Проблемы семейной медицины

Нужно ли что-то менять в амбулаторно-поликлинической службе?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть как позитивные, так и негативные черты организации и оказания амбулаторной  помощи населению.

Основной целью создания сети поликлиник явилась даже по их названию приближенность к населению специализированной медицинской помощи. И эта цель была достигнута. Однако валификация врачей-специалистов, оторванных от клинической базы, становилась все хуже и хуже. Появился даже такой термин, как «неоперирующий хирург». Поэтому было сделано много неудачных попыток объединения больниц и поликлиник, создания 2-х и 3-степенной работы врачей-специалистов, которая предусматривала чередование их работы в стационарах и поликлиниках для поддержания должного уровня квалификации.

Создание сети поликлиник также приблизило к населению  врачебно-трудовую экспертизу, лабораторно-техническую базу, реабилитационную и  медицинскую профилактику. Возросла доступность и неотложной помощи, которая впоследствии была объединена в «подтягивании» первой до уровня второй, а получилось наоборот, что дискредитировало идею объединения.

Профилактика в прежние годы велась очень активно, целенаправленно, хотя и без приписок и ошибок (профилактические и  целевые осмотры, прививки, диспансеризация и т.д.). Амбулаторная служба развивались в территориально-производственном направлении, хотя реальной связи между территориальными и производственными медицинскими учреждениями фактически не было, а значит, не было и  преемственности в ведении пациентов. При этом использовался планово-нормативный подход, который предполагал экстенсивность развития службы и нормирования потребностей населения («нормативы потребности»), а не возможностей здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. В поликлиниках предусматривалось также единство общей и специализированной помощи, однако, пациент мог попасть к любому специалисту, минуя своего участкового врача, что нередко приводило к назначению несовместимых методов обследования и лечения, а также к появлению очередей к специалистам. В то же время исследования показывали, что 30-35% всех посещений к специалистам были ненужными вообще. Сложность и громоздкость амбулаторной помощи была обусловлена значительным разнообразием амбулаторных форм (для городов и сел, предприятий, колхозов и совхозов, ведомств, взрослых, детей и женщин, отдельных контингентов больных и т.д.).

С недообследованностью и недолеченностью пациентов в амбулаторных условиях частично связана и имеющая место хронизация патологии.

Врачи в амбулаториях нередко допускали ошибки в ведении пациентов (например, терапевты – в 40 % случаев, акушеры-гинекологи – в 30 %), в результате работа заведующих отделениями вместо контроля  качества помощи сводилась к контролю врачебных ошибок. Пациент был фактически бесправен, т.ч. у него не было права выбора врача. Эти и другие недостатки могли быть при желании устранены еще в прежние времена.

Модель развития с/м на основе усовершенствования амбулаторно-поликлинической службы.

Это развитие должно осуществляться первую очередь на уровне первичного звена здравоохранения, в учреждениях которого начинают и заканчивают лечение 80-85 % пациентов.

В отличие от многих стран мира, уделяющих в последние десятилетия все больше внимание развитию и совершенствования первичной медико-санитарной, попросту говоря амбулаторной, помощи, в нашем здравоохранении наблюдается существенный перевес процессов дифференциации и узкой специализации над процессами интеграции медицинской помощи населению. Об этом свидетельствует хотя бы факт, как перечень врачебных специальностей, число которых уже превышает 60 наименований. При такой ситуации провозглашенные принципы о центральной, ведущей роли амбулаторно-поликлинической помощи и участковых врачей остались декларативными.

Хорошо известно, что в нынешней ситуации участковый терапевт должен быть универсалом. Но участковые терапевты не всегда достаточно знают смежные специальности и начинают, как диспетчеры, направлять пациента на разные консультации. Так, установлено, что более половины обратившихся врач направляет к узким специалистам, при этом четвертую часть из них с целью консультации, а остальных с целью выработки тактики лечения или его коррекции. При такой организации работы пациент испытывает неудобства.

Реальное состояние дел в нашем практическом здравоохранении привели к сознанию необходимости формирования врача новой формации, который в отличие от узкого специалиста был бы ориентирован на пациента и на его семью в целом. Это – врач общей практики, а в дальнейшем и семейный врач.

Вместе с тем в приказе № 237 как бы  отождествляются специальности врача общей практики и семейного врача. Для их подготовки предложены и единая программа, и единая квалификационная характеристика. Положение еще больше усложняется, когда штаты специалистов не укомплектованы, что обусловливает длительные очереди на прием к ним. При наличии соответствующей квалификации можно было бы  доверить участковому терапевту диагностику и лечение не только соматических заболеваний и не прибегать к помощи узких специалистов в роли консультантов.

