Лечение острого стеноза гортани.

Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.

Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: внутримышечно (супрастин, 2%-ный раствор, 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – семпрекс ( 7 мг, капсула ) или кларитин или кларетадин 10 мг(1 табл. или 2 чайный ложки сиропа)

Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (П степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально трехкратно).

При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (супрастин в/м), системные. глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) . При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

Стеноз гортани Ш степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани Ш степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально двухкратно), подкожно водят адреналин.

При неэффективности или отсутствии небулайзеров применяется внутримышечное введение системных. глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 2 мг/кг )и подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

При возникновении бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами 2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина – 1/2-1 небула) через небулайзер, соответственно детям до 6 и старше лет.

Приложение 2

Принципы диагностики аллергических заболеваний

Т.Г.Федоскова, Н.И.Ильина, Л.В.Лусс ГНЦ – Институт иммунологии Минздрава РФ,Москва

   Согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями в нашей стране страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости много выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными. Широкое распространение и неуклонный рост аллергических заболеваний во всем мире, а также значительный процент ошибок диагностики диктуют необходимость ознакомления практических врачей широкого профиля с современными методами диагностики аллергических заболеваний с целью раннего выявления аллергопатологии, своевременной коррекции и профилактики данных состояний.    Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и неспецифические методы обследования.    Эта диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента.    Клинические неспецифические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функциональные методы исследования и другие по показаниям.   

Таблица 1. Шкала оценки аппликационных кожных тестов

Результат реакции	Условное обозначение	Описание реакции
Отрицательный	–	Изменения кожи отсутствуют
Слабоположительный	+	Наличие эритемы без отека
Положительный	++	Эритема и отек в месте аппликации
Резко положительный	+++	В месте аппликации эритема, отек, папулы, изолированные везикулы
Очень резко положительный	++++	В месте аппликации гиперемия, отек, папулы, сливающиеся везикулы
Сомнительный	+–	Небольшая эритема без отека

Таблица 2. Оценка скарификационных кожных проб

Результат реакции	Условные обозначения	Описание реакции
Отрицательный	–	Размеры, как в контроле с разводящей жидкостью
Слабоположительный	+	Волдырь диаметром 2–3 мм с гиперемией, заметен только при натягивании кожи
Положительный	++	Волдырь диаметром не более 5 мм, окруженный гиперемией, заметен без натягивания кожи
Резко положительный	+++	Волдырь диаметром не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями
Очень резко положительный	++++	Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями
Сомнительный	+–	В месте скарификации гиперемия без волдыря

Таблица 3. Шкала оценки прик-тестов

Результат реакции	Условные обозначения	Описание реакции
Отрицательный	–	Размеры, как в контроле с разводящей жидкостью
Слабоположительный	+	Волдырь диаметром 3–5 мм с гиперемией до 10 мм, заметен только при натягивании кожи
Положительный	++	Волдырь диаметром 5–10 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром 5–10 мм
Резко положительный	+++	Волдырь диаметром 10–15 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром более 10 мм
Очень резко положительный	++++	Волдырь диаметром более 15 мм, с псевдоподиями, гиперемия диаметром более 20 мм
Сомнительный	+–	Наличие гиперемии без волдыря

Таблица 4. Шкала оценки внутрикожных тестов

Результат реакции	Местная реакция кожи через 20 мин	Реакция замедленного типа через 24–48 ч
Отрицательный	Реакция кожи такая же, как в контроле	Реакция кожи такая же, как в контроле
Слабоположительный	Волдырь 4–8 мм, окруженный гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром 5–10 мм
Положительный	Волдырь 9–15 мм, окруженный гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром 11–15 мм
Резко положительный	Волдырь 16–20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром 16–20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией
Очень резко положительный	Волдырь более 20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром более 20 мм с псевдоподиями, лимфангитом, дочерними волдырями по периферии и яркой гиперемией
Сомнительный	В месте пробы гиперемия	В месте пробы волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле

Определение    Термин “специфическая диагностика аллергических заболеваний” подразумевает комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергического заболевания. Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия аллергенов (АГ) и антител (АТ).    Объем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:

• проведение кожных тестов;

• провокационные тесты;

• лабораторную диагностику.

