Принципы диагностики и лечения крапивницы

E.C. Феденко ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ

Крапивница (от лат.игйса — крапива) — понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм — повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. Клинически крапивница проявляется возникновением локализованных высыпаний на коже, характеризующихся волдырями и эритемой, которые сопровождаются зудом. Крапивница часто сочетается с ангионевротическим отеком (АО), описанным в 1882 г. Quincke и названным его именем - отеком Квинке. АО - подобные крапивнице поражения кожи, затрагивающие также более глубокие подкожные структуры, проявляющиеся участками отека, не сопровождающиеся, как правило, зудом. Лишь у 10% больных АО может возникать изолированно от крапивницы.     Среди большого разнообразия аллергических заболеваний крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы и поллиноза [I]. По данным эпидемиологических исследований, один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10 — 20% населения. Частота возникновения крапивницы, по данным отечественных авторов, составляет от 15,5 до 51% [2, З]. По характеру течения крапивницу подразделяют на острую, которая продолжается не более 6 нед и хроническую (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени - более 6 нед. Острая крапивница может возникать в любом возрасте; хроническая чаще наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет [1, 4, 5, б]. Если хроническая крапивница персистирует более 6 мес, то в последующие 10 лет симптомы сохраняются у 40% больных [б].     В настоящее время существуют различные классификации крапивницы: по характеру течения, этиологическим признакам, патофизиологическим механизмам, лежащим в основе ее развития [4,8]. На основании анализа данных, полученных в результате изучения различных вариантов крапивницы в клинике ГНЦ Института иммунологии Минздрава РФ, нам представляется наиболее удобной и отвечающей современным понятиям об этиологии и механизмах развития крапивницы, модифицированная нами классификация Stanley M. Fineman, 1988 [8] (табл. 1).

Диагностические тесты при крапивнице    В случае острой аллергической крапивницы поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не является сверхтрудной задачей. Иногда, чтобы ответить на вопрос, что вызвало острую крапивницу, достаточно собрать аллергологический анамнез, назначить элиминационный режим, а при необходимости провести провокационные тесты и анализ на определение специфических IgE-антител. Эозинофилия в периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы.     Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, не составляет труда, за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы (см. миниатлас на стр. 15). В случае пигментной крапивницы высыпания представляют собой гиперпигментированные пятна различного размера и локализации, которые только при расчесывании трансформируются в волдыри, а холинергическая крапивница характеризуется мелкими гиперемированными уртикариями размером 1 - 3 мм, которые окружены участками гиперемии. Однако во всех случаях необходимо начинать диагностический поиск с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании опроса не удается выявить причиннозначимый фактор, то необходимо провести комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы диагностики, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы. Кроме того, существуют вспомогательные диагностические процедуры, иногда необходимые для дифференциального диагноза форм физической крапивницы (табл. 2).     Следует помнить о том, что правильно собранный анамнез и проведение диагностических тестов на самом больном может значительно сократить дорогостоящее дополнительное лабораторное обследование, что в наше время особенно актуально.

Принципы лечения ХК    Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход в каждом конкретном случае (табл. 3).     1. Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.     2. Элиминация причинных агентов, если таковые имеются, является залогом успеха дальнейшей терапии.    В случае острой аллергической крапивницы показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее 3 дней подряд). При обострении ХК также необходимы элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема различных медикаментов, на фоне ко- торых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы. При любых формах физической крапивницы назначаются соответствующие ограничительные режимы, исключающие влияние причинных факторов.     3. В случае острой крапивницы или обострения ХК необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показана дезинтоксикационная инфузионная терапия, заключающаяся в парентеральном введении гемодеза, системных глюкокортикостероидов (ГКС), таких как дексаметазон, в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32 мг , системных антигистаминных препаратов I поколения (супрастин, тавегил). Длительность инфузионной терапии индивидуальна, зависит от эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней. В случаях особенно тяжелой крапивницы, плохо купируемой дезинтоксикационной терапией, следует проводить плазмаферез с удалением 1 000 мл плазмы за 1 процедуру. Кратность процедур определяют индивидуально.

Таблица 1. Классификация крапивницы

Иммунологически-обусловленная    - анафилактический тип    - цитотоксический тип    - иммунокомплексный тип    Анафилактоидная    - вызванная медиатор-высвобождающими агентами    - аспиринзависимая    Физическая    - дермографическая (механическая)    - температурная (холодовая и тепловая)    - холинергическая    - солнечная    - контактная    - вибрационная    Другие виды    - идиопатическая    - папулезная    - пигментная    - системный мастоцитоз    - инфекционная крапивница    - кожная форма васкулита и другие системные заболевания    - обусловленная неопластическими процессами    - эндокринная    - психогенная    Наследственные формы крапивницы    - наследственный ангионевротический отек    - наследственный синдром, характеризующийся крапивницей,    амилоидозом, глухотой    - нарушение метаболизма протопорфирина 9    - наследственная холодовая крапивница    - дефицит СЗв-инактиваторатрая крапивница может возникать в любом возрасте;

Таблица 2. Диагностические тесты при физической крапивнице

Форма крапивницы	Диагностический тест
Дермографическая	Механическое раздражение кожи межлопаточной области шпателем
Солнечная	Световое облучение кожи волнами определенной длины
Холинергическая	1. Метахолиновый (или ацетилхолиновый) кожный тест 2. Тест с физической нагрузкой
Холодовая	1. Приложить кубик льда к предплечью на 4 мин, наблюдать в течение 10 мин (Дункан-тест) 2. Выполнить физические упражнения на холоде (холодовая холинергическая крапивница)
Тепловая	Приложить грелку с горячей водой - 420 С.
Вибрационная крапивница	Тест с лабораторным вибратором

Таблица 3. Концепция терапии крапивницы

   1. Установление причинных факторов.    2. Элиминация причинных агентов.    3. Купирование обострения.    4. Базисная терапия (антигистаминные препараты II и III поколения).    5. Лечение основного заболевания.    6. Коррекция сопутствующих заболеваний.    7. Профилактика.

Таблица 4. Критерии идеального антигистаминного препарата,блокирующего H₁-рецепторы гистамина

  Фармакодинамика    - быстрое начало действия;    - эффективный контроль над всеми симптомами в течение 24 ч;    - удобный режим дозирования;    - противовоспалительная эффективность;    - отсутствие тахифилаксии;    - отсутствие последействия.    Фармакокинетика    - быстрое всасывание;    - отсутствие кумуляции;    - отсутствие печеночного метаболизма;    - отсутствие лекарственных взаимодействий;    - отсутствие необходимости корригировать дозу при назначении    лицам пожилого возраста, пациентам с нарушениями функции печени или почек.    Безопасность    - полное отсутствие седативного эффекта;    - отсутствие кардиотоксичности.

    Больным с наследственным ангионевротическим отеком (НАО) в период обострения необходимо проведение заместительной терапии нативной плазмой в дозе не менее 250-300 мл одномоментно, а также введение У/о раствора е-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно в дозе 100 - 200 мл, затем - по 100мл капельно каждые 4 ч или 4 г внутрь до полного купирования обострения. При отеке в области лица и шеи дополнительно вводят фуросемид 40 - 80 мг, дексаметазон 8 - 12 мг. При развитии отека гортани ингаляционно вводят 0,1% раствор адреналина, 5% раствор эфедрина, (3-адреностимуляторы. Все случаи отека гортани, как наследственного, так и приобретенного, требуют немедленной госпитализации в ЛОР- или реанимационное отделение.     4. Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы (за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека) заключается в постоянном приеме антигистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для поддержания нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий, а также финансовых возможностей в каждом конкретном случае. Тем не менее существуют определенные критерии идеального антигистаминного препарата (табл. 4), которым соответствуют, и то не в полной мере, лишь некоторые . Из наиболее эффективных антигистаминных препаратов следует назвать фексофенадин (телфаст) в суточной дозе 180 мг, который в большей степени отвечает названным критериям, а также цетиризин, хотя он и обладает в известной степени седативным действием, и другие. Определенный эффект оказывает сочетание H₁ и Н₂ блокаторов, тем более это оправдано у больных, страдающих хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, в особенности у больных с ХК, приходится прибегать к системным стероидам; из всех существующих предпочтительнее применять пролонгированные парентеральные формы системных ГКС (бетаметазон, триамсинолон и др.). В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, обладающие транквилизирующим и седативным действием, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что в свою очередь поддерживает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны М - холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Достаточно эффективными являются антидепрессанты, такие как доксепин, пароксетин, флюоксетин, являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам, диазепам и др.     5. Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница; коррекция сопутствующих заболеваний.     Таким образом, крапивница - это понятие, объединяющее как собственно заболевание “крапивница”, имеющее в своей основе различные патогенетические и этиологические механизмы развития, так и частый симптом различных заболеваний; и только правильно проведенный диагностический поиск дает возможность направленно выбрать этиопатогенетическую терапию и определить основные пути профилактики в каждом конкретном случае.

Приложение 6