Наш собственный опыт клиницистов с многолетним стажем, приведших 8 лет назад на новую кафедру поликлинической терапии, позволяет утверждать, что работать в поликлинике намного труднее, чем в клинике.

Качество обучения в вузе играет огромную роль в формировании врача для работы в поликлинике. Корифеи отечественной медицины (С.П.Боткин, Г.А.Захарьин, Д.М.Россистский и др.) справедливо признавали особое значение амбулаторно-поликлинической подготовки будущих врачей. Такое обучение способствует качественной подготовке врача общей практики, ведь врач общей практики – это специалист, оказывающий  квалифицированную многопрофильную помощь населению в условиях поликлиники. Он может быть и участковым врачом.

Семейный врач – это тот же специалист, но ориентированный не на одиночного пациента, а на семью в целом, для чего ему нужны дополнительные знания по общей и медицинской психологии, планированию семьи и многим другим вопросам. Фактически понятие “врач общей практики” определяет специальность, с которой он может занять должность и участкового, и семейного врача.

Что касается семейных врачей, то с ними, на наш взгляд, все на сегодняшний день ясно. Говорить о семейной медицине и тем более широко и повсеместно внедрять ее, безусловно, преждевременно. Ибо ход развития нашего здравоохранения, нынешнее его состояние убедительно  свидетельствуют о необходимости подготовки специалиста именно такого профиля.

Объективности ради следует отметить, что мы уже давно занимаемся подготовкой таких врачей, но только сами того не осознаем. Мы выпускаем врачей по специальности “лечебное дело”. Что это значит? Это значит, что этот врач, имея достаточные теоретические знания и практические навыки по разным (практически по всем) специальностям, должен уметь их использовать.

Разве это не врач общей практики?

Задача вуза в подготовке врача общей практики как в процессе до дипломного обучения, так и при последипломном совершенствовании весьма значительны.

Получение диплома по специальности “лечебное дело” можно считать первым этапом в формировании врача общей практики, а его дальнейшая подготовка должна осуществляться в последипломном периоде через ординатуру в течение не менее чем 2-х лет. На каждой кафедре уделить  внимание работе в поликлинике, четко выделив полагающиеся для этого по плану часы (а их до 25 %), определить узловые вопросы своего предмета, которые там должны быть изучены. Но главное, надо стремиться к тому, чтобы знания, практические навыки и умения получал бы каждый студент, и чтобы они были прочными.

Вторым и окончательным этапом подготовки врача общей практики может стать клиническая ординатура, продолжающаяся не менее 2 лет. Клиническая интернатура могла бы быть использована с этой целью только в том случае, если она будет продолжаться не менее 2 лет, что в ближайшее время мало реально.

Невольно возникает вопрос: нужны врачи общей практики, подготовка которых была предусмотрена приказом № 237, или не нужны? Занимаясь 2 года этим вопросом, мы можем категорично высказать свое мнение: подготовка врачей общей практики не только целесообразна, но и возможна. Она может осуществляться несколькими путями, два из которых  на сегодняшний день вполне реальны. Один из них – первичная подготовка в клинической ординатуре выпускников вуза, второй – переподготовка на базе институтов (академий) последипломного усовершенствования уже дипломированных и стажированных врачей. Но независимо от этого подготовка врачей общей практики должна проводиться в основном в условиях поликлиники, на кафедрах, работающих на базе хорошо оснащенных поликлиник, при наличии квалифицированных кадров и тесном контакте в работе. Первостепенное значение поликлинической базы для подготовки врача общей практики мотивируется тем, что в дальнейшем основной точкой приложения его знаний может быть поликлиника. Его с успехом можно использовать в качестве участкового терапевта в поликлиниках крупных городов, в сельской местности и амбулаториях небольших населенных пунктов, а затем они могут стать семейными врачами. С учетом дальнейшего использования есть смысл сделать программу подготовки гибкой, позволяющей в каждом конкретном случае обеспечивать содержание обучения, отвечающее требованиям будущей работы, оставляя обязательным для всех основное ее содержание. На наш взгляд, нет оснований ставить “на поток” подготовку врачей общей практики. Может быть, следует определить вузы и кафедры, готовящие этих специалистов, им разрешить выдачу соответствующих документов.

Мы уверены, что подготовка врачей общей практики для работы на первом этапе в качестве участковых врачей поликлиник позволит значительно улучшить лечебно-диагностическую помощь в учреждениях первичного звена здравоохранения.

