Що таке відновна пластична хірургія?

Під відновною хірургією слід розуміти ту її частину, покликана виправляти оперативним шляхом порушену форму І функцію будь-якого органа, спотворену поверхню людського тіла — результат вроджених вад розвитку, запального процесу або травми (механічної, фізичної, хімічної). Особливо важливе відновлення функції органа, оскільки це повертає хворому втрачене здоров'я.

Терміном "пластична" хірургія ми підкреслюємо специфіку хірургічних дій (пластика—мистецтво ліплення, скульптура). У більшості відновних операцій використовуються пластичні прийоми (переміщення тканин).

Що пересаджувати?

Сьогодні немає такої тканини, органа і навіть ділянок людського тіла, які б хірурги не пробували

пересадити в клініці чи експерименті. Найдавнішим матеріалом для пересадки є шкіра. Сьогодні вона має широке застосування в хірургічній практиці і є великим розділом пластичної хірургії. Нею користуються для усунення дефектів обличчя, при виразках, які довго не загоюються, глибоких опіках і великих травматичних дефектах різних ділянок тіла.

Слизові оболонки застосовуються для закриття дефектів слизових оболонок рота, очей, при формуванні губ.

Фасціальні листки застосовують для закриття дефектів апоневрозу, продовження сухожилків, зміцнення сфінктера відхідника, передньої черевної стінки та ін.

Сухожилкова тканина використовується для продовження або заміни сухожилків.

М'язовою тканиною закривають великі м'язові дефекти після травм або операцій, тампонують паренхіматозні органи під час кровотечі з них, кісткові порожнини після видалення секвестрів. Звичайно використовуються м'язові клапті на живильній ніжці.

Жирова тканина використовується з косметичною метою, а також для заповнення кісткових порожнин після секвестректомії, заповнення дефекту після видалення великого рубця в мозковій тканині, після видалення ангіом.

Сальник як пластичний матеріал має широке застосування в хірургії. Ним можна закривати дефекти парієтальної або вісцеральної очеревини, зміцнювати шви на кишках або шлунку. Під час кровотечі з паренхіма­тозних органів (печінка, селезінка) сальником тампонують рани.

Судинна тканина набула великого поширення в пластичній хірургії після того, як у хірургічну практику було введено судинний шов. Пластика судин застосовується для заміщення дефектів судин після травм, їх рубцевих звужень, облітерації. З пластичною метою можна використовувати судини самого хворого, іншої людини, а також синтетичні протези.

Нервова тканина. Заміщення дефекту периферичного нерва шляхом пересадки його частини, взятої з другого місця, не дало бажаного результату. У зв'язку з цим більшість хірургів віддають перевагу безпосередньому зшиванню кінців нерва. Лише коли це неможливо, здійснюють пластику вільним свіжим або консервованим транс­плантатом, взятим у трупа.

Хрящова тканина має застосування в косметичній пластичній хірургії, у випадку, коли треба закрити дефекти хрящів носа, повік, вушних раковин та ін. Трансплантатом частіше є хрящ ребер.

Для вільної пластики кісток може бути використана кістка самого хворого (малогомілкова, ребро) або трупа. Ці трансплантати застосовують для фіксації кісткових фрагментів при переломах, що довго не зростаються, а також при несправжніх суглобах.

Ендокринні залози як матеріал для пересадки мають все ширше застосування у відновній хірургії, особливо після введення в хірургічну практику судинного шва і мікрохірургічної техніки операції (операції під мікроскопом). Пересаджують чоловічі і жіночі статеві залози, щитовидну залозу, гіпофіз, надниркові залози та ін.

Коли кількість пересадки нирок у світі перевищила 40 тисяч, було вирішено дальшу реєстрацію таких операцій не проводити. Цей факт свідчить про те, що трансплантація нирки перестала бути унікальною і виконується в багатьох спеціалізованих клінічних центрах світу як звичайна операція.

Найдоцільнішою вважається гетеропластична пересадка, коли нирку поміщають у праву здухвинну ділянку. Сечовід з'єднують із сечовим міхуром, а судини — із клубовими кровоносними судинами. Найбільш перспективна ізопластика, тобто пересадка нирки від близнят. Трансплантат можна брати теж від близьких родичів або від трупа.

Першу пересадку серия людині виконав у 1964 р. американський хірург Харді: 68-річному хворому він пересадив серце шимпанзе. Хворий помер через годину після операції.

У грудні 1967 р. південноафриканський хірург Крістіан Бернард у м. Кейптауні вперше в історії пересадив серце від трупа хворій людині. Пересадка була здійснена від 25-річної дівчини, яка загинула в автомобільній катастрофі. Операція Бернарда започаткувала цілу серію трансплантацій серця у всьому світі. Правда, виживання хворих різне: один рік — 78,9 %, п'ять років — 76,6 %.

Лише в США щорічно виконується 2000 пересадок серця. Сьогодні пересадку серця виконують у 118 центрах США, 61 центрі Європи та у 23 центрах інших країн.

Максимальна тривалість життя людей з пересадженим серцем — 12 років. Кожного року після пересадки серця помирає 5% людей. Проводяться спроби пересадки людині серця свині, а також виготов­лення штучного серця.

Пересадка печінки найбільш складна. Це пов'язано з анатомо-топографічним розташуванням органа, особливостями кровопостачан­ня, а також особливою чутливістю печінки до кисневого голодування.

Крім цього, в організмі людини після вимкнення з кровообігу його печінки розвиваються тяжкі розлади.

Розрізняють два методи пересадки печінки: ортотопічний (трансплантат пересаджують на місце видаленої печінки реципієнта) і гетеротопічний (орган пересаджують в інші ділянки черевної порожнини, залишаючи печінку хворого на місці). Зараз надається перевага першому методу.

Першу пересадку легень в експерименті (у кота) провів у 1907 році Каррель, а першу трансплантацію у людини здійснив у 1963 році американець Харді. Людина жила 18 днів.

Пересадки легень виконувалися головним чином в другій половині шістьдесятих років і в сімдесятих роках. Загально їх виконано біля 50 (дані на 1988 рік). Найдовше виживання з пересадженою легенею дорівнювало 10 місяців. Трансплантації легень у 1986—1987 роках дали кращі результати. Хворі виживали 10, 17 і 34 місяці.

Незважаючи на те, що технічно пересадка легені більш проста, ніж пересадка серця, печінки, нирки, вона сьогодні не знайшла широкого застосування. Більш перспективною є аутотрансплантація, коли у хворого на місце видаленої половини легені (результат якогось патологічного процесу) пересаджують одну частку протилежної здорової легені.

Другим альтернативним методом пересадки легені є одночасна трансплантація легені і серця.

У 1990 році в Парижі 16-річній дівчині було проведено унікальну операцію, при якій відразу пересаджено серце, легені, печінку. Дівчина через деякий час у задовільному стані виписана з лікарні.

Пересадка підшлункової залози сьогодні перебуває в стадії апробації. Розрізняють два її методи: трансплантація ізольованих панкреатичних острівців (Лангерганса) та найдрібніших фрагментів підшлункової залози в печінку чи селезінку. Правда, ефект від такої пересадки нетривалий. Другий метод — це трансплантація сегментів підшлункової залози із судинними анастомозами. Частіше їх пересаджують у здухвинну ямку. Але і ця операція не дає тривалого ефекту і пов'язана з великим ризиком.

Пересадка мозку. Найцікавішою сьогодні є пересадка ділянок мозку ембріона людини в мозок кроля. Завдяки своїй високій генетичній активності підсаджена тканина ембріона дозволяє чотириногому підсилювати функцію. Так, у кроля, якому здійснена пересадка, електроенцефалограма за амплітудою і діапазоном частот у зоні трансплантата набагато яскравіша, ніж у контрольній, неоперованій ділянці. Це ж саме легко можна зазначити, порівнюючи реакцію кроля

на запах: у експериментальних тварин вона виявляється раніше і утримується в пам'яті довше, ніж у контрольних. Дані експерименту говорять, що у кроля утворюється нова система нервових зв'язків, яка допомагає йому реагувати по-новому.

Пересадка окремих ділянок організму (голова, кінцівки) ще не так давно вважалася фантастикою. Згадаймо роман О. Беляева "Голова професора Доуеля".

"...Лоран повернула голову вбік і раптом побачила щось, що заставило її здригнутися, як від електричного струму. На неї дивилася людська голова — одна голова без тулуба.

Вона була укріплена до квадратної скляної дошки... Голова уважно і сумно дивилася на Лоран, мигаючи повіками. Без сумніву, голова жила, відокремлена від тіла, самостійним і свідомим життям".

Фантастика? Але ця фантастика має своє наукове обгрунтування і продовження. Такі досліди, правда, з ізольованою головою собаки дійсно проводилися і навіть демонструвалися на II Всеросійському з'їзді патологів у Москві. Протягом 1 год 40 хв голова собаки, яка лежала на тарілці, стежила очима за переміщенням електричної лампочки, кліпала очима, рухала вухами, шкірила зуби. Життя голови підтримувалося штучним серцем, уперше створеним вченим С. С. Брюхоненком.

Досліди з пересадкою голови у собак проводилися В.П. Деміховим. Одній собаці він пересаджував голову другої собаки. Тварина з двома головами жила понад місяць.

У травні 1989 р. американські хірурги реімплантували голову 10-річному хлопцеві. Внаслідок травми вона трималася лише на м'язах і сухожилках. Операція тривала 5 годин. Скоро хлопець почував себе вже задовільно, рухав правою ногою і рукою, з'явилися рухи і з лівого боку.

Пересадка кінцівок — більш реальна проблема в клініці. Сьогодні вже є багато повідомлень про їх пересадку у людей в різних країнах світу. Правда, це в основному аутотрансплантація або реплантація, тобто повернення втрачених (під час травми) частин кінцівок на їхнє попереднє місце. Це стало можливим завдяки впровадженню в практику мікрохірургічної техніки. Хворого разом з втраченим органом (пальці, кисть, стопа, гомілка, передпліччя) госпіталізовують. Орган поміщають у стерильний матеріал і пластиковий пакет. Зберігають при температурі + 4 °С (під час транспортування охолоджують кусками льоду). Під час реплантації послідовно з'єднують кісткові фрагменти, відновлюють прохідність артерій і вен, зшивають сухожилки, м'язи, нерви, шкіру і кінцівку іммобілізують.

Зараз у реплантаційній хірургії розрізняють два поняття: мікрореплантація і макрореплантація. Мікрореплантація — це реплантація частин кінцівок ампутованих дистальніше зап ясткового або гомілково-ступневого суглобів. Макрореплантація — це репланта­ція частин кінцівки ампутованої проксимальніше цих суглобів. Обидва ці види операцій відрізняються технікою проведення, станом ампутованої кінцівки пацієнта, періодом аноксемії.

Звідки брати матеріал для пересадки?

Отже, ми з вами відповіли на перше питання: що можна пересаджувати? Не менш важливим є друге: звідки брати матеріал (трансплантат) для пересадки?

У зв'язку з цим розрізняють такі види трансплантації: аутогенну — трансплантат беруть з однієї ділянки тіла і пересаджують на другу у одного і того ж індивідуума (пересадка шкіри, частки легені, пальців); ізогенну — від однояйцевих близнят; сингенну — від родичів першого ступеня; алогенну — пересадка тканин, органів у межах одного виду (від людини — людині); ксеногенну — від одного виду другому (від мавпи — людині); алопластичну — викори­стання синтетичних матеріалів (метал, пластмаса та ін.) для виготовлення судинних протезів, клапанів серця, штучних суглобів, серця.

Залежно від виду пластики розрізняють: 1) трансплантацію тканин і органів з одної ділянки тіла на другу або від донора реципієнту; 2) реплантацію — коли уражені органи і тканини пере­саджують на своє попереднє місце (відірвана кінцівка, скальпована шкіра); 3) імплантацію — коли клітини або тканини спеціально пересаджують в іншу ділянку (імплантація ізольованих острівців Лангерганса в печінку чи селезінку), або це робиться випадково (перенесення під час операції клітин злоякісної пухлини в близько розташовану ділянку).

Сьогодні найбільшого поширення набула алогеннатрансплантація: взяття трансплантату від іншої людини. Але від кого? Лише деякі тканини чи органи можна взяти від живої людини, не заподіюючи їй серйозної шкоди (шкіра, нирка). Та і це не завжди можливо. А реципієнтів багато. Який вихід з положення? Потрібний для пересадки орган беруть у трупа, частіше людини, яка загинула під час нещасного випадку. Як не парадоксально, але мертва людина повинна продовжити життя живій. Правда, тут виникає ряд організаційних, правових, етичних питань, які требадирішувати. Коли можна вважати, що людина мертва і повернути її до життя неможливо? Коли брати у загиблого орган для пересадки? Чи потрібна для цього згода родичів?

Для правильного вирішення ряду юридичних, етичних і чисто медичних проблем, пов'язаних із вилученням органів у трупа, затверджено ряд інструктивних положень. Все це, зрозуміло, полегшує роботу лікарів — трансплантологів-клініцистів.

Організуються спеціальні бригади, які об'єднують різного профілю спеціалістів (хірургів-трансплантологів, реаніматологів, морфологів, біохіміків, імунологів та ін.). Ці бригади можуть об'єднувати спеціалістів різних установ одного міста або охоплювати центри трансплантації різних міст. Наприклад, взяті в Києві трансплантати направляють в інші міста, а звідти поступають трансплантати в Київ.

У багатьох країнах організовано міждержавні'об'єднання, наприклад Євротрансплантат (Бельгія, Нідерланди, Люксембург, Німеччина), Скандинавтрансплантат, який об'єднує всі країни цього півострова).

Тканини і органи від трупа зберігають в умовах суворої асептики і антисептики в перші 6 годин після констатації смерті мозку. Консервування їх здійснюється різними шляхами: швидким їх

замороженням (-196 °С) і зберіганні при t°-25 °С - 30 °С; у розчинах

антисептиків чи антибіотиків з подальшим зберіганням в охолоджених розчинах, плазми чи крові реципієнта; шляхом "холодної перфузії" (перфузія судин органу холодним +8 °С колоїдним розчином).

Чим складніший орган, тим менший строк він може зберігатися без кровопостачання. Цей час називається "повним ішемічним часом" Він складається з "теплої ішемії" та "холодної ішемії".

Що таке тканинна несумісність?

Нарешті третє питання, на якому нам слід зупинитися, розглядаючи проблему пересадки органів і тканин. Це — тканинна несумісність. Вона є головною перешкодою розвитку трансплантології.

Справа в тому, що в світі немає двох людей, тканини яких за білковою будовою були б схожими. Якщо тканини однієї людини потраплять в організм другої, то він намагається їх ізолювати і відторгнути. Це пов'язано з наявністю у людини антитіл. При потраплянні в організм стороннього білка (мікроорганізму, тканини) антитіла негайно вступають з ним в поєдинок. Вони захищають організм від чужих для нього речовин. Антитіла виробляються в лімфоцитах.

Пересаджена тканина негайно оточується групами лімфоцитів, які руйнують і знешкоджують її. Внаслідок цього поступово порушується взаємозв'язок між пересадженим органом і організмом реципієнта — настає імунологічне відторгнення.

Ця реакція особливо виражена, коли пересадку здійснюють тваринам різних видів. Так, наприклад, шкіра кроля, пересаджена мавпі, швидко відторгується, в той же час, коли шкіра однієї мавпи, пересаджена другій, приживається швидше. Це ж саме спостерігається і у людей. Близькі родичі ближчі між собою імунологічно, ніж чужі люди. Це пов'язано з їх антигенною спільністю. Перспектива приживлення органа тим сприятливіша, чим більше сумісних антигенів у донора і реципієнта. Пошук сумісних антигенів донора і реципієнта — складне завдання.

Боротьбу з тканинною несумісністю можна вести і шляхом при­душення різними методами трансплантаційного імунітету. Для цього використовують рентгенівське опромінення реципієнта, різні хімічні препарати (імуран, преднізолон, азатіоприн, урбазон), біологічні засоби (антилімфоцитарна сироватка, антилімфоцитарний глобулін). Усі ці засоби одержали назву імунодепресантів. Але і вони не завжди дають позитивний ефект. При застосуванні малих доз він незначний, при застосуванні великих — в організмі настільки пригнічується неспеци­фічний імунітет, що навіть незначна інфекція може викликати серйозні ускладнення. Так було з першим хворим, якому пересаджено серце. Він помер від запалення легенів.

І тим не менше, в зв'язку з тим, що немає кращих заходів імунодепресії, згадані методи мають зараз широке застосування.

Нову сторінку в боротьбі з трансплантаційним імунітетом відкрив препарат циклоспорін (Sandimmun) грибкового походження. Втручаю­чись в процес активізації лімфоцитів він пригнічує весь вплив від розмноження Т-клітин.

До нових розробок імунодепресії необхідно віднести тотальне опромінення лімфатичних вузлів, багаторазове видалення Т-лімфоцитів через дренаж у грудній лімфатичній протоці, екстракорпоральне опромінення крові реципієнта, використання моноклональних антитіл до лімфоцитних детермінант.

Великої допомоги сьогодні у розвитку трансплантологи надає медична промисловість. Вона випускає ряд складних апаратів, які роблять неоціненну послугу трансплантологам. Це апарати штучної нирки, легень, кровообігу. Вони під час трансплантації і в ранньому післяопераційному періоді беруть на себе функцію цих органів.

За останні десятиріччя у відновній хірургії почали широко використовуватися пластмаси — продукти полімеризації або конденсації різних високомолекулярних органічних сполук. Завдяки своїй міцності, лужості обробки, інертності відносно тканинних соків і тканин, здатності зберігати надану їм форму вони знайшли широке застосування в багатьох галузях хірургії, в тому числі щелепно-лицьової. Це — поліетилен, поліхлорвініл, капрон, дакрон тощо, їх використовують для заміни ділянок судин, зміцнення черевної стінки при великих грижах, для формування носа, вушних раковин. Велику користь для потреб косметичної хірургії дає пориста еластична маса.