31. Показания к применению «петлевых» диуретиков.

• застойная сердечная недостаточность

• острый легочной отек

• задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени

• артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)

• острая гиперкальциемия

• отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br^-, F^-, I^-)

• острая почечная недостаточность

32. Показания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

• артериальная гипертензия

• задержка жидкости и отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени

• отеки при лечении глюкокортикоидами и эстрогенами

• для предупреждения образования кальциевых почечных конкрементов

• центральный и нефрогенный несахарный диабет

33. Противопоказания к применению осмотических диуретиков.

• анурия на фоне острого некроза канальцев при тяжелом поражении почек

• тяжелые формы дегидратации

• внутричерепное кровотечение

• отек легких, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения

• повышенная чувствительность к маннитолу

34. Противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

• подагра или гиперурикемия

• анурия или тяжелое поражение почек (индапамид - исключение)

• сахарный диабет

• нарушение функции печени

• гиперкальциемия

• гипомагниемия

• гипокалиемия

• гипонатриемия

• гиперлипидемия

• аллергические реакции

35. Терапевтически значимые комбинации диуретиков.

1) Петлевые диуретики + тиазиды – часто вызывают диурез, который недостижим при использовании препаратов каждой из групп в отдельности, т.к.

а) реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальном извитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных участков, поэтому одновременное подавление функций обоих отделов способствует более, чем аддитивному действию комбинации петлевых и тиазидных диуретиков.

б) тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, а комбинация тиазидных и петлевых диуретиков препятствует реабсорбции натрия во всех трех сегментах.

Комбинация петлевые диуретики + тиазидные диуретики вызывают мобилизацию большого количества жидкости даже у больных, рефрактерных к каждой из этих групп диуретиков в отдельности.

2) Калийсберегающие + тиазидные диуретики и калийсберегающие + петлевые диуретики.

Т.к. применение тиазидных и петлевых диуретиков вызывает гипокалиемию, прием калийсберегающих диуретиков помогает значительно снизить экскрецию калия.

NB! При почечной недостаточности следует избегать данных комбинаций, т.к. может возникнуть угрожающая гиперкалиемия.

36. Перечислите группы средств, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

1) диуретики

2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

3) гликозидные и не гликозидные кардиотоники

4) вазодилататоры

5) β-адреноблокаторы

6) антагонисты медленных кальциевых каналов

7) антикоагулянты

8) противоаритмические средства

37. Современные принципы терапии острой и хронической сердечной недостаточности.

1) повышение сократительной функции миокарда

2) уменьшение объема циркулирующей крови (уменьшение ОЦК, т.е. снижение преднагрузки)

3) уменьшение общего периферического сопротивления (уменьшение ОПС, т.е. снижение постнагрузки)

4) уменьшение свертывания крови

5) устранение влияния на сердце симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

6) устранение аритмий

38. Перечислить основные ингибиторы АПФ.

а) действующие 6-12 часов: каптоприл.

б) действующие примерно 24 часа: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

39. Назовите гемодинамические эффекты ИАПФ, обуславливающие их использование при сердечной недостаточности.

1) уменьшение уровня всех гормонов РААС

2) гемодинамическая разгрузка миокарда

3) вазодилатация

4) уменьшение давления наполнения желудочков

5) снижение ОПСС без сопутствующей тахикардии

6) купирование структурных изменений миокарда и сосудов

7) при длительном применении вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда

40. Влияние ИАПФ на процессы ремоделирования миокарда и сосудов, качество жизни и смертность.

а) ИАПФ препятствуют ремоделированию сердца, а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда

б) ИАПФ повышают качество жизни пациентов с ХСН (уменьшая оддышку, мышечную усталость, увеличивая переносимость нагрузок).

в) ИАПФ существенно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью различной этиологии и тяжести.

41. Обосновать диуретиков использование при сердечной недостаточности.

В основном применяют петлевые и тиазидные диуретики (в качестве дополнительных к ИАПФ).

1) повышают выделение Na+ и воды, снижают ОЦК и преднагрузку

2) уменьшают отеки и застойные явления

3) улучшают оксигенацию и функцию миокарда

4) быстро устраняют оддышку

5) усиливают действие вазодилататоров и ингибиторов АПФ

6) увеличивают сердечный выброс у больных с резко выраженной дилатацией камер сердца (уменьшая объем камер сердца и относительную клапанную недостаточность)

42. Назовите группы периферических вазодилататоров.

1. Прямого миотропного действия:

а) венозные: изосорбида динитрат, молсидомин.

б) артериолярные: гидралазин, миноксидил;

в) смешанные: нитропруссид натрия

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов - амлодипин, дилтиазем.

3. Адреноблокаторы: α-адреноблокаторы (доксазозин, празозин), α, β-адреноблокатор (карведилол)

43. Классификация вазодилататоров миотропного действия.

а) венозные: изосорбида динитрат, молсидомин.

б) артериолярные: гидралазин, миноксидил;

в) смешанные: нитропруссид натрия

44. Назвать БКК, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

Амлодипин, дилтиазем.

45. Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов, ограничивающие их применение для лечения сердечной недостаточности.

1) снижение возбудимости и проводимости в проводящей системе сердца (вплоть до АВ блокады)

2) снижение автоматизма сердца

3) снижение силы и частоты сердечных сокращений (отрицательное инотропное и хронотропное действие)

46. Назовите α-адреноблокаторы, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

Доксазозин, празозин.

47. Перечислить основные группы препаратов с положительным инотропным действием на сердце.

1) сердечные гликозиды:

а) быстрого и кратковременного действия (строфантин)

б) средней продолжительности действия  (дигоксин)

в) длительного действия (дигитоксин)

2) -адреностимуляторы: допамин, добутамин, изопреналин

3) ингибиторы фосфодиэстеразы: веснаринон, амринон, препараты теофиллина (эуфиллин, теопек).

48. Назовите гемодинамические эффекты β-адреноблокаторов, обуславливающие их использование при хронической сердечной недостаточности.

1. Уменьшение ЧСС.

2. Антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда.

3. Увеличение сердечного выброса (при длительной терапии).

4. Блокирование процессов ремоделирования сердца (т. е. уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца)

5. Нормализация диастолической функции левого желудочка.

6. Уменьшение ишемии и гипоксии миокарда.

7. Опосредованное уменьшение выраженности застойных явлений (через блокаду РААС).

8. Восстановление жизнеспособности кардиомиоцитов и чувствительности бета-рецепторов к внешним стимулам.

9. Уменьшение гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза).

10. Уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса.

При длительном лечении ХСН β-адреноблокаторы имеют уникальный профиль гемодинамического действия, схожий с сердечными гликозидами: сочетание роста насосной функции сердца при снижении ЧСС.