Семейная медицина относительно молода и как клиническая дисциплина общепринятого определения пока не имеет. Традиционно основой разделения клинической медицины на специальности являются анатомия, возраст или технологии, которые используют медицинские работники. С этих позиций логично предположить, что семейная медицина  —  это наука о наиболее частых проблемах здоровья семьи и пациента независимо от пола и возраста; при этом семья рассматривается как единица наблюдения.

Согласно определению Минздрава РФ, семейный врач  —  это специалист с высшим медицинским образованием, оказывающий первичную медицинскую помощь населению независимо от пола и возраста [1]. Этот же документ содержит предпосылки для выделения специалиста по семейной медицине со средним медицинским образованием.

Широта клинических проблем, с которыми встречается специалист по семейной медицине, требует от него определенного психологического склада, который существенно отличается от подхода к пациенту специалиста узкого профиля. По мнению Р.Тейлора, семейную медицину как специальность особенно характеризует система ценностей специалистов, которые в ней работают. Это прежде всего  —  широкий взгляд на клинические проблемы пациента, медицинское обслуживание в контексте семьи, индивидуальный подход к здоровью больного, особая роль и значимость семейного специалиста для общества. Авторы многих работ обсуждают особенности семейной медицины и предлагают различные определения этой специальности, чем подтверждается тот факт, что содержание предмета «Семейная медицина» до сих пор находится в процессе эволюционного становления.

До недавнего времени доминировало мнение, что болезнь является следствием нарушения физиологических процессов, т.е. проводились четкие границы между душой (психикой) человека и его телом, а здоровье человека определялось исключительно как физиологическое состояние его функций. По существу, продуктом этой модели является сегодняшняя система медицинского обслуживания населения: медицинская помощь заключается исключительно в применении тех или иных медицинских технологий и ограничивается биологической стороной болезни. Медики уделяют очень мало внимания психическому здоровью пациента и еще меньше  —  психическому здоровью членов его семьи.

Совсем недавно была предложена новая концепция болезни и здоровья  —  биопсихосоциальная модель. Согласно этой модели, здоровье пациента, начало болезни и ее прогноз определяются взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.  Убедительно показано, что даже на иммунную систему оказывают значительное влияние эмоциональные факторы. Течение любого острого и хронического заболевания в огромной степени зависит от поведения человека и его психического статуса. Имеется много доказательств того, что такие чисто психологические факторы, как эмоции, мотивация поведения и другие психологические феномены, определяют риск возникновения заболевания и оказывают существенное влияние как на выздоровление пациента, так и на прогрессирование болезни.

С разработкой биопсихосоциальной модели медицины пришло осознание необходимости существенных изменений в системе обучения медицинских кадров в целом, но особенно тех, которым предстоит работать в области семейной медицины. Специалист по семейной медицине должен хорошо понимать, как семья влияет на здоровье человека и как здоровье человека отражается на его семье. Сотрудничество с семьей будет означать, что со стороны медицинских работников появятся понимание и уважительное отношение к эмоциональным переживаниям и последствиям, которые обязательно возникают при заболевании любого члена семьи.

Понятие болезни невозможно отграничить от понятия семьи. Несомненно, отношение пациента к своей болезни, ее понимание и то значение, которое он ей придает, определяется его социальным окружением. С другой стороны, болезнь пациента оказывает влияние на его близких и социальное окружение. Это  —  единый, неразделимый процесс с обратными связями. Задача специалиста по семейной медицине  —  не раскачивать эту систему, а приводить ее в равновесие.

Не вызывает сомнения, что семейный уклад оказывает глубокое влияние на здоровье человека и течение любого заболевания. В переводе с греческого «доктор» означает «учитель». Обучение пациента и членов его семьи является важнейшим элементом деятельности врача. Искусство управления пациентом, его семьей  —  это квинтэссенция клинической практики, уникальная сфера знаний семейного врача. Обязательным помощником семейного врача в этой работе является семейная медсестра.

Таким образом, семейная медицина  —  это интеграционная специальность, рассматривающая здоровье и болезни человека с учетом его биопсихосоциального статуса. Учитывая все возрастающее значение экологии для здоровья человека, это определение, по нашему мнению, следует дополнить словами «...и экологического окружения».

Семейную медицину как специальность отличает ряд чрезвычайно важных принципов. Основные из них:

                     длительность и непрерывность наблюдения;

                     многопрофильность первичной медицинской помощи;

                     отношение к семье как к единице медицинского обслуживания;

                     превентивность как основа деятельности врача и медсестры;

                     экономическая эффективность и целесообразность помощи;

                     координация медицинской помощи;

                     ответственность пациента, членов его семьи и общества за сохранение и улучшение здоровья.