Сбор аллергологического анамнеза    Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного заболевания.    При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, интенсивность и продолжительность проявлений, динамику их развития, результаты предшествующей диагностики и лечения, чувствительность пациента к назначаемым ранее фармакотерапевтическим средствам.    При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи:

• установление аллергической природы заболевания, предположительно – нозологической формы (одним из вероятных признаков наличия аллергического заболевания является существование четкой связи развития болезни и ее манифестации с воздействием определенного причинного фактора, исчезновение симптомов заболевания в случае прекращения контакта с данным фактором – эффект элиминации – и возобновление проявлений заболевания, нередко более выраженных, при повторном контакте с подозреваемым причинным фактором);

• предположительное выявление этиологически значимого аллергена;

• выявление факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания;

• установление наследственной предрасположенности;

• оценка влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов) на развитие и течение заболевания;

• выявление сезонности проявления симптомов заболевания;

• выявление влияния бытовых факторов (перенаселенность, сырость в помещении, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, домашних животных, птиц и т. д.) на характер развития и течение заболевания;

• установление связи начала заболевания и его обострений с приемом пищи и медикаментов;

• выявление сопутствующей соматической патологии;

• выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;

• выявление наличия профессиональных вредностей;

• оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

   При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность: наличие у близких родственников пациента таких заболеваний, как бронхиальная астма, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических или биологических препаратов. Известно, что у страдающих аллергическими заболеваниями отягощенный аллергологический анамнез (т.е. наличие у родственников аллергических заболеваний) встречается в 30–70% случаев. Необходимо также выяснить, были ли отмечены случаи туберкулеза, ревматизма, диабета, психических заболеваний у членов семьи или близких родственников больного. Рис. 1. Схема иммуноферментного анализа.

Рис. 2. Схема проведения радиоаллергосорбентного теста.

Рис. 3. Схема MAST-CLA-теста

Рис. 4. Схема ELISA-теста

Рис. 5. Схема реакции бласттрансформации лимфоцитов

   При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий.    Знание клинических особенностей повышенной чувствительности организма к различным аллергенам часто является решающим фактором для правильной постановки предварительного диагноза.    Например, если пациент указывает на ежегодное развитие в одни и те же временные периоды (весенние или летние месяцы), в сезон поллинации (цветения) определенных растений, респираторных проявлений (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.), ухудшение самочувствия в сухую ветренную погоду, когда создаются оптимальные условия распространения пыльцы, то это свидетельствует о наличии поллиноза (т.е. повышенной чувствительности к пыльце растений), и в план обследования таких больных включают методы тестирования с пыльцевыми аллергенами.    Для больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы характерно обострение аллергического заболевания на фоне течения острых респираторных вирусных или бактериальных инфекций, особенно в холодное время года.    Необходимо также расспросить пациента о жилищно-бытовых условиях, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц.    Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Если обострения заболевания возникают в любое время года, но чаще в ночное время суток, при уборке квартиры, пребывании в пыльных помещениях, имеющих много "пылесборников" (мягкая мебель, ковры, шторы, книги и т.д.), то можно предположить наличие у больного повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль). Домашняя пыль и пироглифидные клещи, обитающие в ней, могут вызывать развитие бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита, реже – поражений кожи (дерматит). Круглогодичное течение заболевания с обострениями в холодное время года (осень, зима, ранняя весна) связано с насыщенностью пылью жилищ и увеличением численности в них клещей в этот период. Если же симптомы заболевания регулярно появляются при контакте с животными (птицами, рыбками), в частности в цирке, в зоопарке, после приобретения домашних животных, а также при ношении одежды из шерсти или меха, это может свидетельствовать о наличии аллергии к шерсти или перхоти животных. Данные пациенты могут плохо переносить введение препаратов, содержащих белки крови животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). План обследования таких больных предполагает включение методов тестирования с пылевыми и эпидермальными аллергенами.    Возникшие предположения должны быть обязательно подтверждены специфическими методами обследования – кожными, провокационными и другими тестами.   

Кожные тесты    Постановка кожных тестов является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные тесты.    Для проведения кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья.    Техника постановки кожных тестов, показания и противопоказания к их применению, а также оценка результатов кожного тестирования проводится согласно общепринятой методике, предложенной А.Д.Адо (1969) [1].    Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.    В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов.    Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:

• обострения основного заболевания;

• острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;

• туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;

• нервных и психических заболеваний в период обострения;

• болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;

• анафилактического шока в анамнезе;

• беременности и периода лактации.

   Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста.    Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.    Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на(в) кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами. В коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфического аллергологического обследования.    Кожные пробы ставят обычно на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3–5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов для диагностики.    При аллергических заболеваниях кожи пробы ставят на участках, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).   

Капельные и аппликационные пробы    Показания к применению капельных и аппликационных тестов:

• подозрение на очень высокую степень чувствительности;

• диагностика контактного дерматита;

• диагностика профессиональных заболеваний у работников химической и нефтеперерабатывающей промышленности;

• диагностика фотодерматозов.

   Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей.    При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24–48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры и др., марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции).    При отсутствии реакции через 48 ч, проба считается отрицательной.

Прик–тесты    Основным методом кожного тестирования при специфической аллергодиагностике является проба уколом (prick-укол), или прик-тест. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами.    Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами; требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов. Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины производится укол в кожу на глубину не более 1–1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости.    Для постановки прик-тестов используют специальные прик-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина используется отдельный ланцет. Оценку проб производят через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру. По сравнению со скарификационными пробами в ответ на prick-тест значительно реже возникают ложноположительные реакции.   

Скарификационные тесты    В настоящее время эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют использовать скарификационные кожные тесты для диагностики аллергии (HJ.Malling, 1993) ввиду их низкой информативности.    Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, при их постановке могут достаточно часто возникать ложноположительные реакции. На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5–6 аллергенами.    Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным раствором гистамина 1:10 000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи.    Через 10 мин капли промокают отдельными для каждой капли аллергена и контролей стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 мин.    Шкала оценки результатов разных видов кожного тестирования представлена в табл. 1–3.   

Внутрикожные тесты    Внутрикожные тесты более чувствительны, чем скарификационные, но менее специфичны. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.    Обследованию с инфекционными аллергенами подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, крапивницы и т.д. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции.    Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами необходимо добиться ремиссии заболевания. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции.    При подозрении на наличие сенсибилизации к грибкам необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с аллергенами грибков исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы. К таким продуктам относятся плесневые сорта сыров, кефир, творог, пиво, шампанское, квас и др. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, так как при этом возможна активация местных реакций спустя 24 ч. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов.    Техника постановки такова: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70% спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл инфекционного или грибкового аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть 10-кратно меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.    Аллергия к инфекционным агентам и грибкам может протекать по немедленному и замедленному типу, поэтому результат постановки проб оценивают через 20 мин,  24 ч и 48 ч. Кроме того, у части больных наблюдаются так называемые отсроченные реакции (через 6–8 ч), которые также должны быть учтены (табл. 4).    Внутрикожные пробы отличаются меньшей специфичностью и довольно часто дают ложноположительные результаты, кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 3–5.    Информативность кожных тестов зависит от многих факторов, в связи с чем возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования.    Основные причины ложноотрицательных результатов кожных тестов:

• инактивация аллергена в результате неправильного его хранения;

• использование аллергенов с истекшим сроком годности;

• снижение реактивности кожи (пожилой и старческий возраст, заболевания нейроэндокринной системы и др.);

• прием пациентом в период проведения кожного тестирования антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, антимедиаторных средств и других медикаментов, тормозящих высвобождение гистамина из клеток-мишеней или снижающих реактивность кожи;

• нарушение техники проведения кожного тестирования;

• постановка кожных тестов ранее, чем через 4 нед после системной реакции (истощение антител);

• ранний детский возраст.

   Основные причины ложноположительных результатов кожного тестирования:

• нарушение техники проведения кожного тестирования;

• загрязнение аллергена посторонними примесями при неправильном его хранении;

• уртикарный дермографизм.

   Результаты кожного тестирования записываются в специальный лист специфического аллергологического обследования, где указываются не только дата проведения теста и вид аллергена, но обязательно и номер серии, и изготовитель аллергена.

