Клиника гипертонической болезни

Основной симптом ГБ – повышение АД. Нормальным АД принято считать цифры АД до 139/89 мм рт ст. О гипертензии можно говорить в том случае, если цифры АД выше 140/90 мм рт ст. На первых стадиях заболевания субъективные ощущения у пациента отсутствуют, жалобы появляются только во время гипертонического криза или припораженииорганов-мишеней. При длительном стойком повышении АД поражаются органы-мишени:

Сердце: развивается гипертрофия левого желудочка. Диагностика – при перкуссии увеличение левой границы относительной сердечной тупости (в норме левая граница расположена слева в пятом межреберье по срединоключичной линии или на 1.5 см кнутри от нее, всегда совпадает с верхушечным толчком); при аускультации – акцент второго тона на аорте, приглушение первого тона; дополнительные методы исследования – ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка),

R-графия органов грудной клетки, УЗИ сердца. Исходом при прогрессировании заболевания может быть хроническая сердечная недостаточность.

Сетчатка глаза: гипертоническая ретинопатия. Развивается сужение и извилистость артерий сетчатки и расширение вен, гемморагии на глазном дне. При прогрессировании заболевания развивается дегенерация соска зрительного нерва в виде белых пятен. Исходом может быть отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва с потерей зрения. Диагностика – исследование глазного дна у офтальмолога.

Мозг: преходящие и стойкие нарушения мозгового кровообращения. Исходом может быть инсульт.

Почки: гипертоническая нефропатия. При стойком повышении АД происходит склерозирование сосудов почек, нарушение проницаемости клубочков (в моче появляется белок и эритроциты – протеинурия и гематурия), уменьшение количества действующих нефронов и развитие почечной недостаточности. При хронической почечной недостаточности происходит задержка в организме токсических веществ азотистых шлаков (мочевина, креатинин, остаточный азот), которые циркулируют в крови и вызывают интоксикацию организма, развивается уремия, исходом которой может быть уремическая кома и летальный исход.

Диагностика гипертонической нефропатии: боли в пояснице, отеки на лице по утрам, полиурия и олигоурия, в моче протеинурия и гематурия.

Диагностика ХПН: характерные жалобы, биохимическое исследование крови – повышение мочевины и креатинина; в пробе Зимницкого полиурия, олигоурия, анурия, никтурия, гипоизостенурия; проба Реберга.

Сосуды: происходит атеросклеротическое поражение артерий, в первую очередь – коронарных. Развивается ишемическая болезнь сердца. Ангиография сосудов. Холестеринемия (повыш.ЛПНП).

Современная классификация гипертонической болезни

Правильная формулировка диагноза: Гипертоническая болезнь, 11 стадия, риск 3, ХСН стадия11А.

Гипертоническая болезнь, 111 стадия, риск 4, ХСН стадия 11-Б.

Помните: Стадия обозначается римскими цифрами; риск –арабскими цифрами.

Классификация ГБ по стадиям:

1 стадия – повышение АД, могут быть жалобы на периодические головные боли, нарушения сна, раздражительность. Отсутствуют признаки поражения органов-мишеней.

11 стадия – обязательно присутствуют признаки поражения органов-мишеней.

111 стадия – обязательно имеются ассоциированные заболевания, развивающиеся на фоне пораженных органов-мишеней. Это хроническая сердечная недостаточность, стенокардия, в анамнезе инфаркт миокарда и инсульт, ХПН, атеросклеротические поражения сосудов.

Классификация ГБ по уровню АД (это необходимо для определения риска):

Оптимальное давление - менее 120/80 мм рт ст

Нормальное давление – менее 130/85 мм рт ст

Высоко нормальное или пограничное давление – до 139/89 мм рт ст

Степень 1 – от 140/90 до 159/99 мм рт ст

Степень 2 – от 160/100 до 179/109 мм рт ст

Степень 3 – выше 180/110 мм рт ст

Изолированная систолическая гипертензия, когда повышается только систолическое давление при нормальном диастолическом давлении.

Стратификация риска:

Когда мы говорим об определении риска, то подразумеваются не факторы риска развития ГБ, а определение риска развития осложнений в процентах. Это важно для решения вопроса дальнейшей тактики ведения и лечения пациента. Уровень риска – это риск развития инсульта и инфаркта в ближайшие 10 лет.

Риск 1 – риск развития осложнений составляет менее 15 %.

Риск 2 – риск развития осложнений составляет от 15 до 20 %.

Риск 3 – риск развития осложнений составляет от 20 до 30 %.

Риск 4 – риск развития осложнений составляет более 30 %.

Тактика при риске 1 и риске 2: нормализация образа жизни для снижения АД в течение 3-4 месяцев, постоянный мониторинг. Медикаментозная терапия назначается только при отсутствии эффекта при немедикаментозной терапии. Диспансеризация 2-3 раза в год.

Тактика при риске 3 и риске 4: необходимо незамедлительно начинать медикаментозную терапию. Диспансеризация 4 раза в год.

Для определения риска необходимо знать уровень АД в межкризовый период, количество факторов риска приводящих к развитию ГБ (пол, возраст, мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, наследственность, курение, СД, повышение холестерина ЛПНП и уменьшение ЛПВП, ожирение, малоподвижный образ жизни, хронические стрессы); наличие признаков поражения органов-мишеней; ассоциированные заболевания, развивающиеся на фоне пораженных органов-мишеней.

Диагностический поиск для определения уровня риска:

Первоначально определяем по цифрам АД степень артериальной гипертензии.

• АГ 1 степени (давление от 140/90 до 159/99 мм рт ст). Если отсутствуют ФР, ПОМ и АЗ – риск 1. Если при дальнейшем обследовании у пациента выявили один-два фактора риска (кроме диабета) – риск 2. Если при дальнейшем обследовании выявили 3 и более факторов риска или СД или поражение органов-мишеней – риск 3. А если у пациента даже в анамнезе есть ассоциированные заболевания (например: инфаркт или инсульт) – риск 4.

• АГ 2 степени (давление от 160/100 до 179/109 мм рт ст). У такой категории пациентов уровня риска 1 не бывает. Если при обследовании не выявлены факторы риска или выявлены один-два ФР (кроме диабета) – уровень риска 2. Если при обследовании выявлены три и более ФР или СД или поражение органов-мишеней – риск 3. А если выявлены клинические проявления ассоциированных заболеваний (повторяю – даже в анамнезе) – риск 4.

• АГ 3 степени (давление 180/110 и выше). У такой категории пациентов не бывает 1 и 2 риска. Если при обследовании не выявлены ФР, ПОМ и АЗ – уровень риска 3. А если выявлен хоть один фактор риска или поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания – это риск 4.

Запомните – если есть ассоциированные заболевания, то это всегда 4 риск.