Шкірна пластика

Серед пластичних операцій шкірна пластика найдавніша. Вона має і широкий діапазон застосування. Потреба в ній дуже велика. Здійснювати и може навіть хірург-початківець. От чому на цьому питанні ми зупинимося більш докладніше.

Кожний дефект на шкірі людини неприємний і небажаний. Особливо на обличчі. Він спотворює його. При ушкодженнях може бути розірвана губа, рот, травмована частина зубів і ясен, розтрощений ніс. Усі ці дефекти крім порушень косметичних, негативно впливають на психіку хворого. Після Другої світової війни у багатьох бійців з тяжкими пораненнями залишилися значні зміни, усунути які було важко. На допомогу прийшла шкірна пластика. Які її види існують сьогодні?

1. Пересадка шкіри на живильній ніжці.

1.1.3 тканин, які безпосередньо прилягають до дефекту.

1.2. З тканин близьких до дефекту.

1.3. З тканин віддалених від дефекту.

2. Вільна пересадка шкіри.

2.1. Пересадка маленьких клаптів шкіри.

2.2. Пересадка великих клаптів шкіри.

3. Комбінація різних методів шкірної пластики. Розглянемо кожний із названих методів.

1. Пересадка шкіри на живильній ніжці. Основним принципом цієї пересадки є викроювання від своєї основи і оточуючих ділянок куска шкіри разом з підлеглою клітковиною таким чином, щоб вона була зв'язана з ними тільки на обмеженій ділянці, яка називається ніжкою і через яку клапоть кровопостачається і іннервується.

1.1. Місцева пластика з використанням прилеглої до дефекту шкіри застосовується у випадках, коли рана невелика, а поряд з нею є потрібна кількість вільної шкіри. В одних випадках хірург освіжує краї шкірного дефекту, відсепаровує їх на деякій відстані і стягує, швами. В інших, коли шкіри не вистачає, на відсепарованій ділянці він робить численні насічки в шахматному порядку. Це дає можливість шкірі краще розтягнутися.

1.2. Коли закрити дефект шляхом мобілізації країв шкіри і зшивання їх неможливо, користуються місцевою пластикою з переміщенням клаптя на ніжці. Для цього викроюють з близько розташованої шкіри клапоть, повертають його в той чи інший бік і прикривають ним дефект. Цього можна досягти і застосувавши метод зустрічних трикутників, запропонований А. А. Лімбергом.

Як ми вже сказали, такий метод виправдовує себе у випадку, коли дефект невеликий, а близько є достатньо вільної шкіри і косметика не має великого значення. А що робити у випадках, коли великий дефект розташовується, наприклад, на обличчі? У таких випадках клапоть шкіри треба брати з іншого місця: шиї, руки, живота, стегна. Правда, вільний великий клапоть шкіри може при цьому змертвіти. Зовсім інакше, коли взятий з віддаленого місця трансплантат в процесі трансплантації не відокремлювати від організму. Можливо це? Виявляється так.

Виконуючи інтернаціональний обов'язок в Афганістані, солдат одержав поранення правої гомілки з ушкодженням нерва. Через рік у нього в ділянці п'ятки утворилася виразка 3 х 4 см, яка не загоювалася під впливом консервативних методів лікування. Після ретельного обстеження було вирішено освіжити виразку і закрити її свіжою шкірою. Двічі хворому виконана вільна пластика малими клаптями шкіри, взятими зі стегна. Результату вона не дала. Тоді вирішили закрити дефект пластикою на живильній ніжці. Клапоть взяли зі спини. Точніше не взяли, а заставили його переміщатися. Здійснили це таким чином. У поперековій ділянці на віддалі 4 см зробили два паралельні розрізи шкіри 10 см завдовжки кожний. Смужку шкіри між розрізами відсепарували від підлеглих тканин, загорнули до середини і зшили. Краї дефекту шкіри, що залишився, стягнули швами. Це, що утворилося, нагадувало ручку валізи. "Ручка" була зв'язана з материнською основою двома ніжками, через які вона живилася. Через 10—12 днів один кінець ніжки почали перетискати затискачем, поступово продовжуючи час (5...10... ...15...20 хв). Коли "ручка" звикла до кровопостачання з протилежного кінця, "треновану" ніжку перерізали. Шкірний клапоть став подібним до круглястого стебла з однією ніжкою. Він почав свою "подорож". У верхній третині стегна зробили насічку шкіри, повернули у цьому напрямі клапоть і вільний кінець його підшили до насічки. Через кілька днів він прижився і знову став подібним на ручку валізи, лише перемістився в сторону стопи на відстань рівну його довжині. Так трансплантат зробив свій перший крок. Через деякий час пересаджений кінець клаптя приріс і живлення його знову здійснювалося двома ніжками. Пізніше клапоть таким же чином зробив ще п'ять кроків і опинився в нижній третині гомілки — місця свого призначення. Тут він останній раз став подібним на ручку валізи. Тепер проксимально розташовану ніжку клаптя відрізали, а сам клапоть розрізали по довжині (в місці, де раніше його зшивали). З круглого він знову став плоским. Розпрямленим клаптем закрили дефект на п'ятці, підшиваючи його до країв рани. Міг клапоть зараз змертвіти? Ні. Він живився судинами, що йшли через невідрізану ніжку. Через 10 днів клапоть прижився на рановій поверхні. Його зрізали по краях дефекту шкіри. Операцію було закінчено.

Метод шкірної пластики, який ми тільки що описали, добрий, але займає багато часу (іноді 2—3 міс.). Як прискорити цей процес? Це можна здійснити, коли дати клаптеві транспорт. Ним може бути рука. Клапоть з місця відправлення пересаджують на руку, а з руки до місця призначення: ногу, щоку, ніс або іншу ділянку тіла.

Описаний метод пересадки одержав визнання у всьому світі. Він називається пластикою мігруючим клаптем на живильній ніжці. Його розробив і ввів у хірургічну практику окуліст, академік В. П. Філатов (1916).

2. Вільна пересадка шкіри полягає в тому, що куски шкіри, які пересаджуються на певний проміжок часу, втрачають зв'язок з материнською основою. Вона може здійснюватися зішкрабком

шкірного епітелію (метод Мангольда), а також трансплантантами шкіри різної товщини. При пересадці шкіри частіше користуються аутогенною пластикою, рідше алогенною, ще рідше брефопластикою (пересадка шкіри мертвонароджених плодів не старше 6 місяців).

2.1. Вільну пересадку шкіри малими клаптиками започаткував французький хірург Реверден, який у 1869 році запропонував пересаджувати клаптики епідермісу на гранулюючі рани. Пізніше цей метод був модифікований Яценком.

У 1870 р. С.М. Янович-Чайський у Миколаївському військовому госпіталі в Петербурзі почав застосовувати вищеописану операцію з деякими змінами (пересаджував не сам епідерміс, а більш товсті шари шкіри).

У цьому ж 1870 р. московський лікар П. Я. Пясецький впровадив у метод Ревердена ще одну модифікацію. Він вискоблював у центрі грануляційної поверхні заглиблення, пересаджуючи туди клапті шкіри.

Вищеописані методи вільної пересадки шкіри мають той недолік, що для закриття великих дефектів потрібно брати багато кусочків шкіри. Робота копітка і дає негарний косметичний ефект. У зв'язку з цим розроблені методи пересадки великих кусків шкіри.

2.2. У 1886 р. Тірш повідомив німецьких хірургів про пересадку шкіри більшими клаптями. Він рекомендував зрізати бритвою клапті шкіри розмірами 10 х 2—3 см. Товщина клаптя складалася з епідермісу і сосочкового шару. Відсутність у тонких шкірних трансплантатах сальних залоз робила пересаджену шкіру ламкою, сухою, схильною до утворення виразок.

Дальші спроби удосконалити шкірну пластику призвели до використання з цією метою всієї товщини шкіри. Повідомлення про це на XIX з'їзді німецьких хірургів у 1893 р. зробив Краузе.

Пересадка малих клаптів шкіри (0,5 х 0,5 см) за Реверденом, Янович—Чайнським чи П'ясецьким має свої недоліки. Окремі клапті шкіри у вигляді острівців утворюють горбкувату поверхню, що в косметичному відношенні, особливо на відкритих ділянках тіла, небажано. При застосуванні великих клаптів шкіри цього недоліку немає, але виникає новий. Під пересадженими ділянками часто нагромаджується рановий секрет, який відшаровує їх і перешкоджає приживленню. Для усунення цього недоліку у 1907 р. Фогелем і Ферстерлінгом запропоновано робити ножицями в клапті, взятому за Тіршем, отвори для відтікання ранового секрету.

У 1930 р. Дуглас описав свій метод пересадки клаптя всієї товщини шкіри з круглими перфораційними отворами і назвав його "клапоть-сито".

У 1937 р. Дрегстедт і Вільсон запропонували спосіб, який давав можливість закривати великі дефекти тканин меншими за площиною клаптями шкіри. Вони, маючи веретеноподібну форму, можуть бути значно розтягнені за рахунок численних дрібних наскрізних поздовжніх перфорацій, нанесених у шахматному порядку. Ширину клаптя в таких випадках можна подвоїти або потроїти. Пересаджений клапоть автори пришивали до країв ранового дефекту вузлуватими швами. Цим методом можна закривати великі дефекти (200—400 см²).

У 1952 р. ленінградський хірург Ю. Ю. Джанелідзе розробив свій метод пересадки великих клаптів шкіри. Він позначав на шкірі донора прямокутний шкірний клапоть. Надрізавши один з довгих кінців, захоплював його затискачем і накочував на нього, поступово відрізаючи від підшкірної клітковини. Не доходячи до кінця, він розправляв клапоть, натягував і перфорував його. Лише тоді повністю відрізав і пересаджував на рановий дефект.

Використання в медичній практиці операційного мікроскопа і мікрохірургічної техніки дало можливість проводити пересадку вільно взятих великих кусків шкіри з підшкірною клітковиною. Метод такої трансплантації полягає в тому, що артерія і вена, які підходять і відходять від клаптя з'єднуються з артерією і веною ділянки дефекту. Операція складна, вимагає спеціальних інструментів.

Щоб одержувати шкірні клапті різної товщини, були запропоновані спеціальні інструменти (ножі Тірша, леза від безпечної бритви) та апарати-дерматоми.

За останні роки запропоновані дерматоми з електроприводом, вакуоотоми-апарати, в яких за допомогою спеціальної присмокту-вальної головки фіксують і піднімають шкіру з донорскої ділянки. Запропоновано також дерматом, який працює на стисненому повітрі.

У процесі приживлення вільно пересаджених ділянок шкіри велику роль відіграє характер пов'язки. Вона не повинна бути надто тугою — стискати клітини і міжклітинні щілини, що утруднює міжклітинний обмін поживними речовинами і перешкоджає розвиткові судинної сітки в трансплантаті, або надто слабкою, викликаючи відшарування транс­плантату продуктами обміну, що нагромадилися під ним. Пов'язку не рекомендують знімати раніше 8—10 діб за умови спокійного перебігу післяопераційного періоду. Щоб запобігти прилипанню пов'язки, пересаджену ділянку шкіри змочують рідким вазеліном. Знімати пов]язку слід атравматично: можна викликати відшарування трансплантату.

Закінчуючи лекцію, слід зазначити що в ній представлені далеко не всі можливості сучасної трансплантології. Зрозуміло, що можливості пластичної хірургії великі, але не безмежні. Найголовнішою проблемою

сучасної трансплантологи є подолання бар'єру біологічної несумісності. Лише коли вона буде вирішена, пересадка органів і тканин займе важливе місце в арсеналі лікувальної і профілактичної медицини, стане однією з форм продовження життя людини.

Контрольні запитання для самопідготовки

1. Що вам відомо про історію трансплантології?

2. Що таке відновна хірургія?

3. Які тканини можна пересаджувати?

4. Що вам відомо про пересадку окремих органів?

5. Звідки можна брати тканини і органи для пересадки?

6. Які види трансплантації ви знаєте?

7. Що таке тканинна несумісність і її роль в трансплантології?

8. Класифікація методів пересадки шкіри.

9. Які методи пластики шкіри на живильній ніжці ви знаєте?

10. Що таке клапоть Філатова і як за його допомогою здійснюється пересадка шкіри?

11. Які ви знаєте методи вільної пластики шкіри малими клаптями?

12. Які ви знаєте методи вільної пластики шкіри великими клаптями?

13. Які особливості пов'язки і ведення післяопераційного періоду при вільній пластиці шкіри?

Методичне обґрунтування теми

• Етичне та деонтологічне виховання в ме­дичному навчальному закладі повинно спи­ратися на активні методи виховного навчан­ня, які давали б емоційний заряд, спонука­ли до самостійних творчих рішень, тобто сприяли самовираженню. Етико-деонтологічне виховання молодої зміни медичних працівників — це особливий вид діяльності, бо за своїми професійними обов'язками фельдшер, акушер, медична сестра більшу частину свого робочого часу присвячують спілкуванню з хворими, весь час спостері­гають за їх поведінкою. Ось чому вимоги неодмінного дотримання деонтологічних норм та високої професійної культури в роботі з хворими та здоровими людьми є обов'язковою та дуже відповідальною сто­роною їх діяльності.

Мета самостійної роботи:

1. Ознайомитися з теоретичною основою хірургічної деонтології.

2. Сформувати навички правильної поведін­ки медичного працівника на всіх етапах ліку­вання хворого.

3. Засвоїти важливість психоемоційного впли­ву на успіх хірургічного лікування.

Після вивчення даної теми студенти повинні знати:

1. Відмінність між поняттями «медична ети­ка» і «медична деонтологія».

2. Завдання деонтології в хірургії.

3. Особливості психіки хворої людини, психотравмувальні чинники для хірургічного хво­рого.

4. Можливі ускладнення у взаєминах хворо­го і медичного працівника.

5. Роль середнього медичного працівника у створенні здорових взаємовідносин у медич­ному закладі.

Після вивчення даної теми студенти повинні вміти:

1. Стабілізувати й оберігати психіку хворого в передопераційний і післяопераційний пері­оди.

2. Вибрати адекватні деонтологічні засоби для забезпечення сприятливого лікування в хірургічному відділенні.

3. Правильно застосовувати прийоми пси­хотерапії у спілкуванні з хворим.

Щоб створити здорові взаємовідносини в ме­дичному закладі, середній медпрацівник повинен дотримуватися правил, закладених у теоретичній основі хірургічної деонтології:

• діагноз захворювання повинен повідомляти хво­рому тільки лікар або завідувач відділення;

• родичів хворого треба сповістити про не­обхідність операції, особливо, якщо вона небез­печна;

• звертання медика до хворого має бути ввічли­вим і тактовним, потрібно уникати безособово­го звертання «хворий»;

• у присутності хворих усі медпрацівники ма­ють спілкуватися один з одним з повагою, без фамільярності;

• слід уникати недоброзичливих розмов у при­сутності хворого, бо він дуже чутливий до по­гляду, настрою, а також до відтінків інтонації голосу медичної сестри, тому вона повинна щиро співчувати, — це надає хворому впевне­ності в успіхові лікування;

• такт, витримка, терпіння і доброзичливість — обов'язкові якості медичного працівника;

• історія хвороби та дані лабораторних дослід­жень повинні бути недоступні для хворих, ро­дичів або випадкових осіб;

• забороняється інформувати сторонніх осіб про ускладнення, що виникають у хворого в після­операційний період.

Тільки на цій основі може бути досягнутий висо­кий науково-практичний рівень і вирішена доля всього хірургічного лікування, адже професія медич­ного працівника має бути найгуманнішою з усіх видів людської діяльності, яка часто виявляється ге­роїчною, а нерідко пов'язана з драматичними си­туаціями.

Немає більш благородного завдання, ніж бороть­ба за життя, здоров'я людини, її щастя. І ми повинні есі свої сили, знання та досвід віддати цій великій справі.

Контрольні запитання

1. Дайте визначення поняттю «деонтологія».

2. Що ви знаєте про етапи розвитку медичної етики?

3. У чому полягає специфіка хірургічної деонтології?

4. Які особливості психіки хворого до операції і після неї?

5. Розкажіть про норми поведінки медичного працівника під час надання медичної допомоги вдома, на вулиці.

6. Розкажіть про дії медичного працівника в операційній сто­совно хворого.

7. Які особливості психіки хворих дітей дошкільного віку?

8. Якою має бути етична поведінка медичного персоналу під час операцій, які проводяться під місцевою анестезією?

9. Розкажіть про етичну поведінку медичного працівника в післяопераційний період.

10. Які особливості спілкування з онкологічними хвори­ми?

11. Яке значення в хірургічній деонтології мають закони асеп­тики й антисептики?

12. Розкажіть про етичні норми поведінки в колективі ме­дичних працівників.

Ситуаційні задачі

1. Під час огляду лікар зробив висновок, що хворому по­трібне термінове оперативне втручання. Медсестра, до якої звернувся лікар, заявила, що вона зайнята і зараз має роздава­ти ліки післяопераційним хворим. Як повинна була вчинити медсестра?

2. Хворому, який перебуває на обстеженні в стаціонарі з підоз­рою на рак шлунка, призначено обстеження — фіброгастроскопію. Медсестра видала хворому історію хвороби на руки і на­правила на консультацію до поліклініки. Як ви оцінюєте дії мед­сестри?

3. До чергової медсестри дитячого хірургічного відділен­ня звернулася мати хворої дитини з наполегливим проханням дозволити забрати дитину з.лікарні. Як повинна діяти медсе­стра?

4. Хвора С., 45 років, викликала додому бригаду швидкої допо­моги. Фельдшер після огляду хворої заявив: «Вам потрібно не­гайно лягати до лікарні, щоб не було біди». Чи правильні слова вживає медпрацівник? Яке ще захворювання можуть спричини­ти у хворої слова фельдшера?

5. У приймальне відділення доставлено хворого з ознака­ми проривної виразки шлунка. Назвіть черговість надход­ження його в операційну з урахуванням деонтологічних особ­ливостей.

ЛІТЕРАТУРА

Основна: Апанасенко Л. Г., Богуш С. А. Сестринська справа. — К.: Здоров'я, 1988. — С. 28—44.

Петровський В, В. Деонтологія в медицині. — М.: Медицина, 1988. — С. 38—172.

Додаткова: Ліхтенштейн І. Є. Посібник з медичної деонтології. — К.: Вища шк., 1976. — С. 18—96.

Остапенко О. Й. Етика й деонтология среднего медработни-ка. — М.: Медицина, 1985.