Провокационные тесты    Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный провокационные тесты. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования.    Конъюнктивальный провокационный тест применяют для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие.    Техника проведения такова: в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости. При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном. Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу. При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.    Назальный провокационный тест применяют для диагностики аллергического ринита.    Техника его проведения: в одну половину носа пипеткой вводят 2 капли тест-контрольной жидкости. При отсутствии симптомов аллергического воспаления через 15–20 мин закапывают 2 капли аллергена в разведении 1:100 (100 РNU) или при подозрении на очень высокую степень сенсибилизации – 1:1000 (10 PNU). При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея.    Ингаляционный провокационный тест обычно применяют для выявления бронхиальной астмы, в основном с целью дифференциальной диагностики (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и т.п.), только в фазе ремиссии в стационарных условиях. Перед постановкой теста предварительно регистрируют параметры функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха в течение первой секунды – ОФВ₁, ФЖЕЛ, коэффициент Тиффно). Исходный уровень ОФВ₁ должен быть не менее 70% от должного значения.    Затем испытуемый вдыхает сначала контрольный раствор, а затем раствор аллергена, начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ и индекса Тиффно более чем на 20%.    По рекомендации, предложенной экспертами Европейского респираторного общества, ингаляционный провокационный тест при бронхиальной астме проводится с помощью дозирующего струйного небулайзера по следующей методике: сначала проводятся последовательные ингаляции разводящей жидкости, затем – двукратные разведения аллергена: 1:1024; 1:512 … 1:16. Через каждые 10 мин после очередной ингаляции аллергена трехкратно регистрируют ОФВ₁. После последнего введения аллергена ОФВ₁ измеряют в течение часа каждые 10 мин, затем через 90, 120 мин и далее каждый час, в течение 7 часов. Тест считают положительным при снижении ОФВ₁ на 20% и более от исходного значения.    Провокационный ингаляционный тест с карбахолином (ацетилхолином) используется для подтверждения диагноза бронхиальной астмы.    Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов.    Подъязычный провокационный тест используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле.    Для диагностики лекарственной аллергии применяется также тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ). Данный тест высокоспецифичен и безопасен.    Показания к применению ТТЕЭЛ in vivo:

• для специфической диагностики лекарственной аллергии у больных с указаниями в анамнезе на непереносимость медикаментов и показаниях к их применению;

• у больных с атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) при показаниях к применению антибактериальных и других препаратов;

• для подтверждения лекарственной аллергии в клинике профессиональных заболеваний.

Абсолютные противопоказания к применению ТТЕЭЛ in vivo:

• полное отсутствие зубов в полости рта;

• острая стадия воспалительных заболеваний в полости рта (острый парадонтит, ангина, стоматит и др.);

• острые аллергические заболевания.

   Для исследования используются водорастворимые формы медикаментов. Начальная концентрация препарата – 1 мкг/мл. В один день можно проводить только одно исследование с одним препаратом и одной его концентрацией. Проведение теста не рекомендуется на фоне приема антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, иммунодепрессантов. Обследование рассчитано на 1,5 ч и состоит из 2 этапов. При подсчете лейкоцитарных клеток в собранном для исследования материале снижение числа лейкоцитов (нейтрофилов) более чем на 30% оценивается как положительный тест. Результаты теста фиксируются на специальном бланке, который вкладывается в историю болезни пациента.   

Методы лабораторной диагностики    Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:

• ранний детский возраст;

• пациенты с высокой степенью сенсибилизации;

• непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;

• невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;

• поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

• резко измененная реактивность кожи;

• ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

• уртикарный дермографизм.

   Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:

• безопасность для больного;

• возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;

• недостаточное количество крови для исследования.

   В клинической практике наиболее широко используются следующие методы специфической диагностики, проводимые in vitro:

• метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE (рис. 1);

• радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для выявления специфических IgE (рис. 2);

• непрямой базофильный тест (тест Шелли);

• прямой базофильный тест (тест Шелли);

• реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного(по P.Scov, S.Norne, B.Weeke).

• ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа.

    Иммуноферментный анализ в настоящее время является одним из распространенных методов исследования. С помощью ИФА производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови больного.    Принцип метода заключается в том, что на первом этапе исследования испытуемый аллерген ковалентно связывается с твердой фазой (бумажный диск, активированный полимер и др.).    При добавлении сыворотки больного происходит связывание аллергена, фиксированного на твердой фазе, с антителом, если в сыворотке присутствуют соответствующие данному аллергену антитела. После отмывания несвязавшихся IgE добавляются антитела против IgE, меченные флуорохромом (пероксидазой хрена, бета-галактозидазой и др.). Происходит образование комплекса: аллерген на твердой фазе + специфический IgE + антитела анти-IgE (антитела против IgE). Несвязавшиеся антитела удаляются.    Уровни специфического IgE-связывания определяются по интенсивности свечения (реакция оценивается в интервале 1–4 класса). Чем выше показатель свечения по отношению к негативному контролю (сыворотка, в которой отсутствуют специфические IgE-антитела), тем больше специфических IgE в сыворотке пациента. Специфический характер реакции учитывается на основе позитивного контроля (IgE-связывание интенсивностью 4 класса). Ценность этого метода состоит в том, что для его проведения сразу с большим количеством аллергенов требуется небольшое количество сыворотки.   

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)    С помощью этого метода также производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови. Аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE крови больного. После отмывания неспецифического IgE добавляют радиоактивно меченный (125I) анти-IgE. Образуется комплекс специфический IgE + меченый анти-IgE. Радиоактивность этого комплекса измеряют с помощью гамма-счетчика. Чем больше радиоактивность, тем выше содержание специфического IgE в крови больного.    Для измерения общего и аллерген-специфических IgE используют стандартные наборы (панели) аллергенов.    Для определения IgE в сыворотках крови больных применяют методы, основанные на эффекте хемилюминесценции. Принцип постановки теста такой же, как и при ИФА и радиоаллергосорбентном тесте, однако в качестве индикатора реакции используются фотореагенты (А, B, C, D), свечение которых (тест MAST-CLA(Cl1)) регистрируется на пленке Polaroid, на люминометре, на фотометре (рис. 3).    Специфические антигены обнаруживают при помощи ELISA-теста (рис. 4).    Для диагностики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного действия, например при пищевой и лекарственной аллергии, применяют тест бласттрансформации лимфоцитов (рис. 5).   

Непрямой базофильный тест (тест Шелли)    Этот тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена. Краситель нейтральный красный избирательно окрашивает гранулы базофилов в кирпично-красный цвет, что позволяет их отличать от других клеток. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой.    Неизмененные базофилы имеют округлую форму; гранулы, окрашенные краской, располагаются внутри клетки.    Положительная реакция проявляется в деформации клеток, образовании псевдоподий, усиленном движении гранул и в редких случаях – выходом гранул из клетки с разрывом ее. В каждом препарате насчитывают 40 базофилов, вычисляют процент морфологически измененных клеток и в опыте, и в контроле.    Условно выделяют 3 степени реакции: слабую (процент измененных базофилов в опыте превышает таковой в контроле на 10%), умеренную (на 15%), резко положительную (на 20% и более). Во всех случаях имеются в виду результаты контроля с наивысшей неспецифической реакцией базофилов.   

Прямой базофильный тест (тест Шелли)    Данный тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном. Оценка реакции проводится аналогично оценке при непрямом базофильном тесте.    Реакция высвобождения гистамина (по P.Scov и соавт.) из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами.    Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.

Клинико-лабораторные методы исследования    Клинико-лабораторные методы исследования должны включать: клинический анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, Hb, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), биохимический анализ крови по показаниям (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин, ЛДГ, бета-липопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и др. по показаниям), анализ мочи, бактериологические исследования (посевы флоры из очагов инфекции с определением чувствительности флоры к антибактериальным средствам, определение микрофлоры кишечника и др. по показаниям), осмотр специалистов, а также рентгенологические, функциональные и инструментальные (ЭКГ, ФВД, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. по показаниям) методы исследования.    В заключение следует отметить, что для успешной диагностики аллергических заболеваний важнейшее значение имеют правильный анализ и адекватная оценка результатов сбора данных истории жизни и болезни пациента, сбора аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, нередко позволяющие после первой встречи с больным установить правильный диагноз.    В сложных случаях только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергического заболевания, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике.