Свідомі або несвідомі дії пацієнта (сторонні тіла шлутковоо-кишкового тракту, дихальних шляхів, уретри та сечового міхура).

Класифікація

1. За обставинами потрапляння: травматичні, ятрогенні, автогенні.

2. За рентгенконтрастністю: контрастні і неконтрастні.

Паталогічна анатомія. Запалення. Інкапсуляція. Міграція. Тромбоз.

Клініка. Біль. Симптоми запалення. Розлади функції органів і систем (порушення кровообігу, перитоніт.

Діагностика. Врахування скарг, обставин травми, анамнезу захворювання і життя. Рентгенологічне обстеження. Ендоскопія.

Лікування. Основний метод - оперативний.

Спостереження за просуванням стороннього тіла по шлунково-кишковому тракту.

Видалення (ендоскопічне) із шлунково-кишкового тракту, дихальних і сечових шляхів.

Самостійно із шлунково-кишкового тракту можуть відходити поодинокі СТ довжиною до 10 см. Поява клінічних проявів після „світлого проміжку”, стояння СТ без руху – показ до операції. Перфорація полого органа, виникнення кровотечі, інфільтрат або абсцес черевної порожнини – показ до невідкладної операції.

VI. Система навчаючих завдань для перевірки кінцевого рівня знань.

Ситуаційні задачі:

6. Хворий 81 року, звернувся зі скаргами на різкій біль у животі. Біль виник раптово через 2 години після їжі. Промивання шлунку і очисні клізми полегшення не принесли. У хворого ІХС, 5 міс потому переніс інфаркт міокарду. Стан хворого важкий, блідий, слизові оболонки цианотичні, акроцианоз. Задуха. Пульс – 100 ударів за 1 хвилину, миготлива аритмія. Живіт рівномірно здутий, м’який, при глибокий пальпації – болючий. Перкуторно – високий тимпаніт, перистальтика різко ослаблена. Перитонеальних симптомів не визначається. Per rectum – залишки калу зі слизом і темною кров'ю. Який ймовірний діагноз і яка буде тактика лікування?

Відповідь. У хворого тромбоз мезентеріальних судин. Показана резекція змертвілої петлі кишечнику.

7. Хворий Ш., 72 років доставлений в приймальне відділення у важкому стані із скаргами на здуття живота, біль без чіткої локалізації протягом трьох діб. Загальний стан важкий, шкіра та видимі слизові бліді. Язик сухий. Пульс – 98 ударів за 1 хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт здутий, болючий в усіх ділянках, визначаються нечіткі ознаки подразнення очеревини. При аускультації - перистальтичні шуми не вислуховуються. Рer rectum - ампула прямої кишки порожня, на рукавичці - сліди кров´янисто-слизових виділень. Найбільш вірогідний попередній діагноз? Оптимальний метод лікування?

Відповідь. У хворого тромбоз мезентеріальних судин. Показана резекція змертвілої петлі.

8. Хворий 47 років звернувся із скаргами на підвищення температури до 38^оС, біль в області потилиці, наявність набряку. При огляді по задній поверхні шиї визначається інфільтрат 7х5 см, шкіра під ним багрово-чорна, у центрі – багато нориць з гнійно-некротичним вмістом. Визначить діагноз і тактику лікування.

Відповідь. У хворого карбункул шиї. Показаний Х- або Н-подібний розтин і некректомія. В подальшому – пов’язки з протеолітичними ферментами, багатокомпонентними мазям на гідрофільній основі, сорбентами і антисептиками.

9. Хворий, 76 років, поступив у хірургічне відділення із скаргами на біль у лівій стопі і гомілці. Впродовж 12 років хворіє на облітеруючий атеросклероз. Близько 2 тижнів тому раптово виник сильний біль у лівій стопі. За медичною допомогою не звертався. Швидко наростав набряк. Шкіра на початку була блідою, далі – мармуровою, на дотик холодною. З'явились міхури відшарованого епідермісу наповнені сукровицею. Пульс на підколінній артерії і артеріях стопи не визначається. Рухи відсутні. Температура тіла – 37,8^оС, ЧСС – 100 за 1 хв, АТ – 90/50 мм рт ст. Визначить діагноз і тактику лікування.

Відповідь. У хворого волога гангрена стопи на ґрунті тромбозу атеросклеротично змінених артерій. Показана висока ампутація нижньої кінцівки (верхня третина гомілки, стегно).

10. Хворий 65 років, 4 роки тому переніс апендектомію. В ділянці післяопераційного рубця відзначається дефект покривів (отвір) діаметром 1,5-2 мм, через який виділяється близько 2 мл жовтуватого мутного вмісту за добу. Шкіра навкруги даного дефекту не змінена. Пальпація не болюча. Набряку, інфільтрату оточуючих тканин немає.

Визначити необхідні додаткові обстеження.

Відповідь. Хворому потрібно виконати фістулографію.

4. У хворої, 38 років, після апендектомії в ділянці післяопераційного рубця відмічається дефект шкіри до 4 мм у диаметрі, який сполучається з ходом вкритим грануляціями. Через нього виділяється до 50 мл виділень за добу. При проведенні фістулографії виявився хід діаметром до 3 мм, довжиною до 4 см по якому контраст потрапляє в сліпу кишку, добре її виповнює. Порушення моторно-евакуаційної функції кишкового тракту не відзначається. Встановіть діагноз та запропонуйте тактику подальшого лікування.

Відповідь. У хворого неповна зовнішня неепітелізована трубчаста кишкова нориця. Лікування варто почати з обтюрації норицевого ходу.

11. Хворий, 78 років, переніс операцію з приводу раку сліпої кишки: екстерпація прямої кишки з формуванням одноствольного протиприродного відхідника. Весь кишковий вміст виділяється на передню черевну стінку.

Дайте повну характеристику даної кишкової нориці. Визначте тактику ведення хворого.

Відповідь. У хворого штучна повна зовнішня епітелізована губоподібна нориця. Потрібен підбір калоприймача, догляд за шкірою, лікування основного захворювання.

12. У хворого, 68 років, в ділянці внутрішньої кісточки правої гомілки є дефект шкіри, округлої форми діаметром 4 см, глибина 3-4 мм, дефект виповнений грануляціями, периферичної епітелізації немає. Появу дефекту хворий відмічає 6 місяців потому після перенесеної мікротравми. Навколо дефекту шкіра потовщена, синюшно-коричнева. Підшкірні вени гомілки та стегна звивисті, нерівномірно розширені.

Визначте характер описаного дефекту та тактику його лікування.

Відповідь. У хворого трофічна виразка, що виникла на ґрунті хронічної венозної недостатності. Показано місцеве лікування виразки (компресійні пов’язки, санація виразки, стимуляція регенерації) і оперативне лікування (сафенектомія і автодермопластика виразкового дефекту).

5. Хворий, 68 років, відмічає мерзлякуватість стоп, виникнення болю у литкових м'язах при ході біля 50 метрів. Пульс на підколінних артеріях та артеріях стопи відсутній. В ділянці зовнішньої кісточки дефект округлої форми, великих розмірів діаметром до 3 см, глибина 2 мм. Дно дефекту виповнено тьмяними грануляціями, вкрито фібрином. Визначте причину виникнення та характер описаного дефекту. Вкажіть тактику обстеження та подальшого лікування даного хворого.

Відповідь. У хворого хронічна ішемія нижніх кінцівок на ґрунті облітеруючого атеросклерозу. Описаний дефект – трофічна виразка, що виникла на фоні хронічної ішемії нижніх кінцівок. Хворий потребує додаткового обстеження (артеріографія, УЗ-дуплексне артеріосканування з доплерографією) і реконструктивної операції на артеріях нижніх кінцівок.

6. Пацієнт з психічними розладами проковтнув декілька монет (50 копійок). Скарг не подає. Дихання не утруднене. Кашлю немає. Живіт не здутий, симетричний, безболісний, м'який, бере участь в акті дихання. Перистальтичні шуми звичайні. Визначить тактику ведення хворого.

Відповідь. Потрібне динамічне спостереження в умовах стаціонару. Для контролю просування монет в динаміці потрібно виконувати оглядову рентгенографію черевної порожнини. Оперативне лікування буде показано лише у випадку виникнення перитоніту на фоні можливої перфорація кишки (що в подібних випадках трапляється вкрай рідко) або при тривалій затримці у ШКТ (небезпека пролежня і перфорації).

11. Хворій У., 77 років, 1 добу потому була виконана операція – ампутація лівої нижньої кінцівки з приводу вологої гангрени. Стан хворої важкий. Самостійно рухатись вона не може. При огляді виявлена гіперемія шкіри в ділянках кутів обох лопаток, крижово-куприкової ділянки. Яке ускладнення може розвинутись у даної пацієнти? Що необхідно робити в такій ситуації?

Відповідь: у хворої можуть розвинутись пролежні; необхідно протерти вказані ділянки 40% розчином етилового спирту, проводити комплекс заходів з профілактики пролежнів.

12. У хворого М., 73 років, що знаходиться в лежачому положенні, в крижово-куприковій ділянці має місце гіперемія шкіри, наявні пухирі з кров’янистим вмістом. Яке ускладнення розвинулось у даного пацієнта, що необхідно зробити в даному випадку?

Відповідь: у хворого розвинувся пролежень крижово-куприкової ділянки (ІІ ступінь); необхідно обробити ділянку ураження 1% розчином діамантового зеленого, накласти асептичну пов’язку, проводити комплексну профілактику пролежнів.

Vіі. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття Технологічна карта заняття

Теоретичні питання для позааудиторного самостійного вивчення та обговорення до практичного заняття № 17:

1. Причини виникнення некрозів, гангрен, виразок, нориць.

2. Класифікація некрозів, гангрен, виразок, нориць.

3. Клінічні симптоми некрозів, гангрен, виразок, нориць.

4. Діагностичні особливості окремих видів некрозів, гангрен, виразок, нориць.

5. Сучасні погляди на фази некротично-виразкового процесу.

6. Методи лікування некрозів, гангрен, виразок, нориць.

7. Принципи діагностики і лікувальної тактики при сторонніх тілах.

8. Особливості методики проведення перев’язки при виразках, норицях.

9. Методика догляду за пролежнями, профілактика пролежнів.

10. Методикою проведення фістулографії.

11. Методика проведення проби із застосуванням барвників.

Тести для перевірки вихідного рівня знань

1. Причина виникнення гангрени нижньої кінцівки:

А. Перелом стегнової кістки

Б. Вивих стегна

В. Тромбоз магістральної артерії

Г. Вроджена дисплазія кульшового суглобу

Д. Ревматоїдний поліартрит

2. Причина виникнення гангрени нижньої кінцівки:

А. Вивих стегна

Б. Перелом стегнової кістки

В. Емболія магістральної артерії

Г. Вроджена дисплазія кульшового суглобу

Д. Ревматоїдний поліартрит

3. Причина виникнення гангрени нижньої кінцівки:

А. Перелом стегнової кістки

Б. Вивих стегна

В. Травма магістральної артерії

Г. Вроджена дисплазія кульшового суглобу

Д. Ревматоїдний поліартрит

4. Суха гангрена характеризується:

А. Розвитком гнильної інфекції, наявністю демаркаційної лінії

Б. Наявністю демаркаційної лінії, інтоксикацією

В. Розвитком гнильної інфекції, інтоксикацією, муміфікацією

Г. Розвитком гнильної інфекції, відсутністю інтоксикації

Д. Наявністю демаркаційної лінії, відсутністю інтоксикації, муміфікацією

5. Причини вологої гангрени нижньої кінцівки:

А. Швидкий розвиток розладів регіонарноного кровообігу

Б. Ожиріння

В. Гнильна інфекція

Г. Облітеруючий атеросклероз

Д. Поступовий розвиток розладів регіонального кровообігу

6. Клініка вологої гангрени включае:

А. Набряк тканин, зміна забарвлення шкіри, відсутність демаркаційної лінії

Б. Інтоксикація, набряк тканин, зміна забарвлення шкіри, відсутність демаркаційної лінії, гнилісний запах

В. Чітка демаркаційна лінія, гнилісний запах, інтоксикація, набряк тканин

Г. Гнилісний запах, відсутність демаркаційної лінії, муміфіковані уражені тканини

Д. Гнилісний запах, муміфіковані уражені тканини, відсутність інтоксикації, відсутність чутливості в зоні ураження

7. Причини виникнення трофічних виразок:

А. опікове ураження

Б. порушення іннервації

В. зменшення об'єму циркулюючої крові

Г. порушення функції кишечнику

Д. перелом кісток кінцівки

8. Причини виникнення трофічних виразок:

А. опікове ураження

Б. порушення артеріальної геодинаміки

В. зменшення об'єму циркулюючої крові

Г. порушення функції кишечнику

Д. перелом кісток кінцівки

9. Причини виникнення трофічних виразок:

А. опікове ураження

Б. порушення венозної геодинаміки

В. зменшення об'єму циркулюючої крові

Г. порушення функції кишечнику

Д. перелом кісток кінцівки

10. Основні принципи лікування трофічних виразок:

А. Виссічення виразки, некректомія, стимуляція регенерації,

Б. Виссічення виразки, некректомія, стимуляція регенерації, патогенетичне лікування

В. Виссічення виразки, стимуляція регенерації, некректомія, пластика виразкового дефекту

Г. Стимуляція регенерації, патогенетичне лікування, некректомія, пластика виразкового дефекту

Д. Застосування санаторно-курортного лікування

11. Метод лікування губоподібних товстокишкових нориць

А. консервативний

Б. пломбування

В. діатермокоагуляція нориці

Г. резекція кишкової петлі, що несе норицю

Д. накладання лігатури на хід нориці

12. При якій хірургічній обробці некректомія проводиться на підставі прямих ознак:

А. Первинній

Б. Вторинній

В. Ранній

Г. Пізній

Д. Відстроченій

13. На підставі яких ознак проводять некректомію при первинній хірургічній обробці рани:

А. Прямих

Б. Пізніх

В. Непрямих

Г. Зворотних

Д. Лабораторних

14. На підставі яких ознак проводять некректомію при вторинній хірургічній обробці:

А. Прямих

Б. Пізніх

В. Непрямих

Г. Зворотних

Д. Лабораторних

15. Найбільш часта форма гнійно-некротичного ураження стопи на фоні цукрового діабету:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Флегмона

Г. Після ін’єкційний абсцес

Д. Хімічний опік

16. Найбільш часта форма гнійно-некротичного ураження стопи на фоні цукрового діабету:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Гангрена пальців

Г. Після ін’єкційний абсцес

Д. Хімічний опік

17. Найбільш часта форма гнійно-некротичного ураження стопи на фоні цукрового діабету:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Невропатична виразка

Г. Після ін’єкційний абсцес

Д. Хімічний опік

18. Чим зумовлена небезпека сторонніх тіл:

А. Розвиток лімфостазу

Б. Інкапсуляція

В. Малігнізація

Г. Розвиток запалення і інфекції

Д. Розвиток кровотечі

19. Найбільш інформативний метод для дослідження нориць:

А. фістулографія

Б. барвникова проба

В. ендоскопія

Г. зондування нориці

Д. оглядова рентгенографія

20. До заходів щодо профілактики пролежнів можна віднести:

А. протирання “небезпечних” ділянок тіла хворого 5% спиртовим розчином йоду

Б. протирання “небезпечних” ділянок тіла хворого 10% розчином камфорного спирту

В. прикладання до місць можливого ураження спиртового компресу

Г. забезпечення хворому постійного положення на спині

Д. прикладання до "небезпечної" ділянки грілки

Пухлини

І. Актуальність теми

Незважаючи на сучасний розвиток медицини, діагностика і лікування пухлин залишається досить складною і актуальною проблемою. Ця проблема ускладнюється постійним збільшенням числа хворих з пухлинами, поява атипових і пізно діагностованих клінічних форм, відсутність адекватного медикаментозного і інструментального забезпечень лікарень. Необхідність своєчасної діагностики різних видів пухлин є важливим завданням лікаря будь-якої спеціальності. Важливе місце в комплексному лікуванні хворих хірургічного стаціонару, є необхідність вивчення такого важливого розділу як пухлини. Ознайомлення студентів з методикою обстеження, клінічними ознаками пухлинного процесу при доброякісних та злоякісних формах їх протікання та сучасними методами діагностики і лікування, є необхідною складовою знань для майбутнього лікаря та медичної сестри.

ІІ. Цілі заняття:

1. Знати організацію онкологічної допомоги в Україні (=II).

2. Знати етіологію і патогенез злоякісних пухлин (=II).

3. Знати епідеміологію злоякісних пухлин (=II).

4. Знати міжнародну класифікацію пухлин (=II).

5. Знати клініку окремих злоякісних і доброякісних пухлин (рак шкіри, нижньої губи, молочної залози; атерома, ліпома) (=II).

6. Знати принципи лікування пухлин (=II).

7. Вміти диференціювати доброякісний і злоякісний пухлинний ріст (=III).

8. Оволодіти методикою діагностики доброякісних пухлин м’яких тканин: атероми, ліпоми (=III).

9. Вміти по клінічним симптомам хворого з пухлиною поставити діагноз згідно міжнародної класифікації TNMР (=III).

10. Підібрати інструменти для операції перев'язки судин на протязі

11.Діагностика переломів по рентгенограмах

12.Проведення транспортної іммобілізацію

ІІІ. Забезпечення вихідного рівня знань-умінь

Література:

Основна:

13. Методичні розробки для аудиторної та самостійної роботи студентів.

14. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученко, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча – Київ.: Здоров’я, 1999.

15. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими – Київ.: Здоров’я, 1999.

16. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: Медицина, 1993.

17. Гостищев В.К. "Руководство к практическим занятиям по общей хирургии". М., "Медицина" - 1987.

Додаткова:

1.А.А. Симодейко, С.С. Філіп, О.О. Болдижар Загальна хірургія в питаннях і відповідях. Ужгород, «Іва» - 2005.

2.С.М. Геник, М.В. Прокопишин, В.М. Криса та ін. Ситуаційні задачі з хірургії.Івано-Франківськ, «Лілея-Н.В» – 2003.

3.А.А. Симодейко, С.С. Філіп, О.О. Болдижар, Пантьо В.І. Практичні навики з загальної хірургії з доглядом за хворими. Ужгород, УжНУ. – 2001.

Питання для проміжного та підсумкового контролю з дисципліни:

1.Фурункул, фурункульоз. Етіологія, патогенез, клініка, лікування

2.Фурункул, карбункул обличчя, особливості, клініка, лікування

3.Карбункул, етіологія, патогенез, діагностика, лікування

4.Абсцес. Етіологія, клініка, лікування.

5.Флегмона, клініка, діагностика, лікування.

6.Флегмони кисті. Клініка, діагностика, лікування

7.Гідраденіт, клініка, лікування.

8.Лімфангіт, лімфаденіт Причини, клініка, діагностика

9.Гнійний лактаційний мастит. Причини, клініка, діагностика, лікування, профілактика

10.Бешиха. Етіологія, патогенез, клініка, лікування.

11.Парапроктит Клініка, діагностика, лікування.

12.Панарицій. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування

13.Принципи операцій при флегмонах кисті і передпліччя

14.Принципи операцій при панариціях. Методи знеболювання

15.Гострий гематогенний остеомієліт. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування

16.Сепсис, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

17.Ендогенна інтоксикація при хірургічній інфекції

18.Правець. Етіологія, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

19.Сибірковий карбункул Етіологія, клініка, лікування.

20.Анаеробна інфекція, газова гангрена, газова флегмона Етіологія, патогенез, клініка, лікування, діагностика, лікування.

21.Первинні хронічні форми остеомієліту (Ольє, Броді, Гаре), клініка, діагностика, лікування

22.Кістково-суглобний туберкульоз Патологічна анатомія форми клініка, лікування.

23.Причини і види омертвіння тканин.

24.Суха і волога гангрена. Клініка, діагностика, лікування

25.Трофічні виразки Причини, особливості клінічного перебігу. Клініка, діагностика лікування

26. Нориці, Етіологія, класифікація, діагностика, лікування

27.Пролежні. Механізм виникнення Лікування, профілактика

28.Основні правила хірургічної деонтології, в онкології

29.Пухлини. Етіологія, патогенез. Класифікація по ТКМР

30.Диференційна діагностика доброякісних і злоякісних пухлин

31.Особливості обстеження хворих з пухлинним захворюванням

32.Загальні принципи лікування пухлин

Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань

1Визначте клінічні прояви доброякісної пухлини:

1+округла форма і часточкова будова

2нерухома і злучена з навколишніми тканинами

3пальпуються збільшені лімфатичні вузли

4при пальпації пухлина болюча

5+є капсула

5флюктуація над пухлиною

2 Які з перерахованих пухлин є доброякісними?

1меланома

2+фіброаденома

3+ліпома

4аденокарцинома

5лімфосаркома

6фібросаркома

3.Рак розвивається із:

1незрілої сполучної тканини

2+залозистого епітелію

3кровоносних судин

4лімфатичних судин

5+покровного епітелію

6гладких або смугастих м’язів

4.Що характерно для доброякісної пухлини?

1швидкий ріст

2+повільний ріст

3інфільтруючий ріст

4кахексія

5швидка втомлюваність

6+не злучена з навколишніми тканинами

5.Що характерно для доброякісної пухлини?

1+експансивний ріст

2швидкий ріст

3інфільтративний ріст

4схильність до рецидивів після операції

5+відсутність здатності давати метастази

6різкий вплив на обмін речовин

6.Що не характерно для злоякісної пухлини?

1+наявність капсули

2атипова будова

3метастазування

4поліморфізм будови

5відносна автономія росту

6+повільний ріст

7.Яка особливість не характерна для злоякісної пухлини?

1розповсюджується по лімфатичним судинам

2+відсутність метастазів

3проростає навколишні тканини

4+може існувати все життя хворого

5розвивається швидко і без видимих причин

6після видалення пухлини наступає рецидив

8.Постановці діагнозу пухлини допомагають всі дослідження, крім:

1+електрокардіографічного дослідження

2анамнезу хворого

3ендоскопічних досліджень

4лабораторних даних

5біопсії

6+бактеріологічного дослідження

9.До антибластики відноситься все, крім:

1введення протипухлинних антибіотиків

2застосування гормональних препаратів

3+застосування барокамери

4застосування хіміотерапевтичних препаратів

5застосування променевої терапії

6+застосування фізіопроцедур

10.Скаргами хворого зі злоякісним новоутворенням можуть бути всі, крім:

1швидкої втомлюваності

2втрати апетиту, схуднення

3нудоти зранку

4+болі в ділянці серця

5апатії

6+прогресуючої переміжної кульгавості

11.До передракових захворювань шлунково-кишкового тракту відносяться всі, крім:

1хронічного анацидного гастриту

2+парапроктиту

3хронічної кальозної виразки

4+гемороя

5поліпів шлунку

6поліпів товстого кишківника

12.Як називаються доброякісні пухлини із гладкої та поперечно-смугастої м’язової тканини?

1папілома

2+лейоміома

3аденома

4+рабдоміома

5дермоїд

6хондрома

13.Як називаються доброякісні пухлини із судин?

1+гемангіома

2лейоміома

3+лімфангіома

4рабдоміома

5папілома

6аденома

14.Назвіть показання до видалення доброякісних пухлин:

1похилий вік хворого

2+постійне травмування новоутворення

3+підозра на переродження

4молодий вік хворого

5ризик появи метастазів

6зниження імунітету хворого

15.Назвіть показання до видалення доброякісних пухлин:

1+механічне здавлення пухлиною навколишніх структур

2похилий вік хворого

3+прискорений ріст

4зниження працездатності хворого

5ризик появи метастазів

6молодий вік хворого

IV. Зміст навчання Структурно-логічна схема теми

Т

ПУХЛИНИ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА

доброякісні

К ласифікація:

гліоми

папіломи

поліпи

ангіоми

лейоміоми

К лінічні прояви:

Тривалий ріст

Види діагностики:

Клінічні

Суб’єктивні

Об’єктивні

Рентгенологічне дослідження

Селективна ангіографія

Контрасне

V. Орієнтовна основа дії

Методика постановки діагнозу згідно міжнародної класифікації (TNMP)

Символ Т – розмір первинної пухлини

Т₂ – пухлина 2 см і більше (2-5 см) з

інфільтацією більш глибоких шарів;

Т₃ – пухлина проростає в глибину

органа з частковим обмеженням його

зміщуваності (5-10 см);

Т₄ – пухлина, що виходить за межі

органу з повним обмеженням зміщу­

ваності

Символ N - збіль­шен­ня регіонарних лімфо­вузлів

N₁ – уражені регіонарні лімфовузли;

N₂ – уражені лімфатичні вузли другого

порядку

N₃ – уражені віддалені лімфатичні

вузли;

Символ М –від­далені ме­тастази

М₀ – метастази відсутні;

М₁ – віддалені метастази виявляються;

Символ Р – про­ник­ли­вість, глибина ін­філь­трації пухлини

Р₂ – уражений підслизовий шар органу;

Р₃ – уражений м’язовий шар, до

субсерозного;

Р₄ – проростання на всю глибину стінки

органа

Методика проведення диференційної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин

Алгоритм обстеження пухлиноподібного утворення м’яких тканин

Vі. Система навчаючих завдань для перевірки кінцевого рівня знань.

Ситуаційні задачі.

1 Хворий Т., 69 років, поступив в стаціонар зі скаргами на постійні закрепи тривалістю до 3 діб. Появу випорожнення відмічає тільки після вживання клізм. Регулярно в кінці акту дефекації на калі знаходить сліди свіжої крові. При клінічному обстеженні патології не виявлено. Пальцеве дослідження прямої кишки не виявило патології. Загальний аналіз крові: еритроцити – 3х10¹²/л, гемоглобін – 100 г/л, ШОЕ – 21 мм/г.

У Вас виникла підозра на наявність у хворого пухлини дистального відділу товстої кишки. Які спеціальні методи дослідження Ви використаєте для верифікації дігнозу?

Відповідь: У випадках підозри на наявність пухлини товстої кишки зі спеціальних методів обстеження потрібно виконати ректороманоскопію (фіброколоноскопію) та іригоскопію. При ендоскопічному виявлені пухлини виконується її біопсія з наступним гістологічним дослідженням.

2 Хворий С., 65 років, звернувся до хірурга зі скаргами на наявність в ділянці волосистої частини голови трьох округлих утворень від 1 до 2 см в діаметрі, які вперше знайшов 3-4 роки тому. Вони повільно збільшуються, мають чіткі, рівні контури, неболючі, твердо-еластичної консистенції, шкіра над ними не зміщується. Який діагноз Ви поставите? Яка тактика лікування?

Відповідь: У хворого - атероми волосистої частини голови. Вони є ретенційними кістамии, що розвиваються від розтягання капсули сальної залози її вмістом, що є наслідком закупорки вивідного протоку. Хворого потрібно рекомендувати оперативне лікування: вилущування атером. Якщо цього не виконати, то у випадку запалення буде їх загноєння. Крім того, якщо під час операції залишається невидаленою частина стінки кисти (що часто буває під час загноєння), то можливий рецидив.

3 До Вас на прийом прийшла жінка з 4-річною дитиною. У хлопчика з моменту народження на шиї зліва є рожевого кольору утворення до 2,5 см в діаметрі, що трохи виступає на поверхнею шкіри, м’яке, неболюче, змінює забарвлення при надавлюванні. Ваш попередній діагноз і рекомендації по лікуванню?

Відповідь: у хворого доброякісна судинна пухлина – гемангіома. Дитині можна рекомендувати променеву терапію, кріодеструкцію або її хірургічне висічення.

4 Хвора А., 21 року, поступила у стаціонар зі скаргами на наявність в поперековій ділянці справа об’ємного утворення (до 7 см в діаметрі), яке з’явилось близько 4 років тому і повільно збільшується. При пальпації воно м’якої консистенції, неболюче, з чіткими кордонами, обмежено рухливе, зі шкірою не злучене. Ваш діагноз і лікувальна тактика?

Відповідь: у хворої доброякісна пухлина правої поперекової ділянки – ліпома. Показано оперативне втручання: видалення пухлини.

5 Хворий К., 35 років, звернувся до хірурга зі скаргами на наявність об’ємного утворення, розмірами 10х5 см, в ділянці лівої сіднично-стегнової складки. Пухлина заважає хворому сидіти, при пальпації трохи зміщується, неболюча, м’якої консистенції. Чи показане хворому оперативне лікування?

Відповідь: оскільки пухлина (ліпома) досягла значних розмірів і заважає хворому, показане оперативне лікування: видалення її.

6 Хвора Б., 42 років, звернулась до Вас по допомогу у зв’язку з наявністю щільного об’ємного утворення до 2 см в діаметрі в ділянці волосистої частини голови. Пухлина відносно швидко збільшується. При пальпації: щільність утворення кам’яниста, шкіра над ним зміщується, контури чіткі, пухлина нерухома, неболюча. На рентгенограмі виявляється однорідна з чіткими контурами тканина у зовнішній кістковій платинці. Який Ваш попередній діагноз і дії?

Відповідь: клінічно неможливо виключити у хворої періостальну остеосаркому черепа. Тому для її лікування потрібно направити хвору у онкологічний диспансер.

7 Хворий В., 51 року, поступив у стаціонар зі скаргами на утруднення дихання внаслідок «клапанного» закриття правого носового ходу. Періодично відмічає носові кровотечі. При огляді: носовий хід справа різко звужений за рахунок округлої форми утворення. На рентгенограмі патології кісток носа не виявлено. Ваш діагноз і рекомендації?

Відповідь: у хворого, вірогідніше всього, папілома правого носового ходу. Оскільки пухлина утруднює дихання через ніс і супроводжується періодичними носовими кровотечами, хворому потрібно рекомендувати видалити її.

8 Хвора П., 30 років, звернулась до лікаря зі скаргами на наявність в лівій молочній залозі вузла, який вперше знайшла близько 2 років тому. Вузол повільно збільшується. При огляді у верхньозовнішньому квадранті залози пальпаторно визначається округле, до 2 см в діаметрі, утворення, щільне, малоболюче, з рівною поверхнею. Шкіра над ним не змінена, рухлива. Підпахвинні лімфатичні вузли не збільшені. Ваш попередній діагноз і рекомендації?

Відповідь: у хворої, вірогідніше всього, вузлова мастопатія. Ця форма дисгормональної дисплазії молочної залози загрозлива тим, що може перейти в рак. Тому жінці потрібно рекомендувати невідкладне оперативне лікування. При цьому видаляється сектор грудної залози і проводиться екстрене гістологічне дослідження. Обов’язково перед операцією потрібно попередити хвору про можливе розширення об’єму операції в залежності від результатів гістологічного дослідження препарату.

9 Хворий Г., 58 років, звернувся до Вас зі скаргами на слабкість, відчуття важкості в епігастрії, відсутність апетиту, відрижку, іноді блювоту з’їденою їжею, відразу до м’ясних продуктів. За останні 3 місяці втратив у масі тіла до 10 кг. При огляді: хворий пониженого харчування. Шкірні покриви бліді. Живіт м’який, помірно болючий в епігастрії. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Ваш вірогідний діагноз, тактика обстеження?

Відповідь: у хворого потрібно запідозрити рак шлунку. З метою уточнення діагнозу виконуються фіброгастродуоденоскопія, рентгенографія шлунку, легень, ультразвукове дослідження печінки, пальцеве дослідження прямої кишки.

10 На прийом до терапевта прийшов 70-річний чоловік зі скаргами на періодичний кашель, відходження при кашлі мокротиння з кров’янистим забарвленням, слабкість, швидку втомлюваність. Вважає себе хворим останні 2 місяці. З 14 років палить. При огляді відмічається легка блідість шкірних покривів. При перкусії грудної клітки визначається легеневий звук над обома легенями. Вислуховуються сухі і вологі хрипи над лівою легенею. Ваш вірогідний діагноз і тактика обстеження?

Відповідь: у хворого не можна виключити рак легені. Для уточнення діагнозу потрібно виконати загальний аналіз крові і сечі, вивчити мокроту на атипові клітини і туберкульозні палички, виконати електрокардіографію, рентгеноскопію легень, а при необхідності – томографію легень і бронхоскопію.

11 Хворий М., 68 років, звернувся зі скаргами на швидку втомлюваність, різке схуднення в останні місяці. При обстеженні виявлено збільшені надключичні лімфовузли. В крові виражена анемія, ШОЕ 56 мм/год. У амбулаторній картці є запис уролога про те, що у пацієнта діагностовано рак простати. Яка стадія захворювання у пацієнта?

Відповідь: у хворого четверта стадія захворювання.

12 Хворий О., 62 роки, звернувся до терапевта з приводу болю в правому підребір’ї, спині, загальної кволості, поганого апетиту, свербіння шкіри. Об’єктивно:хворий зниженого харчування, шкіра і склери жовтушні, живіт м’який, у правому підребір’ї відчувається еластичне, округлої форми утворення розміром 6х8 см, трохи болюче, сеча темного кольору, кал безбарвний. Поставте діагноз.

Відповідь: у хворого рак головки підшлункової залози, механічна жовтяниця.

13 Пацієнтка Ж., 25 років, вагітність 38 тижнів. Токсикозу в першу та другу половини вагітності не було. При огляді виявлено інфільтрат до 5,0 см у верхньозовнішньому квадраті лівої молочної залози. Шкіра над ним набрякла, червоно-фіолетового кольору. Який процес слід припускати?

Відповідь: рак молочної залози або мастит.

14 При диспансерному обстеженні молодої жінки хірург виявив неболюче ущільнення у верхньому квадраті правої молочної залози. Загальний стан жінки задовільний, скарг не пред’являє, вважає себе здоровою. Що повинен рекомендувати пацієнтці лікар?

Відповідь: провести мамографію

15 У жінки Ф., 45 років, при профілактичному огляді виявлено збільшення щитовидної залози. Лікарі запідозрили вузлуватий зоб. Для точнішої діагностики необхідно призначити обстеження? Що слід рекомендувати пацієнтці?

Відповідь: ультразвукове обстеження.

VII. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття Технологічна карта заняття