном одновременном заборе крови подготовить лабораторные пробирки.

Техника выполнения.

Места инъекций - на руке в подкожные медиальные и латеральные вены, в тыльную венозную дугу кисти, на ноге в подкожные большие вены и в тыльную венозную дугу стопы.

Перед внутривенным вливанием тщательно моют руки, надевают одноразовые перчатки. Положение ребенка обычно лежа на спине. Кожу дезинфицируют спиртом. Для лучшего наполнения вены ее рекомендуют пережать выше предполагаемого места инъекции. Это можно сделать пальцем.

Прокол вены делают иглой без шприца или иглой, надетой на шприц. Направление иглы – по току крови, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи делают быстрым движением и на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалывают вену, стараясь не пройти ее противоположную стенку. Затем продвигают иглу по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь.

Отсутствие крови обычно связано с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла находится в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы вену. Если игла не попала в вену, то ее возвращают назад, не выводя из-под кожи, и повторно делают попытку попасть в просвет вены. При удачной пункции из вены набирают кровь для лабораторного исследования или внутривенно вводят лекарственный раствор.

Введение лекарственных средств в вену (инфузия) осуществляется медленно, учитывая быстрое действие вводимого вещества. Внимательно следят, чтобы вводимое вещество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо двигается вперед или в месте инфузии появляется набухание, то значит игла вышла из вены и вещество поступает в окружающие вену ткани. В этом случае инфузию необходимо прекратить и повторить пункцию вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают спиртом и накладывают стерильную давящую повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения не должно быть. Внутривенные инъекции делает врач, а медицинская сестра помогает ему.

Одномоментно струйно можно вводить не более 50 – 300 мл жидкости а зависимости от массы тела и возраста ребенка.

Возможные осложнения:

- при струйном введении большого количества жидкости может развиться сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца;

- гематома, которая образуется при проколе стенки вены. Она может быть умеренно болезненна, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

- кровотечение из места прокола вены, которое наблюдается при нарушениях свертывания крови. Оно обычно быстро останавливается при наложении давящей повязки. Реже приходится использовать специальные методы остановки кровотечения;

- воспаление тканей и образование инфильтратов в месте инъекции, которые наблюдаются в тех случаях, когда лекарственный раствор попадает в окружающие ткани. Быстрому рассасыванию инфильтратов способствует наложение согревающих компрессов.

В целях профилактики осложнений следует особенно внимательно относиться к стерилизации инструментов, обработке рук медицинского работника и кожи больного, а также стерильности вводимых растворов.

Внутривенные капельные вливания.

Показания:

- необходимость введения значительного количества жидкости, в том числе замещение крови кристаллоидными и водно-солевыми растворами;

- введение препаратов, например, катехоламина;

- парентеральное питание.

Оснащение:

- игла, специальная капельница;

- при капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы – «бабочки» и специальные катетеры для внутривенных вливаний;

- набор инфузионных растворов в соответствии с назначениями;

- дезинфицирующее средство, стерильный ватный тампон, стерильные перчатки;

- пластырь;

- штатив.

Техника выполнения.

Пункция вены осуществляется обычным способом. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей регулировать скорость введения капель в раструбе капельницы. При капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы – «бабочки» и специальные катетеры для внутривенных вливаний.

Трубки для системы капельного вливания могут быть пластмассовыми и резиновыми. В системе разового пользования специальный кран или струбцина позволяет регулировать скорость вливания (по количеству падающих капель в минуту). Цилиндр с лекарственным средством подвешивают на особом штативе. Регулирование давления достигается поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать так называемое «застойное озерцо» жидкости. Перед соединением системы с иглой через всю систему пропускают жидкость, затем около канюли зажимают трубку, благодаря чему и образуется «застойное озерцо». Перед присоединением системы для капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в системе воздух.

Для временного прерывания капельного вливания в иглу можно вставить стерильный мандрен или просто пережать катетер. Чтобы сохранить вену для дальнейших вливаний, широко используют канюлю, введенную в катетер (при отсутствии специальных катетеров). На канюлю надевают резиновую трубку длиной 3 – 4 см, сворачивают ее пополам и завязывают. Создают герметичность и в месте перехода резиновой трубки на канюлю.

Для сохранения проходимости иглы или катетера (предупреждение свертывания крови) делают так называемый гепариновый замок. Смешивают 1 мл гепарина и 9 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через канюлю или иглу вводят 1 мл смеси и пережимают катетер или вводят в иглу мандрен.

Для капельного введения лекарственных средств требуется время, в связи с чем нужна фиксация конечности и обеспечение длительного ее покоя. Фиксация иглы в вене осуществляется следующим образом: под иглу подкладывают стерильный ватный тампон, а сверху она крепится к коже лейкопластырем. Рекомендуется использовать прозрачные пленочные повязки типа «ЗМ Тегадерм», специально разработанные для катетеризации центральных и периферических вен. Пленочные повязки исключают риск развития инфекций, связанных с установкой катетера.

Неподвижность конечности придается путем ее иммобилизации в лубке или лонгете, иногда кисть фиксируют к кровати.

Кожа ребенка повреждается при грубом снятии фиксирующего пластыря, поэтому следует бережно и медленно снимать полоски лейкопластыря, предварительно смочив их водой, жидким мылом, минеральным маслом или вазелином. Если при горизонтальном потягивании полоска не отклеивается от кожи, нужно еще раз смочить ее марлевым тампоном.

Рекомендуется использовать устройства для внутривенного дозированного введения жидкостей. При их отсутствии сестра постоянно следит за скоростью введения жидкости (по количеству капель в 1 мин) и исправным состоянием всей системы в целом.

Часто возникает необходимость последовательного введения лекарственных растворов из нескольких флаконов. В этих случаях поступают так: когда в первом флаконе остается небольшое количество раствора, закрывают зажим, быстро извлекают из флакона воздуховод и вводят его в пробку второго флакона, заранее укрепленного на штативе. Быстро переставляют иголку для флакона на короткой части капельной системы. Открывают зажим и регулируют скорость поступления капель в «застойное озерцо».

При необходимости дополнительного введения лекарственного средства во время капельного вливания его вводят через «узел для инъекций» - резиновую трубку в системе, используя иглу сечением до 1,2 мм. Трубку предварительно обрабатывают спиртом.

Возможные осложнения:

- воздушная эмболия, возникающая при попадании в вену воздуха из шприца или капельницы, особенно в момент струйного введения жидкости. При возникновении пирогенных или аллергических реакций, которые выражаются в ознобе, повышении температуры тела, кожных высыпаниях, появлении тошноты или рвоты, необходимо прекратить дальнейшее введение раствора в вену, сообщить об этом врачу, поскольку требуется проведение специальных мер лечения;

- развитие флебита, для уменьшения опасности возникновения которого необходимо выполнять следующие правила:

• температура жидкости, вводимой внутривенно, должна быть приравнена к температуре тела больного или, по крайней мере, соответствовать комнатной температуре;

• капельницы необходимо ежедневно менять;

• необходимо соблюдать строгую стерильность;

• гипертонические растворы вводят через другие вены. При появлении признаков флебита на пораженную область накладывают повязку с мазью Вишневского или гепариновую мазь, капельницу снимают;

- образование тромбов, которые также могут вызвать воспалительный процесс; при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбообразования вводят небольшие дозы гепарина. Отмечено, что при скорости введения лекарственного вещества менее 7 – 8 капель в 1 мин вена быстро тромбируется.

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»

Подпись зав. кафедрой