Кафедра пропедевтики детских болезней методические указания для студентов

2 Курса педиатрического факультета

Составитель: ассистент Докучаева С.Ю.

Модель новорожденного младенца для обучения медсестер

Определение манипуляций:

- мужская и женская катетеризация;

- применение клизмы;

- применение инъекций (внутримышечных, подкожных);

- специальное кормление;

- пальпация родничков.

Мужская и женская катетеризация.

Показания: выведение из мочевого пузыря мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, промывание и введение лекарственных средств, получение мочи непосредственно из мочевого пузыря.

Оснащение:

- мягкий катетер, который представляет собой трубку длиной 25 – 30 см и диаметром до 10 мм. В зависимости от величины катетеры делятся по номерам (от № 1 до 30). Верхний конец катетера закругленный, на боковой поверхности – овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед использованием катетеры кипятят в течение 10 – 15 мин. После употребления их тщательно моют водой с мылом, протирают мягкой тряпкой. Хранят катетеры в эмалированной или стеклянной посуде с крышкой, обычно наполненной 2 % раствором карболовой кислоты;

- одноразовые перчатки;

- дезинфицирующий раствор (фурациллин);

- стерильное вазелиновое масло;

- стерильные марлевые тампоны;

- стерильный пинцет;

- клеенка под ягодицы;

- измерительный цилиндр, два лотка;

- подписанные лабораторные пробирки.

Если запланировано: шприц для инстилляции лекарственных средств или промывания мочевого пузыря, назначенный лекарственный препарат или жидкость для промывания.

Техника выполнения.

Перед процедурой медицинская сестра моет руки с мылом, ногтевые фаланги протирает спиртом и йодом, надевает одноразовые перчатки.

Девочек предварительно подмывают. Для проведения катетеризации мочевого пузыря медицинская сестра становится немного справа от ребенка. Ребенка кладут на пеленальный стол. Левой рукой медицинская сестра раздвигает половые губы, правой рукой сверху вниз протирает ватой, смоченной дезинфицирующим раствором (фурациллином), наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала.

Катетер берут пинцетом, верхний конец обливают стерильным вазелиновым маслом, вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают вперед. Появление мочи из катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре. Наружный конец катетера располагают ниже уровня мочевого пузыря, поэтому, согласно закону сообщающихся сосудов, моча свободно вытекает наружу; когда моча перестает самостоятельно выделяться, катетер медленно выводят.

Введение катетера мальчикам осуществить технически труднее, так как мочеиспускательный канал у них длиннее и образует два физиологических сужения. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между стопами помещают лоток. Медицинская сестра берет в левую руку половой член, головку которого тщательно протирает ватой, смоченной раствором фурациллина или другого дезинфицирующего средства. Правой рукой берет политый стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер и медленно, с небольшим усилием, вводит его в мочеиспускательный канал.

Возможные ошибки и осложнения: при несоблюдении гигиены и не использовании дезинфицирующих средств (фурациллина) возможна восходящая инфекция.

Постановка клизмы. При помощи клизмы в толстую кишку можно ввести различные жидкости с лечебной и диагностической целью.

Различают клизмы очистительные, лекарственные и питательные.

Очистительные клизмы.

Показания: при запорах, пищевых отравлениях, для подготовки больного к эндоскопическим методам обследования (ректоскопии, колонофиброскопии), рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, почек, для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости, перед операциями, введением лекарственных средств.

Противопоказания: воспалительные изменения в нижнем отрезке толстой кишки, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, подозрение на аппендицит, кишечные кровотечения.

Оснащение:

- вода комнатной температуры (грудные дети 30 – 100 мл);

- баллон с мягким наконечником (детям первых 2 – 3 мес жизни используют грушевидные баллоны № 2 – вместимость около 50 мл);

- вата, водонепроницаемая ткань (клеенка), перчатки, смазочный материал (вазелин);

- емкость для слива.

Техника выполнения.

Перед употреблением грушевый баллон стерилизуют кипячением. Наполняют его жидкостью (вода или лекарственные растворы), удаляют воздух, слегка сжимая баллон до появления жидкости из обращенного кверху наконечника. Наконечник смазывают вазелином. Ребенка грудного возраста обычно укладывают на спину с приподнятыми кверху ногами. Наконечник баллона вводят осторожно. В положении больного на спине наконечник направляют вперед и несколько кпереди, далее, преодолев без усилия наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, немного кзади. Наконечник вводят на глубину 3 – 5 см детям младшего возраста. После опорожнения баллона, не разжимая его, осторожно выводят наконечник. Для удержания введенной жидкости в кишечнике рукой сжимают на несколько минут ягодицы ребенка, после чего происходит дефекация (опорожнение).

По окончании процедуры грушевидные баллоны и резиновые наконечники моют горячей водой и кипятят.

Возможные осложнения:

- сдвиг электролитного баланса;

- коллапс;

- перфорация кишечника.

К очистительным клизмам относятся масляные, гипертонические и сифонные.

Масляные клизмы.

Показания: применяют для мягкого очищения кишечника, а также при упорных запорах.

Оснащение:

- растительные масла (подсолнечное, льняное, оливковое, конопляное и вазелиновое) 20 - 30 мл, которые предварительно подогревают до температуры 37 - 38°С;

- грушевидный баллон с резиновым наконечником либо можно использовать шприц с надетым на него резиновым катетером;

- вата, водонепроницаемая ткань (клеенка), перчатки, смазочный материал (вазелин);

- емкость для слива.

Техника выполнения такая же, как и очистительной клизмы (см. выше). Масляную клизму рекомендуют делать вечером, так как очистительный эффект наступает через 8 – 10 ч.

Гипертонические клизмы используют для стимуляции перистальтики кишечника.

Показания: атонические запоры.

Противопоказания: воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.

Оснащение:

- 30 – 50 мл гипертонического раствора температуры 25 – 30°С: 5 – 10 % раствор хлорида натрия (1 столовая ложка на стакан воды), 20 – 30 % раствор сульфата магния;

- резиновая груша с наконечником;

- вата, водонепроницаемая ткань (клеенка), перчатки, смазочный материал (вазелин);

- емкость для слива.

Техника выполнения такая же, как и очистительной клизмы (см. выше). Послабляющий эффект обычно наступает через 20 – 30 мин, в течение этого времени ребенок должен лежать.

Сифонные клизмы ставят преимущественно детям старшего возраста.

Лекарственные клизмы.

Показания: при невозможности введения лекарственных средств через рот. Они подразделяются на клизмы местного и общего действия. В первом случае лекарственные клизмы применяются при воспалительных процессах в толстой кишке, а во втором – для всасывания лекарственных средств через слизистую оболочку прямой кишки и поступления их в кровь.

Оснащение:

- 20-граммовый шприц или резиновый баллон – «грушу» вместимостью 50 мл;

- различные лекарственные средства, включая успокаивающие, снотворные и т.п. Наиболее часто употребляются следующие клизмы: крахмальные (0,5 чайной ложки на 50 мл воды), из ромашки (3 – 4 г ромашки кипятят 2 мин в 50 мл воды, остужают до 40 – 41°С, процеживают), из масла облепихи и шиповника. При судорогах и сильном возбуждении показаны хлоралгидратовые клизмы – применяют 2 % раствор хлоралгидрата. Объем лекарственных клизм зависит от возраста: больным первых лет жизни вводят 20 – 25 мл. Вводимое лекарственное средство должно иметь температуру 40 – 41°С, так как при более низкой температуре возникает позыв на дефекацию, и лекарственное средство не всасывается;

- вата, водонепроницаемая ткань (клеенка), перчатки, смазочный материал (вазелин);

Техника выполнения - лекарственные клизмы ставят через 10 – 15 мин после очистительных клизм, реже - после самопроизвольного очищения кишечника.

Питательные клизмы используются редко. Этот способ, называемый капельной клизмой, улучшает всасывание жидкости через слизистую оболочку прямой кишки, не усиливает перистальтику прямой кишки, не переполняет его, не вызывает болей. Таким образом в организм ребенка можно ввести до 200 мл жидкости.

Показания. Этот способ, называемый капельной клизмой, улучшает всасывание жидкости через слизистую оболочку прямой кишки, не усиливает перистальтику прямой кишки, не переполняет его, не вызывает болей. Таким образом в организм ребенка можно ввести до 200 мл жидкости.

Оснащение:

- капельница;

- различные жидкости (изотонического раствора хлорида натрия (0,85 %), глюкозы (5 %), белки и аминокислоты – в очень ограниченном количестве);

- вата, водонепроницаемая ткань (клеенка), перчатки, смазочный материал (вазелин);

Техника выполнения. Выполняют питательные клизмы после очистительных с помощью капельницы (у детей младшего возраста). Скорость введения жидкости регулируют винтовым зажимом: детям первых месяцев жизни вводят 3 – 5 капель в минуту.

Подкожные инъекции

Показания – введение медикаментов в изотоническом водном растворе (например, инсулин, гепарин натрия).

Оснащение:

- для подкожных инъекций используют шприцы объемом от 1 до 10 см³ и иглы различного калибра либо инсулиновый шприц;

- ампула или флакон с необходимым препаратом;

- при необходимости – растворитель для инъекционных препаратов в порошке;

- пилочка для ампул;

- дезинфицирующее средство, стерильный ватный тампон, стерильные перчатки.

Техника выполнения.

Наиболее удобными местами для подкожных инъекций являются наружно-задняя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная жировая клетчатка живота или бедер.

Кожу предварительно смазывают спиртом или 5 % йодной настойкой. Держат шприц большим и средним пальцами правой руки, указательным и большим пальцами левой руки захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой в складку, оттягивают ее кверху и навстречу острию иглы. Шприц необходимо держать в вертикальном положении, угол укола составляет 90° при коротких иглах и 45° - при длинных иглах. Затем коротким, быстрым движением вкалывают иглу в кожу, продвигая в подкожную жировую клетчатку на глубину 1 – 2 см. После этого, перехватив шприц левой рукой, правой несколько оттягивают назад поршень, чтобы проконтролировать, не появилась ли кровь (если игла находится в сосуде, инъекция не проводится). При отсутствии крови лекарственный раствор вводят под кожу. По окончании инъекции шприц извлекают, придерживая иглу пальцем, место инъекции повторно обрабатывают спиртом.

Необходимо следить за появлением признаков инфекции и кровотечения в месте укола.

Возможные осложнения:

- неправильная техника (внутривенное, внутримышечное введение) с соответствующим изменением эффектов препарата;

- инфекции вследствие неквалифицированной работы.

Внутримышечные инъекции.

Показания:

- активная и пассивная вакцинация;

- обеспечение быстрого действия препарата, если подкожное и внутривенное введение невозможно.

Противопоказания:

- кожные заболевания в месте инъекций;

- нарушения свертываемости крови (обусловленные заболеванием или проводимым лечением), что может привести к обширным кровоизлияниям в мышцы;

- нарушения кровообращения и шок ведут к замедленному всасыванию.

Оснащение:

- шприц объемом 1 – 2 мл, длина иглы 12, 14 мм;

- ампула или флакон с необходимым препаратом;

- при необходимости – растворитель для инъекционных препаратов в порошке;

- пилочка для ампул;

- дезинфицирующее средство, стерильный ватный тампон, стерильные перчатки.

Техника выполнения.

Для внутримышечных инъекций обычно выбирают область верхненаружного квадранта ягодицы или передненаружную область бедра.

Пилочкой или наждачным резчиком подпиливают узкую часть ампулы и отламывают ее. Крышку флакона прокалывают иглой. Лекарство набирают медленно, оттягивая поршень. Количество раствора определяют по делениям, нанесенным на стенки цилиндра. Иглу, которой набирали лекарство, снимают и надевают иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой вверх, осторожно удаляют из него воздух до появления на конце иглы нескольких капель лекарства. Мысленно поверхность ягодицы делят на четыре равные части. Середина крайнего верхнего квадрата и будет зоной, в которую вводят лекарство. Обрабатывают ее ваткой со спиртом.

Держат шприц в правой руке (как перо), перпендикулярно к поверхности тела. Левой рукой собирают кожу и мышцы в широкую складку и энергично вводят иглу на 2/3 длины под углом 90°, когда ягодичные мышцы у ребенка расслабленны. При внутримышечных инъекциях иглу (ее длина 60 мм, диаметр – 0,8 – 1 мм) вводят на глубину 3 – 4 см (у новорожденных – на 1 – 2 см). Для предотвращения попадания ее в сосуд чуть-чуть подтягивают поршень и после этого вводят лекарственный препарат. Иглу извлекают быстро, одним движением, место инъекции слегка прижимают ваткой, которой обрабатывали кожу перед инъекцией. Ни хлопать по месту укола, ни массировать его нельзя.

Иногда случается, что рука дрогнет, игла войдет в напряженную мышцу или повредит сосуд. Следует извлечь иглу, сменить иглу на стерильную и повторить процедуру, вводя иглу рядом, в другое место.

Повторные инъекции в одно и то же место не делают.

Возможные осложнения:

- могут образоваться инфильтраты, что связано с несоблюдением правил асептики. В связи с этим необходимо периодически пальпировать места инъекций и при обнаружении инфильтрата следует без промедления использовать такие методы лечения, как отвлекающие процедуры. Наиболее простые мероприятия – нанесение на кожу в области инфильтрата «йодной» сетки, наложение полуспиртового компресса, из физиотерапевтических мер – озокеритовые аппликации, электрическое поле УВЧ. Все эти процедуры направлены на предупреждение развития абсцесса, лечение которого возможно только хирургическим путем;

- может сломаться игла, конец которой остается в ткани. Удаление иглы осуществляется оперативным путем;

- в результате неправильного выбора места инъекции могут быть повреждены нервные стволы, что проявиться сильными, в некоторых случаях стреляющими (иррадиирующими) болями. В данном случае процедуру необходимо прекратить.

Зондовое питание.

Показания:

• энтеральное питание жидкой пищей в обход ротовой полости и пищевода;

• невозможность самостоятельного питания:

- при нарушениях ЦНС;

- в бессознательном состоянии, при параличе;

- у недоношенных новорожденных (незрелость сосательного и глотательного рефлексов);

• запрет самостоятельного питания:

- после операций на ротовой полости и пищеводе;

- при травматических изменениях ротовой полости и пищевода;

- у слабых пациентов (например, при заболеваниях сердца).

Оснащение:

- подходящий ребенку зонд: диаметр и длина зонда зависит от показаний, возраста и массы тела ребенка;

- индикаторные полоски, стетоскоп, две узкие полоски пластыря для фиксации зонда;

- шприцы: объемом 2 и 5 мл для проверки положения зонда, объемом 10 и 20 мл – для кормления;

- нейтральная жидкость для промывания зонда, предусмотренная пища (молочные смеси для грудных детей; особые виды питания – лечебное питание, питание на основе белковых гидролизатов для грудных детей с непереносимостью белков коровьего молока) комнатной температуры (до 30°).

Техника выполнения.

В зависимости от запланированной локализации зонда, очистить полость носа (чаще всего), рта (как правило, однократное зондирование недоношенных детей или новорожденных).

Обработать места приклеивания пластыря, при этом кожу лица не обрабатывают средствами на основе спирта или бензина, которые имеют едкий запах, и возможно раздражение слизистой оболочки и высушивание или раздражение кожи.

Обмерить (грудные дети и новорожденные: ухо – кончик носа – ухо) и маркировать зонд.

Ребенок лежит. Голову его нагибают несколько вперед. Зонд раскрыть и смочить нейтральной жидкостью. Ввести зонд через нос быстрым, но осторожным движением, сначала – несколько кверху, затем – прямо. Зонд продвинуть до отмеченной линии. Зонд временно зафиксировать.

Проверка положения зонда:

- осмотреть полость рта, так как в полости рта зонд может свернуться;

- над проекцией желудка установить стетоскоп и быстро ввести 2 – 5 мл воздуха; возникающий шум должен быть хорошо слышимым, при неуверенности попросить коллегу проверить;

- получить около 0,5 мл желудочного содержимого;

- полученный секрет нанести на индикаторную полоску: рН желудка < 7, рН двенадцатиперстной кишки – 7,4 – 8,0;

- в сомнительных случаях рентгенологически проверить положение зонда или повторно попытаться установить зонд.

Закрепление зонда:

- закрепить зонд без ограничения полей зрения, без угрозы пролежней;

- по возможности использовать пластырь, щадящий кожу;

- использовать как можно меньше пластыря, но так много, насколько это необходимо.

Зонд пережать, снять наконечник шприца, шприц подсоединить к желудочному зонду. Шприц заполнить, снять зажим и ввести пищу. Не вводить вместе с наконечником (давление может привести к рвоте).

Промыть нейтральной жидкостью 0,5 – 1 мл. Зонд закрыть, в противном случае возникает угроза аспирации. Надеть перчатки. Зонд вытащить быстрым движением и отдать на утилизацию. Очистить полость носа и рта, обеспечить уход за ними. Удалить остатки пластыря.

Возможные осложнения:

- закупорка зонда;

- остановка дыхания/брадикардия из-за раздражения блуждающего нерва;

- перфорация пищевода или желудка;

- пролежни желудка, пищевода или носовой полости;

- носовые кровотечения;

- незаметное сворачивание зонда в полости глотки.

Пальпация родничков.

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим количеством костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3 – 4 месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4 – 8 недели после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют 3×3 см до 1,5×2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1 – 1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9 – 10 месяцам.

У детей первого года жизни особое внимание уделяют пальпации родничков.

Руки прикладывают к голове ребенка таким образом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы – на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются роднички.

Пальпируя большой родничок, прежде всего необходимо определить его размер, который измеряется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Измерение этого расстояния от угла к углу нельзя считать правильным, так как в этом случае трудно решить, где кончается родничок и начинается шов. Необходимо тщательно ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульсация родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности и излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у детей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тканей, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз).

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______»

Подпись зав. кафедрой

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава