Семейная медицина в России

Изменение общественно-государственного устройства России сопровождалось значительным ухудшением экономических показателей и резким снижением уровня финансирования системы здравоохранения (4% ВВП или 5,8млрд. руб. в 2004г., в то время как в странах Западной Европы – 6-8%, а в США – 10%), что сказалось на продолжительности и качестве жизни населения. В марте 2006г. состоялся круглый стол, где собрались ведущие силы медицины нашей страны. Вот только некоторые из обсуждавшихся там проблем. Общая смертность населения в России превышает рождаемость в 1,6 раза. Третья часть умерших – лица трудоспособного возраста, причем смертность мужчин среди них превышает смертность женщин в 1,4 раза. Сейчас по ожидаемой продолжительности жизни Россия отстает от Швеции на 19,1 года, от Франции - на 17лет, от США - на 15,4года. В 1965году отставание от этих стран было соответственно 7 ,2 ,3 и 2,3 года. В ходе Всероссийской диспансеризации только 32,1% детей признаны здоровыми, существует огромная армия беспризорников. 35000 россиян в год погибают от автопроисшествий (более 100000 остаются инвалидами первой группы), 60000 -от суицидов, 500000-от онкологических заболеваний и т.д. (Т. Дмитриева, академик РАМН). В ходе экспертного опроса, проведенного Российской медицинской ассоциацией в профессиональной среде, 93,14% экспертов оценили нынешнее состояние медицины как кризисное. У Минздравсоцразвития цель не обнародована, потому что ее нет (А. Воробьёв, академик РАН и РАМН). В законодательной базе нынешнего здравоохранения отсутствует четкое разграничение платной и бесплатной медицинской помощи, в связи с чем конституционное право гражданина России на бесплатную медицинскую помощь (статья 41) не реализуется. Доступность поликлиник сегодня практически равна нулю (Т. Дмитриева, академик РАМН). В Европе действует стандарт, по которому раз в 4 года полностью (!) меняется техоснащение любого медицинского учреждения, а мы работаем по 20-30 лет на одном оборудовании (М.Давыдов, президент РАМН). Положение усугубляется еще и тем, что медицинская и фармакологическая промышленность в стране практически отсутствует. Большие надежды на улучшение здравоохранения связаны с национальным проектом «Здоровье», обнародованным Президентом Российской Федерации В.В.Путиным 5 сентября 2005 г. Принят и утвержден бюджет Российской Федерации на 2006 год. Ассигнования на здравоохранение на 60% превышают прошлогодние. На весь национальный проект в 2006-2007гг. будет потрачено 145 млрд. рублей, из них: на подготовку и переподготовку врачей общей практики - 500 млн. рублей; на оснащение амбулаторий и поликлиник современным медицинским оборудованием и закупку машин «скорой помощи» и реанимобилей - 37 млрд. рублей; на повышение зарплат участковым врачам и медсестрам - 30,5 млрд. рублей, на оплату дорогостоящих видов лечения – 12 млрд. рублей; на родовспоможение-7-8 млрд. рублей. Также предусмотрены средства на обследование новорожденных, борьбу со СПИДом и гепатитом, бесплатное обеспечение лекарствами детей до 3 лет и беременных женщин. Одним из приоритетных направлений работы станет усиление первичного звена медицинской помощи населению с акцентом на профилактику, раннюю диагностику заболеваний и предупреждение обострений хронических болезней. Следует отметить, что в настоящее время в РФ работает 406 тысяч врачей на 143,9 млн. населения, из них в первичном звене занято всего 56 тысяч (М.Ю.Зурабов, 2005 г.), что недопустимо мало. Это передовой отряд медиков, работающий в повседневном напряженном режиме с большой ответственностью и перегрузкой. При этом оплата их труда унизительно мала. Увеличение с января 2006 года заработной платы врачам общей практики на 10 тысяч рублей, а медицинским сестрам на 5 тысяч рублей в месяц будет стимулировать качество лечебно-диагностической работы в первичном звене здравоохранения. Этому будут способствовать также оснащение поликлиник современным высокотехнологичным оборудованием с целью совершенствования скрининг-диагностики и обеспечение современными медикаментами амбулаторных больных. Такой решительный поворот государства к выполнению актуальных задач здравоохранения будет способствовать повышению качества и эффективности работы врача общей практики, создаст реальные благоприятные условия для развития семейной медицины. Семейная медицина, ставшая для современного здравоохранения развитых стран синонимом общей врачебной практики, является одной из многих медицинских специальностей. Она как специальность предполагает формирование целостного представления о сущности здорового и больного человека на различных этапах его жизненного пути, от структурирования исходного генотипа в процессе слияния хромосом до смерти. Жизненный путь человека рассматривается как проекция личности на обстоятельства жизни и семейной динамики (экология индивидуальной жизни). Объектом семейной медицины является меняющийся в зависимости от возраста, пола, обстоятельств и образа жизни человек, единый в своей биологической сущности (генетической и конституциональной) и социальной сути - человек in total. Это предполагает необходимость приобретения врачом умений и знаний семиотики поражений различных органов и систем, что должно сочетаться с навыками интеграции частных представлений в единое понимание здоровья и болезни человека. Семейная медицина обеспечивает длительную (пожизненную) заботу о здоровье пациента, который наблюдается вместе со всей семьёй. Семейный врач - центральная фигура семейной медицины, он может быть как лечащим врачом, так и советчиком, и адвокатом в семье. Однако семейная медицина- это не просто определённый набор знаний и навыков, которые могут быть механически усвоены и применены. Это, безусловно, особая сфера человеческой деятельности - её успешность во многом зависит от нравственных качеств специалиста (ответственности, доброжелательности, сочувствия, общительности, умения не только слушать, но и выслушивать). Он должен владеть основами психотерапии, уметь создать психологический комфорт в семье, то есть учитывать колебания душевного настроя и настроения членов семьи, в том числе вредные привычки - курение, алкоголизм, медикаментозное привыкание, игроманию и др.

Развитие здравоохранения давно уже определило основную фигуру первичной медицинской помощи. Этой фигурой стал семейный врач, называемый в некоторых странах (Великобритания, Нидерланды) врачом общей практики. Этот специалист оказывается подготовленным таким образом, что в 95% случаев всех обращений к нему он сам определяет диагноз заболевания и необходимые меры лечения, а в 5%-знает, к какому специалисту направить больного. Таким образом, первичная медицинская помощь в развитых странах осуществляется семейными врачами, которые ведут больных на дому и в поликлинике. В 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ обсудил нехватку семейных врачей во всем мире, отмечена необходимость обучения семейных врачей как врачей первого контакта с пациентами, и было предложено, чтобы каждый студент медицинских школ прослушал курс семейной медицины. В Российской Федерации на сегодня работа семейных врачей выполняется участковыми терапевтами, она осложнена большим количеством прикрепленных лиц (свыше 2000 на одного врача), такая перегрузка снижает качество работы и внимание к отдельному человеку. В Центральном округе г. Москвы пока имеется менее 200 семейных врачей, в Российской Федерации – около 4000, что явно недостаточно.

Историческая справка.

Первые профессиональные медицинские практики отмечены еще в Месопотамии почти за две тысячи лет до рождения Христа. Эти перво- открыватели назывались "божественными целителями", были служителями культа, брадобреями, священнослужителями. Уже тогда было отмечено, что люди заболевают, в основном, в результате невоздержанности или пренебрежения к гигиене.

Столицей будущей медицины общей практики считается г. Салерно-место с райским климатом в 50-ти километрах от Неаполя, где в девятом столетии возникла медицинская школа "Гиппократова община", получившая право присваивать звание врача после специальной подготовки и отбора желающих заниматься врачеванием.

Сроки подготовки приблизительно соответствуют нашим представлениям: три года подготовительный курс, пять лет основное обучение, один год обязательной практики.

В ХIV веке Арнольдом из Виллановы был написан "Салернский кодекс здоровья". Его советы актуальны на все времена. Так, королю англичан Роберту Нормандскому, который останавливался в Салерно для лечения раны, полученной в Первом крестовом походе, было предписано: "Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться, скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. Долго мочу не держи, не насилуй потугами стул; будешь за этим следить - проживешь ты долго на свете. Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими трое: веселый характер, покой и умеренность в пище". "Руки, проснувшись, омой и глаза водой холодной. В меру туда и сюда походи, потянись, расправляя члены свои, причешись и зубы почисти. Все это ум укрепляет и силу вливает в прочие члены. Ванну прими, а поев, походи иль постой. Охлаждения бойся. Источников гладь и трава - глазам утешение: утром на горы свой взор обрати, а под вечер на воды".

С древних времен и поныне семейные" врачи были доступны лишь для тех, кто находился на самых высоких ступенях экономической и политической власти. Личные врачи королей, банкиров, купцов были приобщены к тайнам жизни своих пациентов и нередко могли оказывать влияние на события мировой истории. Так, известно, что врач Александра Македонского посещал его перед решающими сражениями и оказывал ему необходимую помощь.

События истории отражаются на медицинской практике. Так, своеобразное влияние оказали на нее революции XVIII-XIXвеков. Гильотен определил радикальный способ лечения: «освобождение и излечение от всех недугов вместе с отсечением головы». Он был автором первых законопроектов, принятых Конвентом в период Якобинской диктатуры. В этих законах, между прочим, регламентировалась деятельность медицинских учреждений на селе.

Шарль Фурье представлял, что в социальной "фаланге" врач и аптекарь являются важными членами общества, заинтересованными в его меньших затратах на лечение болезни. Содержание врачей общиной предполагало, что размер их вознаграждения будет пропорционален уменьшению заболеваемости и результатам лечения.

Первая реформа в организации здравоохранения, которая встраивала его в общую систему государственного управления, была проведена во Франции, когда в 1822 г. при министерстве внутренних дел был создан высший санитарный совет. Его функции были связаны с обеспечением санитарно-эпидемиологических мероприятий. Развиваются частные благотворительные фонды- "свободные вспомогательные кассы", а затем организации социального страхования, которые финансировали первичную добольничную помощь.

В XIX - XX вв. складывается и развивается специализация врачебной помощи. Идет первичное разделение медицинских специальностей, дифференциация дисциплин и технологизация. Однако, эти превращения имели негативную сторону- потерю целостного представления о болезни и больном. Известно, что Hans Selye, после посещения одной лаборатории электронной микроскопии, с грустью заметил: "О, ужас! Этот гениальный человек потратил всю жизнь для того, чтобы сузить поле зрения в миллион раз".

В 1961 г. он писал: “Несмотря на рост медицинских знаний и увлечение специализацией, возникает необходимость во враче, специально обученном вопросам общей практики. Он – проницательный диагност, умеет распознавать и контролировать начальные проявления заболеваний. Лечение хронических заболеваний и их реабилитация представляет значительную часть его работы. По сути, это новая специальность”. Складывалась неблагоприятная ситуация, когда на одном полюсе формировался корпус узких специалистов, вооруженных современной техникой, а на другом полюсе оставались врачи общей практики. В 1962 году ВОЗ определила, что для успеха медицины и благополучия общества необходимо обучить большое количество врачей, способных заново объединить медицину.

В России в XIX веке оказание первичной врачебной помощи проводилось средствами фабрично-заводской медицины, была создана система земского врача, по существу, ставшая основным звеном тогдашней медицины, которая сегодня зовется муниципальным здравоохранением. Земский врач был высокообразованным специалистом, владевшим основами медицинской практики. Он знал основы терапии, мог оценить необходимость хирургической помощи, владел на определенном уровне вопросами узких дисциплин.

Система земского врача была прообразом современной семейной медицины. Практиковалась разъездная система обслуживания населения, была создана участковая территориальная служба, создавались участковые лечебницы, которые обслуживали определенный ограниченный регион. Обращаемость населения находилась в прямой зависимости от расстояния до участковой лечебницы. Так, в радиусе пяти верст обращаемость была ближе к 100% (от всех заболевших); при расстоянии 7-12 верст - до 50%. При больших расстояниях, и учитывая состояние дорог на Руси, обращаемость едва достигала 20%. Следует отметить, что если западная Европа осуществляла медицинскую помощь на правах ремесла и торговли, то русско-земская медицина являлась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве - это не услуга за счет больного, а благотворительная деятельность, акт благодеяния, она есть - общественная служба. Цель земского врача заключалась в сокращении числа больных и быстром их исцелении.

Земскую медицину в России освящало подвижничество многих ее блестящих представителей. Известно, что А.П.Чехов вернулся к врачебной деятельности в 1892 г., когда в стране свирепствовала холера, унесшая около трёхсот тысяч жизней. Отказавшись от ста рублей врачебного жалованья, А.П. Чехов принял на себя обязанности заведующего земским участком в подмосковном заводском поселке Крюково (30 деревень, несколько фабрик и монастырь - приблизительно 20 тысяч человек). В течение двух лет Чехов принял 2 тысячи пациентов.

В связи с началом работы по формированию в стране института врачей общей практики все чаще стали вспоминать земскую медицину, то, к чему надо бы вернуться, учитывая всеобъемлющий опыт и профессиональные навыки передовых представителей медицины. Понятно, что современная семейная медицина, к сожалению, не имеет ничего общего с земской, но следует не забывать, как к делу относились ее предшественники. Ко времени начала социалистических преобразований Россия подошла, имея опыт замечательных клинических школ (М. Я. Мудрова, С.П.Боткина, В.П.Образцова- Н. Д. Стражеско, А.А.Остроумова, А.А.Нечаева и др.), ориентированный на целостное восприятие болезни человека, с приоритетом профилактики заболеваний.

М. Я. Мудров (1776-1831 гг.), создавший первый образец истории болезни, писал: «Надо взять в свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, обеспечить здоровый образ жизни - врачам покойней, ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить, в чем и состоит главная задача». Крупнейший русский клиницист Г.А.Захарьин в актовой речи (1873 г.) говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество предупреждения болезней». И.М.Сеченов и С.П.Боткин, создатели учения о ведущей роли среды, сформулировали основы профилактики: «Предупреждать развитие болезни, уменьшить число заболевших людей чаще важнее, чем вылечитьзахворавшего (С.П.Боткин)».

А.А.Нечаев, возглавлявший Обуховскую больницу в С-Петербурге с 1890 г., ввел важное в общегосударственном масштабе новшество: широко открыл двери больницы для врачей-экстернов. Из разных губерний России на двухлетнюю переподготовку приезжали врачи в прославленную «практическую и научную академию» для приобретения разносторонних клинических знаний. Фактически эта организация переподготовки практических врачей была предтечей современной системы обучения семейных врачей.

Элементы этой системы внедряли в жизнь ученые-руководители здравоохранения Н. А Семашко, Н. Н. Бурденко, З.П.Соловьев, Е.И.Смирнов, А.Л.Мясников, Ф.И.Комаров. В советское время дореволюционную структуру земского здравоохранения сменила система участкового врача с бесплатным здравоохранением и «самозаписью» к различным специалистам. Однако разобщенность врачей разных специальностей вела к потере целостного восприятия болезни и больного. С дифференциацией медицинского обслуживания исчезала ответственность за судьбу своего "пациента", отмечался рост числа исследований и консультаций, возрастали расходы на медицинское обслуживание, снижалось качество медицинской помощи. Складывавшаяся обстановка вела к ухудшению демографических показателей и необходимости реорганизации первичной медицинской помощи по типу семейной медицины.

Создание системы семейной медицины предполагает приоритетное значение врача общей практики – высококвалифицированного специалиста-универсала, решающего ответственную задачу врача первой линии. На подготовку такого специалиста, организацию структуры семейной медицины в стране требуются большие средства, несовместимые с финансированием здравоохранения по «остаточному принципу».

26 августа 1992 года был издан приказ Минздрава РФ о реорганизации первичной медицинской помощи по принципам общей врачебной практики (семейной медицины). Это распоряжение Минздрава РФ привело в движение всю систему медицинского образования и здравоохранения в России, позволило создать очаги семейной медицины в стране (Самара, С-Петербург, Москва, Кемерово, Пермь, Хабаровск и др.).

Общая врачебная практика (семейная медицина) за рубежом. Канада – страна, в которой семейная медицинская практика получила большое распространение и оказывает влияние на всю медицину. Это обусловлено существованием колледжей по подготовке семейных врачей, отработанной системой последипломной подготовки семейных врачей. Существует Коллегия семейной медицины, которая выдает аттестат на право работы в области семейной медицины.

Канадская библиотека по семейной медицине периодически публикует сообщения о последних достижениях в этой области. Обучение проводится на базе университетской клиники, цели обучения определяет профессор или руководитель программы. В течение 2-х лет молодой врач обучается основам терапии, педиатрии, психиатрии, акушерству и гинекологии, хирургии и др. Распорядок работы семейного врача определяется ее объемом и содержанием. Утро семейный врач проводит в госпитале, после 12 часов принимает больных в кабинете, оборудованном лабораторными приборами для экспресс - диагностики, электрокардиографом и т.д. Каждый семейный врач в день наблюдает от 25 до 40 больных. При госпитализации пациента семейный врач участвует в лечебном процессе на протяжении всего срока пребывания пациента в стационаре. Средняя заработная плата семейного врача в Канаде составляет 60 тысяч долларов в год.

Великобритания. Здесь широко распространена система общепрактикующих врачей, связанных с органами местного здравоохранения. При необходимости оказания медицинской помощи пациент обращается к общепрактикующему врачу и через него может попасть к другим специалистам. Приоритетное значение в работе имеет профилактика заболеваний.

За дополнительную плату проводят обследования женщин, иммунизацию населения, дают рекомендации по планированию семьи. Оплату дополнительных специалистов осуществляют местные органы здравоохранения. Общепрактикующий врач, посещающий больного на дому, может поручить медицинской сестре такие обязанности как кормление ребенка и уход за ним, профилактическую работу. В приемном кабинете врача медицинские сестры проводят забор крови, делают перевязки, выполняют ЭКГ, проводят иммунизацию и мелкие косметические манипуляции.

Структура работы общепрактикующего врача напоминает таковую во многих западных странах. Примерно 2/3 времени посвящено приему и обслуживанию больных с так называемыми малыми заболеваниями; 1/3- больным с острой патологией. Половина времени уходит на пациентов с хроническими заболеваниями. Много времени занимают больные с так называемыми эмоциональными расстройствами. Почти все больные нуждаются в социальной поддержке: 60% составляют неполные семьи со всеми вытекающими из этого проблемами, 30% пациентов страдает алкоголизмом. Как правило, больные обращаются рано утром или вечером, остальное время врача посвящено визитам к больным на дому. При поступлении больного в госпиталь ответственность за больного временно передается специалистам стационара. Однако общепрактикующий врач продолжает наблюдать пациента в госпитале. Наряду с практикой семейного врача в Англии существуют и государственные Центры здоровья, осуществляющие стоматологическую помощь, наблюдение за здоровьем детей, а также клиники других специалистов. Куба уделяет большое внимание развитию семейной медицины. Для работы в качестве семейного врача предусмотрена специальная подготовка в медицинских учреждениях и в клиниках, где приобретаются знания и навыки для самостоятельной работы в семьях. Семейный врач располагает микрополиклиникой с необходимым диагностическим и лечебным (физиотерапевтическим) оборудованием, санитарным спецавтотранспортом, с ним постоянно работают семейная медсестра и семейная няня. Он проживает в обслуживаемом микрорайоне, хорошо знаком с социально-бытовыми условиями жизни своих пациентов. Основную часть рабочего времени проводит в поликлиниках и на вызовах к больным, поддерживает научно-практическую связь с госпиталем.

США. В начале XX столетия большинство терапевтов в США классифицировались как общепрактикующие. В дальнейшем происходило совершенствование обучения в университетах в сторону специализации в медицине. К 1940 г. всего было 76% врачей общей практики и 24% узких специалистов. В 1947 г. была основана Академия общей практики, кроме того, позже организовано двухгодичное обучение врачей, желающих специализироваться в вопросах семейной медицины. Отношение к семейному врачу в США обеспечивается федеральными законами и поддержкой государства. Для семейных врачей вводятся специальные сертификаты. Средняя заработная плата этого врача составляет 44 тысячи долларов в год, продолжительность работы – 49 часов в неделю. В своем кабинете семейный врач принимает 175 пациентов в неделю и делает 27 визитов в госпиталь. К 1955 г. были разработаны учебные программы для медицинских школ и последипломного обучения по вопросамобщей практики. К 1960 г. правительство и органы здравоохранения признали необходимость широкой подготовки врачей, специализирующихся на вопросах семейной медицины.

Россия-отношение к проблеме. В России предполагается построение системы семейной медицины по английскому образцу, хотя сами англичане этой системой не удовлетворены. Необходимость и возможность создания такой структуры в нашей стране оценивается неоднозначно. Так, Л.М. Рошаль (2005г.) считает, что распространение структур семейной медицины целесообразно только в сельской местности, в районах, отдаленных от города. Предполагавшаяся ликвидация педиатрической службы была бы крайне вредна, так как она хорошо налажена и успешно обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям (прививки, патронаж, детское питание и др.). Общеизвестно, что в России педиатрия признана лучшей в мире. Врачи и общественность отстояли приоритетную роль педиатрии, и в последних решениях Минздравсоцразвития ей уделено достойное место.

Заместитель председателя комиссии по здравоохранению Государственной Думы Н.Ф. Герасимов отмечает, что забота о первичной медицинской помощи актуальна и оправдана, но не следует забывать о развитии других важных отраслей медицины, требующих также повышения финансирования.

Заместитель министра Минздравсоцразвития В. А. Халфин отмечает, что Национальный проект «Здоровье» конкретен, реален и обеспечен деньгами, однако есть опасение «перекосов» при повышении зарплаты, что может вызвать острую реакцию медицинской общественности. Заведующая кафедрой семейной медицины Новосибирской Государственной академии профессор С. Маянская опасается, что семейная медицина станет альтернативой поликлинической системы, предлагает на первом этапе реформирования сохранить обе структуры.

Безусловно, развитие семейной медицины требует участия медицинских вузов в обучении и подготовке семейных врачей. В некоторых ВУЗах страны открыты курсы и кафедры «семейного врача». Имеется первый положительный опыт Самары, С.-Петербурга, Москвы, Кемерово. Так, в Самаре открыт курс семейной медицины, реорганизованный в 1993 г. в самостоятельную кафедру. Издано двухтомное руководство по семейной медицине под редакцией А.Ф.Краснова, в котором суммирована информация, необходимая для работы врача общей практики (семейного врача). В нем представлена оригинальная концепция подготовки и специализации семейного врача и организации его работы.

В Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в 1984 г. открыта кафедра поликлинической терапии, издано руководство по семейной медицине под редакцией В.А.Галкина. (1994) Созданы научные центры на базе кафедр семейной медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Самарского медицинского института и др., в которых успешно разрабатывается методика подготовки врачей общей практики (семейных врачей), проводится научно-практическая работа. Образована Ассоциация врачей общей практики - семейных врачей (Самара, 2000г.), президентом которой стал заведующий кафедрой семейной медицины РАМН академик И.Н.Денисов. В многопрофильной клинике ОАО «Медицина» 15 лет действует отделение семейной медицины. Семейные врачи отделения проводят лечение пациентов и в поликлинике, и в стационаре, обеспечивая преемственность этапов лечения и профилактики. Между тем, в нашей стране есть медицинское учреждение, имеющее почти 60-летний опыт организации лечебно-профилактической работы по принципу семейного врача - Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка. В течение нескольких десятилетий здесь реализуется этот принцип организации медицинской помощи, только сейчас внедряемый здравоохранением страны.

Отсчёт времени начинается с 9 марта 1948г., когда приказом начальника Генерального Штаба было создано штатноедиспансерно-поликлиническое отделение для медицинского обслуживания лиц руководящего состава Вооруженных Сил и членов их семей с центральной ролью семейного врача. На ответственную должность семейного (диспансерного) врача назначаются опытные врачи-интернисты, прошедшие последипломную подготовку в Военно- медицинской академии, обладающие навыками и знаниями как базисных (терапия, хирургия, неврология), так и «узких» медицинских специальностей (оториноларингология, офтальмология, физиотерапия, психология и др.).

С годами постепенно вырабатывался стиль работы, удачно сочетавший индивидуальную лечебно-профилактическую деятельность семейного врача с коллегиальным обсуждением тактики лечения на диспансерной комиссии с участием ведущих консультантов узких и смежных дисциплин. Создана технология лечебно-диагностической и профилактической работы по принципу семейного врача. При этом оптимальной формой организации стало создание триединого комплекса «консультативно - диагностическая поликлиника (КДП) - стационар- отделение восстановительного лечения (ОВЛ)». Такая структура наилучшим образом обеспечила функционирование динамичной системы семейной медицины с единым методологическим подходом во всех трех звеньях лечебного процесса.

Одним из преимуществ организации работы КДП, по сравнению с аналогичными структурами, является пожизненное прикрепление пациентов к госпиталю, благодаря чему они наблюдаются семейным врачом до конца жизни, т. е., не снимаются с медицинского учета после ухода с работы по возрасту или болезни. Это позволяет семейному врачу проследить отдаленные результаты лечения и исходы заболеваний. В условиях специализированного госпиталя, каким является Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка, нагрузка на семейного врача значительно ниже, чем в поликлиниках гражданского здравоохранения. В диспансерном отделении консультативно-диагностической поликлиники госпиталя, в среднем, на одного врача приходится от 60 до 100 пациентов. Семейный врач может оказывать не только медицинскую помощь, но и решать проблемы организации жизни, быта, режима труда и отдыха. С целью унификации деятельности семейных врачей разработаны и внедрены в практику скрининговые системы диагностики основных нозологических форм. Созданы программы по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, преморбидных состояний и факторов риска развития ряда заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сосудистые заболевания мозга, злокачественные новообразования и др.), реабилитационная карта и методические рекомендации по медицинской реабилитации.

Разработаны алгоритмы и диагностические программы для углубленного медицинского обследования (УМО) наблюдавшихся пациентов, в которых регламентированы частота, периодичность и объем динамического врачебного наблюдения и углубленного медицинского обследования. УМО проводится ежегодно как в диспансерном отделении КДЦ, так и в стационаре с использованием новейших диагностических технологий.

Принципиально важным явилось создание «Школ для больных», страдающих наиболее распространенными заболеваниями. Проводится ознакомление больных с навыками оказания первой помощи при острых состояниях, приобретаются практические навыки по диетологии и расчету необходимой дозы инсулина при лечении сахарного диабета. Приобретается опыт инсулинотерапии, определения гликемии и глюкозурии с помощью глюкометра и методом колориметрии. Проводятся занятия по психологической разгрузке и аутотренингу с участием психолога и семейного врача. Изданы памятки для больных, перенесших инфаркт миокарда, страдающих сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим пояснично-крестцовым радикулитом и др. Среди обучавшихся в «Школе больных» число обострений ишемической болезни сердца и гипертонических кризов, декомпенсаций сахарного диабета существенно снизилось по сравнению с контрольной группой лиц, не проходивших обучение в «Школе».

Анализ работы семейных врачей госпиталя показывает постоянный рост показателей охвата прикрепленного контингента ежегодным углубленным медицинским обследованием, положительную динамику выявляемости заболеваний, снижение частоты обострений и осложнений болезней (Ниниченко В.И.,2005г.). В 2003 г. на базе Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка организована кафедра терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ. Важнейшим разделом работы кафедры под руководством члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора В.Б.Симоненко является курс семейного врача, в 2004 г. под его редакцией издана монография «Семейная медицина – взгляд сквозь годы». Проанализирован многолетний (с 1948г.) опыт работы диспансерного отделения госпиталя по системе семейного врача.

В 1981 г. разработаны и изданы «Инструктивно-методические указания по организации диспансерной работы в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка». Это руководство, одобренное Центральным военно-медицинским управлением МО РФ, получило практическое применение в ряде госпиталей и поликлиник (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3ЦВКГ имени А.А.Вишневского, 6 ЦВКГ, ЦВКГ ВМФ, 52 КДЦ и др.).

С учетом изложенного выше, попробуем обобщить наши сегодняшние представления о задачах, оптимальном объеме знаний и навыков и организации работы семейного врача.

Задачи семейного врача.

К сожалению, наша медицина нередко бывает нацелена на болезнь, а не на человека, и это зависит не столько от медицинских работников, сколько от условий перегрузки, в которых они оказались (участковый врач у нас обслуживает свыше 2000 человек). Если семейный врач будет работать в таком же режиме, ничего хорошего не получится. Необходимо определить оптимальное соотношение одного врача к числу опекаемых больных. Оно должно исчисляться не тысячами, а единицами сотен (в пределах 300-500 человек на врача).

Основными задачами семейного врача являются:

1.Изучение и выявление факторов риска и преморбидных состояний, исследование генофонда семьи и ее иммунологических особенностей с целью прогнозирования и профилактики семейных заболеваний.

2.Обеспечение прикрепленных больных современными объёмом и качеством диагностических исследований, дифференцированной терапии и медицинской реабилитации.

3.Исключение приоритетов технократии в обследовании больного, предпочтение клинике, гармоничное их сочетание.

4.Поддержание общей и профессиональной культуры семьи, ее домашней гигиены и диететики. Учет условий труда и быта семьи, особенно в плане профессиональных болезней и травматизма.

Где же взять такие универсальные кадры, да еще в таком большом количестве? Очевидно, они будут пополняться за счет подготовки специалистов в рамках субординатуры и интернатуры, а также переподготовки на специальных факультетах и кафедрах семейного врача в системе последипломного медицинского образования. По-видимому, в некоторых случаях целесообразно начинать подготовку семейного врача, начиная с первого курса медицинского вуза. Оптимальный объем работы и необходимый минимум навыков семейного врача. По роду своей деятельности врач общей практики (семейный врач) обязан владеть тремя уровнями знаний:

1 уровень - основной, базисный, должен включать в себя терапию в широком смысле слова, а также основы педиатрии и гериатрии, генетики и иммунологии.

2 уровень включает перечень дисциплин, относящихся к основным видам специализированной медицинской помощи, а также узких и смежных специальностей (офтальмология, оториноларингология, неврология и др.). В этих разделах второго уровня семейный врач не может считаться профессионалом. Он должен владеть лишь определенной квотой знаний и навыков, необходимых для работы в домашних условиях.

3 уровень - гуманитарный - основа для установления контакта врача с пациентами. Он включает в себя основы общей и профессиональной культуры, деонтологии, юриспруденции, фармакоэкономики, педагогики, бытовой гигиены, диетологии и физического воспитания. Для установления хорошего контакта с больным необходимы знание основ психологии, логики, риторики и лингвистическое образование. Здесь приобретает особую роль СЛОВО как вторая сигнальная система по И.П.Павлову. Известно, что слово по врачебной заповеди занимает первое место в триаде врачебного оружия: слово-лекарство-нож.

Из вышесказанного легко формулируется определение семейного врача. Это высокопрофессиональный интернист: терапевт-педиатр-гериатр с глубоким генетико-иммунологическим подходом к профилактике и лечению болезней и больного человека; специалист, владеющий нужным объемом знаний и навыков в области смежных и узких специальностей; личность, способная решать социальные проблемы семьи (право и экономика, гигиена и диетология, психология, физическое воспитание и домашняя педагогика) на базе прочной гуманитарной подготовки и знания необходимых дисциплин.

Вопрос, кто нужен больше – врач общей практики или «узкий» специалист - должен решаться в пользу первого. Так, в Швейцарии число врачей общей практики составляет 73% от общего числа врачей, а так называемых «узких» специалистов – 27%, в США соответственно 60% и 40%. При этом основной процент (60-70%) наблюдаемых у врача общей практики – больные терапевтического профиля. Эта же закономерность характерна для практики семейного врача в условиях военных поликлиник и диспансерного отделения ЦВКГ им. П.В.Мандрыка.

В какой же степени врач общей практики должен владеть знаниями «узких» специальностей? Вопросы узких и смежных специальностей в практике семейного врача Соотношение между интеграцией и специализацией является одной из основных проблем медицины. Без специализации прогресс в медицине невозможен, но в то же время «узкая специализация» ведет к «аппаратной медицине», утрате клинического и доминированию технологического мышления (Zorke D, 1988;А.Краснов,1994). Понятно, что одним из основных принципов семейной медицины является оптимизация согласованной тактики ведения таких больных врачом общей практики со специалистами смежных дисциплин. Необходимо определить степень компетенции в этих вопросах семейного врача. Важно выделить те состояния и заболевания, которые может успешно диагностировать и лечить подготовленный семейный врач, определить круг так называемых «домашних» болезней. При этом он должен понимать пределы своих возможностей и при необходимости прибегать к дополнительным источникам информации (консультации, консилиумы, дообследование и т.д.). Однако, он обязан оказывать экстренную помощь уже при первом обращении до прибытия реаниматолога, включая жизнеобеспечение больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отравлениями, травмами, гипертоническими и нервно-эмоциональными кризами.

Семейный врач должен обладать определенными знаниями, навыками и умениями. Будучи врачом-интернистом, должен владеть основами психологии, психотерапии, неврологии, а также хирургическими знаниями и навыками, достаточными для распознавания острой хирургической патологии. Должен быть способен при необходимости участвовать в несложных операциях. Как минимум, ему нужно обладать следующими знаниями и умениями.

1.Различать серьезные и легкие заболевания (состояния) и повреждения.

2.Компетентно и эффективно действовать в условиях, представляющих угрозу жизни пациента.

3.Поддерживать стабильность пациентов, находящихся в критическом состоянии вплоть до госпитализации.

4.При обращении нескольких пациентов устанавливать соответствующую тяжести заболевания очередность (сортировка).

5.Необходимо обладать навыками оказания экстренной медицинской помощи: искусственная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры и кислородной маски; остановка кровотечения; непрямой массаж сердца; внутривенное вливание, установка капельниц.

6.Семейный врач должен уметь: снять и расшифровать электрокардиограмму; провести непрямую ларингоскопию, назальное тампонирование; хирургическую обработку ран и ожогов; должен иметь навыки десмургии, иммобилизации при переломах; промывания желудка.

7.Несомненно, что семейному врачу как врачу первой линии контакта с больным необходимы знания в области инфекционной патологии, с которой ему приходится встречаться на практике (грипп, ОРВИ, ангины и др.), а также эпидемиологии, учитывая острые проблемы новых опасных инфекций (птичий грипп, СПИД и др.).

О фтальмология Значительная часть заболеваний глаз относится к благополучной по своему прогнозу патологии, требует осуществления несложных и, чаще всего, эффективных мероприятий. Переориентация этой группы больных на семейных врачей может в значительной степени освободить офтальмологов для более сложной работы. В то же время семейный врач должен отчётливо представлять, как отличить патологию, требующую обязательного направления больного к офтальмологу.

Обследование пациента с офтальмологической патологией включает сбор анамнеза, клинические и специальные дополнительные методы обследования. При этом семейный врач должен помнить, что:

-особое значение и внимание следует придавать случаям одностороннего поражения; -в случаях травмы необходимо подробно зарегистрировать все обстоятельства происшествия;

-знать, при каких состояниях необходимо срочное направление к офтальмологу, памятуя, что своевременная квалифицированная помощь может спасти зрение больного.

Состояния, при которых необходимо срочное направление к офтальмологу:

-подозрение на проникающее ранение, а также контузию глазного яблока; острый приступ глаукомы (случаиоткрытоугольной глаукомы должны наблюдаться совместно с семейным врачом), все случаи офтальмопатологии у детей и новорожденных; вирусный язвенный кератит при Herpes Zoster; покраснение глаза в любых случаях, когда есть сомнение в диагнозе, особенно при одностороннем поражении;

-снижение или изменение зрения, боль в глазных яблоках;

-острая потеря зрения, которая может быть связана с окклюзией центральной артерии сетчатки. Выделяют три ее формы: спазм артерии, встречающийся примерно в 50% случаев, ее тромбоз и эмболия (5%). Спазм бывает чаще у женщин до 50 лет, нередко он бывает двусторонним, проявляется внезапно, обычно наблюдается раннее появление кратковременных признаков «пелены» перед взором. Эмболия наблюдается обычно у молодых людей при ревмокардите, пороках сердца, при травматической и жировой эмболии. Снятие спазма до встречи с офтальмологом может произвести семейный врач сильным нажатием пальцем на глазное яблоко в течение 10 секунд с целью повышения внутриглазного давления (ВГД). Последующее резкое снижение ВГД сопровождается рефлекторным расширением сосудов. Медикаментозно следует назначить: нитроглицерин под язык, внутривенно эуфиллин, никотиновую кислоту, кавинтон, компламин. Показана срочная госпитализация.

Близорукость и астигматизм чаще всего сопутствуют человеку с детства, а ухудшение зрения вблизи при сохранении его вдаль после 40 лет является признаком пресбиопии (старческая дальнозоркость) вследствие ослабления аккомодации.

Аналогичные явления могут наблюдаться при применении атропиносодержащих препаратов или при сильных интоксикациях (например, при ботулизме, а также при декомпенсации сахарного диабета).

Диплопия (двоение) – серьезный симптом, который может быть вследствие сосудисто-мозгового инцидента или объемного процесса в орбите. Может наблюдаться при катаракте, иридоциклите, поликории.

Глазные боли. При невралгии тройничного нерва боль носит характер приступообразный, нередко сопровождается слезотечением и светобоязнью. Нужно думать о возможности симптоматических невралгий при опухолях ротовой полости, зубных инфекциях, простудных заболеваниях, травмах. При приступах мигрени, кроме болей в области лба, могут наблюдаться гиперемия конъюнктив, светобоязнь, слезотечение. Интенсивные боли с тяжелыми изменениями в глазу могут быть признаком височного периартериита. Тупые боли в глазу или в области лба, появляющиеся утром, могут быть при глаукоме и артериальной гипертензии. Глазные боли могут быть связаны с продолжительной работой с предметами и приборами, расположенными вблизи глаз (астенопические боли при длительной работе на компьютере). Негативное отношение к работе или подавленное настроение при работе могут быть также причиной таких болей.

Боль, жжение, зуд могут быть при острых и хронических конъюнктивитах, блефаритах. Острый конъюнктивит - наиболее часто встречающееся заболевание (синдром «красного глаза»), может вызываться вирусами, бактериями, аллергией. Инициаторами могут быть некоторые факторы среды (ветер, пыль, загрязнение воздуха, ультрафиолетовое излучение). Хронический конъюнктивит отличается обилием субъективных жалоб (чувство инородного тела в глазу, зуд, жжение и др.) с небольшим количеством объективных признаков. Лечение симптоматическое. В домашних условиях - промывание глаз раствором чая с высоким содержанием танина. Ложку заварки следует прокипятить в течение 3-х минут в ½ стакана воды. Раствор нестойкий, эффективен не более суток. Промывать следует три раза в день. При сухости в глазу рекомендуется закапывать офтагель (искусственные слезы).

Нарушение зрительного восприятия. Видение ореола или радужных кругов вокруг источника света могут быть признаком повышения внутриглазного давления при глаукоме, а также отека роговицы (посттравматического, послеоперационного).

Фотопсия – видение мигающих вспышек, может быть предвестником сосудистой патологии в глазном яблоке или в центральной нервной системе.

Летающие мушки – следствие помутнения в стекловидном теле. Они характерны и для миопии в пожилом возрасте, но могут быть ранним симптомом кровоизлияния или появления экссудата в стекловидном теле.

Транзиторная слепота – внезапная кратковременная потеря зрения, возникает вследствие преходящих ишемий. Она может быть предвестником цереброваскулярного поражения. Потеря зрения двухсторонняя связана чаще всего с нарушением кровоснабжения в позвоночных артериях. Потеря зрения более чем на 10 минут свидетельствует о спазме центральной артерии сетчатки. Потеря возможности узнавания предмета указывает на поражение корковых центров.

Истероидная слепота – выражается в нарушении зрительных функций. При отсутствии объективных признаков она может свидетельствовать об их истероидном генезе. Закапывание 1% раствора дикаина или 30% сульфацила натрия «восстанавливает потерю зрения». Глазная боль может быть при воспалении придатков пазух носа, при заболевании зубов, при Herpes Zoster. Ощущение инородного тела в глазу характерно для фолликулярных конъюнктивитов или поражения роговицы.

Диагностические методы, доступные семейному врачу.

Определение остроты зрения по визометрическим таблицам.

В российской практике остроту зрения определяют с расстояния 5 м., используя таблицы Головина-Сивцева. При остроте зрения менее 0,5 необходимо вмешательство офтальмолога.

Исследование цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б.Рабкина (диагностика дальтонизма). Оценка результатов: Все 27 таблиц названы правильно – нормальная трихромазия; неправильно названы 1-12 таблицы – аномальнаятрихромазия; нарушение цветового зрения является поводом, запрещающим вождение автомобиля.

Определение полей зрения ориентировочным методом. Врач и пациент сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач свой правый. Открытым правым глазом пациент фиксирует находящийся против него левый открытый глаз врача. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) двигают от периферии к центру на середину расстояния между врачом и пациентом, а при исследовании височной границы поля зрения объект предъявляют сбоку со стороны исследуемого глаза из-за головы больного. Объект двигают до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон. Эталоном является поле зрения врача. Поле зрения считается нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его на всех участках поля зрения. Если пациент заметил появление объекта после врача, то поле зрения оценивается как суженное с соответствующей стороны. Если в поле зрения пациента объект исчезает в каком-то участке, то имеется скотома. Выявленное ограничение полей зрения требует направления к окулисту. Определение вида и степени рефракции с подбором очков проводится офтальмологом.

Наружный осмотр органа зрения. Осмотр чаще проводят после проверки зрительных функций. Обращают внимание на наличие экзофтальма, энофтальма, боковое смещение глазного яблока. Исследование век. Отеки век. Наблюдаются при общих заболеваниях (почек, сердечно-сосудистых заболеваниях), при аллергическом отеке Квинке – отеки двухсторонние, кожа век светлая. Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах века и конъюнктивы (абсцесс, ячмень, укус насекомого).

Исследование конъюнктивы. Конъюнктиву нижнего века исследуют при оттянутом вниз крае века при взгляде пациента вверх. Исследование конъюнктивы верхнего века проводят с выворачиванием верхнего века с помощью пальцев или глазной палочки. Признаки конъюнктивита: обычно имеется инъекция глазного яблока с гиперемией, отечность и нарушение прозрачности конъюнктивы, увеличение отделяемого из конъюнктивной полости. Отделяемое гнойное – признак бактериологического поражения, светлое – вирусного; светлое слизеподобное, вязкое с наличием эозинофилов – аллергического, что требует дифференцированного лечения с участием офтальмолога.

Лечение: До получения результатов бактериологического -исследования начинают частое закапывание (до 6-8 раз) 30% раствора сульфацила натрия. Перед закапыванием проводят промывание раствором фурацилина (1:5000), калия перманганата (1:5000), 2% борной кислоты.

При вирусном процессе - интерферон в каплях (по 2 капли 6-8 раз в день), 0,5% бенафтоновая или 0,25-0,5% флореналоваямазь или теброфеновая – закладывается за веки 3-4 раза в день в течение 7-10 дней.

Исследование роговичного рефлекса проводят с использованием ватного стерильного фитилька.

Исследование зрачковых реакций. В норме зрачки одинаковые по величине, имеют равномерно округлую форму. При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (миоз) (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция на свет). Различие в величине зрачков – анизокория.

Встречаются такие врожденные изменения, как смещение зрачка – корэктопия или наличие нескольких зрачков –поликория. Реакцию зрачков на аккомодацию и конвергенцию определяют при первом взгляде пациента от отдаленного предмета на его палец, который он держит на расстоянии 20-30 см от лица. В норме зрачки сужаются равномерно. При осмотре зрачков надо иметь в виду, что может быть медикаментозная реакция (мидриаз от приема атропиносодержащих лекарств, миозот пилокарпина).

Ориентировочное (пальпаторное) определение внутриглазного давления (ВГД) доступно семейному врачу общей практики. Больной смотрит вниз, врач фиксирует мизинец, безымянный и средний пальцы обеих рук на лбу и виске пациента, а указательный палец располагает на верхнем веке пациента. Затем поочередно несколько раз выполняет легкие надавливающие движения на глазное яблоко через веки. При этом тактильные ощущения врача определяются величиной ВГД. Чем выше ВГД, тем глазное яблоко плотнее и тем меньше его стенки смещаются под пальцем. Для сравнительной оценки величину ВГДопределяют на другом глазу.

Для практики семейного врача весьма удобен новый прибор пневматический бесконтактный тонометр «ComputerizerTonometer “Topcon”, Япония, который не требует анестезии глаза перед тонометрией. Повышение ВГД – признак глаукомы, требующий направления к офтальмологу.

К семейному врачу могут обращаться пациенты с ожогами глаз. Ожоги являются тяжелым повреждением глаза, представляющим серьезную медицинскую и социальную проблему. Первая помощь – на ответственности семейного врача. На долю ожогов глаз приходится 6-38% всех глазных повреждений, более 40% пострадавших становятся инвалидами.

Химический ожог (70-85% ожоговых травм) – результат прямого воздействия кислот (азотная, серная, уксусная) или щелочей (известь, нашатырный спирт, каустическая сода, клей), косметических средств, анилиновых красителей, лекарств (настойка йода, формалин, спирт, перманганат калия и др.).

Первая помощь: Промывание глаз водой, закапывание 0,25% раствора дикаина или 2% раствора новокаина. При ожогах щелочами - промывание 2% раствором борной кислоты, при ожогах кислотами -2% раствором питьевой соды. Промывают 10-15 минут. При промывании следует выворачивать веки или оттягивать их от глазного яблока. При попадании в глаз твердых частиц необходимо их удалить тугим влажным тампоном или пинцетом. Затем постоянно закапывают 0,25% р-р дикаина или 2% р-р новокаина, 30% р-р сульфацила натрия. За веки закладывают дезинфицирующую мазь, обожженную кожу смазывают спиртом. После оказания первой помощи направляют к офтальмологу. При ожогах известью, даже легкой степени – госпитализация.

Ожоги анилиновыми красителями. Стержень химического карандаша состоит из анилиновой краски, являющейся протоплазматическим ядом. При попадании в глаз краска интенсивно окрашивает конъюнктиву, роговицу и склеру, в тяжелых случаях возникает некроз. Первая помощь: после удаления частиц стержня промывают 5% раствором танина, крепким чаем, 5% раствором аскорбиновой кислоты, закладывают дезинфицирующую мазь. Ожог кристаллами перманганата калия промывают водой, молоком, 5% раствором аскорбиновой кислоты. Термические ожоги (пламенем, паром, расплавленным металлом). Первая помощь: закапывание 0,2% р-ра дикаина, 30% р-р сульфацила натрия, смазывание 70% спиртом. Поражение ультрафиолетовым излучением (электросварка, яркое солнце в горах, при обширном снежном покрове – «снежная офтальмия».Первая помощь: закапывание 0,25% раствора дикаина, холодные примочки.

НЕВРОЛОГИЯ Астенический синдром

Известно, что так называемые «простые, домашние» заболевания могут иметь сложные тяжелые варианты течения, когда помощь спецалиста-невролога необходима.

Однако в практике семейного врача нередко встречаются больные с астеническим синдромом (после перенесенного гриппа, острого респираторного заболевания, ангины и других заболеваний). Для него характерны общая слабость, утомляемость, нарушение сна, головные боли, кардиалгии, сниженный фон настроения, раздражительность, субдепрессия, требующие психотерапевтического и медикаментозного лечения. Необходимо исключить вероятность более серьезных по прогнозу заболеваний, так как «астенический синдром» может быть их маской. Нередко он наблюдается у больных, перенесших инфаркт миокарда или церебральный инсульт. Поэтому диагностический алгоритм должен быть достаточно полным для исключения сердечно-сосудистых, онкологических и других органических заболеваний. Учитывая единыйэтиопатогенез и вэаимозависимость кардиальных и церебральных заболеваний, развивающихся на почве атеросклероза (В.Б.Симоненко, Е.А.Широков, 2001 г.), семейный врач должен исключить сосудисто-церебральную и коронарную патологию как причину астенического синдрома и провести лечебные мероприятия для устранения первичной причины астении. При стойких состояниях со сниженным фоном настроения, вялостью, адинамией с неврозоподобной симптоматикой (уход в болезнь) могут быть применены стимулирующие антидепрессанты (оксилидин, сиднокарб, мелипрамин, амитриптин), способствующие появлению естественного чувства бодрости, приливов энергии и повышению настроения и работоспособности. Дозировка и схема приема должны согласовываться с психоневрологом. С целью улучшения биоэнергетики нервной системы рекомендуются нейрометаболические стимуляторы (аминалон, гаммалон, энцефалобол), а для активизации окислительно-восстановительных процессов – ноотропы (ноотропил, пирацетам), стабилизирующие центральные функции.

Для улучшения утилизации кислорода нервными тканями и нейтрализации свободных радикалов применяются антиоксиданты (токоферол – витамин «Е», аскорбиновая и липоевая кислоты, актовегин, олифен, рутин и др.). Для больных с невротической симптоматикой большая роль принадлежит психотерапии. Учитывая значение СЛОВА как второй сигнальной системы, рекомендуются психологические настрои на устойчивость нервной системы по Г.А.Сытину, устраняющие меланхолию и ипохондрический синдром.

С целью повышения энергетических возможностей организма, общего тонуса и иммунитета назначают адаптогены (жень-шень, китайский лимонник, элеутерококк, иммуномодуляторы (имунал, интерферон, тималин и др.). Для восстановления поврежденных тканей нервной системы назначают фосфолипиды (лецитин-холин) и препараты органолептического действия –цитамины (церебротамин, вазамин, эпифамин, тимусамин и др.).

Вегето-сосудистая дистония.

Известно, что невротические заболевания оказывают отчетливое влияние на сердечно-сосудистую систему (В.Б.Симоненко, Е.А.Широков, 2000г.). Вегетативные дисфункции занимают важное место в работе семейного врача; они диагностируются у 70% женщин и 30% мужчин (Ф.Ф. Якина, 1992г.). Заболевание, являясь полиэтиологичным, может иметь и наследственную природу (В.Б.Симоненко, 1975 г.). Правомочен также термин «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), понятие менее широкое, включающее преимущественно дисфункцию сердечно-сосудистой системы. НЦД гипертонического типа может переходить в гипертоническую болезнь (Е.Е.Гогин, 1997г.), а НЦД гипотонического типа - в гипотоническую болезнь (Н.С.Молчанов, В.П.Сильвестров, 1962 г.).

Семейный врач должен учитывать роль электромагнитных излучений радиочастотного диапазона в этиологии вегетозов и иметь в виду, что НЦД может проявляться в виде пароксизмов – симпатоадреналовых кризов с повышением артериального давления, тахикардией, ощущением страха и тревоги (клиника, близкая к гипертоническому кризу).  Описаны и гипотонические кризы с падением артериального давления, слабостью, брадикардией, изменением функции надпочечников. Клиника симпатоадреналовых кризов может быть маской гормонально активной опухоли (В.Б.Симоненко, 2000 г.), что требует дифференцированной оценки с участием эндокринолога.

Для исследования вегетативного тонуса используют специальные опросники, регистрирующие объективные показатели. В практике семейного врача применимы также физические (холодовые и тепловые) пробы.

Боли в пояснице. Боли в пояснице занимают по частоте обращений к семейному врачу второе место среди неврологических заболеваний (М. Гребер, 2000г.). Причинами могут быть обострения хронического пояснично-крестцового радикулита, развивающегося на почве спондилеза и спондилоартроза позвоночника; грыжа Шморля, нейромиозитыпростудного и травматического характера. Травмы позвоночника могут иметь серьезные последствия и требуют компетенции травматолога и невролога. Вовлечение в процесс седалищного нерва обычно после переохлаждения, нередко на фонекоксоартроза определяет характерную симптоматику ишиаса. Таким образом, ишиас не обозначает какое-либо конкретное заболевание, а указывает лишь на область, в которой развивается патологический процесс. Необходимо различать следующие наиболее важные заболевания из группы ишиаса (по Е.К. Сеппу): пояснично-крестцовый радикулит; люмбаго – ишиас; простудный неврит; аднексит – ишиас; флебогенный ишиас. Лечение должно быть направлено на снятие боли и локализацию воспаления (анальгетики, массаж, электрорефлексотерапия, сульфамиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты).

Следует иметь в виду, что кроме люмбаго и простудного неврита седалищного нерва, встречаются случаи флебогенногоишиаса при расширении вен седалищного нерва, а также эндоартериита-ишиаса, ишиаса, когда окклюзия бедренной артерии может проявляться наряду с перемежающейся хромотой, болями по ходу седалищного нерва. Другим фактором, вовлекающим крестцовое сплетение в патологический процесс, является патология в полости малого таза. Чаще всего – воспаление придатков. При этом боли в паховой области и крестце после стихания воспаления придатков уменьшаются или исчезают, но возникают подобные боли в ногах, захватывая всю область иннервации седалищного нерва. Поэтому для диагностики и лечения требуется участие гинеколога.

Межреберная невралгия.

Обычно боли наблюдаются по ходу межреберных нервов, чаще слева, носят приступообразный или постоянный, иногда опоясывающий характер, усиливающийся при резких движениях, чихании, кашле, глубоком вдохе. Отмечается выраженная гиперестезия соответствующего кожного участка, значительная болезненность по краю соответствующего ребра. Чаще наблюдается невралгия, обусловленная патологией в смежных органах (сколиоз, деформация грудной клетки, травмы и переломы ребер, плевриты, хронические пневмонии, аневризма аорты). Проводится лечение вторичных проявлений и основного заболевания.

Применение тепловой терапии абсолютно недопустимо при невралгиях, обусловленных активным легочным процессом, аневризмой аорты, онкологическими заболеваниями. Нередко межреберная невралгия, если в ее основе лежит поражение межпозвонкового ганглия, сопровождается герпетическими высыпаниями, расположенными в виде полукольца. Неврит лицевого нерва – один из наиболее часто встречающихся невритов, что в значительной степени обусловлено легкой ранимостью этого нерва в силу анатомических условий расположения и хода его волокон. У некоторых пациентов эта ранимость усиливается местными врожденными особенностями ввиду узости фаллопиева канала, аномалии в развитии височной кости. Эти особенности могут служить причиной семейных заболеваний лицевого нерва или частых рецидивов. Из этиологических факторов наиболее частым является длительное местное охлаждение, например, в пути при движении поезда или автомашины. «Простудные» невриты могут иметь также инфекционное начало.

Несколько реже причиной заболевания являются катаральные или гнойные отиты. Неврит лицевого нерва может быть связан с гайморитом, что объясняется близостью лицевого нерва к барабанной полости. Основным симптомом является парез или паралич мускулатуры половины лица, что выражается лицевой асимметрией и логофтальмом. Больной не может полностью сомкнуть веки.

При простудных невритах рекомендуется в течение первых 10-15 дней салицилаты, аналгетики, местное тепло, физиотерапия, (через 15 дней применяют гальванизацию по точкам лицевой мускулатуры), диатермию с йодистым калием. В затянувшихся случаях необходима консультация невролога, отоларинголога.

Невралгия тройничного нерва проявляется признаками очень острой боли режущего и тянущего характера, иногда сопровождается болезненным тиком и иррадиацией по всей области иннервации тройничного нерва. Первые приступы возникают при наличии провоцирующих моментов – простуды, гриппозной инфекции. В дальнейшем приступы учащаются, достигая большой интенсивности.

Необходимо отличать невралгию от неврита, при котором боли не имеют пароксизмального характера, и наблюдаются нарушения чувствительности. Лечение: антибиотики, физиотерапия, вибрационный массаж. Вибратор ставится неподвижно на скуловую дугу. Начинают вибрировать с малых амплитуд при максимальной частоте (для смягчения колебаний вначале подставляют под вибратор палец). Массаж производят ежедневно в течение 5 минут- 15-20 сеансов. Применяется также рефлексотерапия. При рецидивирующем или затянувшемся течении необходима компетенция невролога.

Невралгия затылочного нерва чаще обусловлена инфекцией (грипп, ОРВИ и т.д.), травмами в затылочной области, заболеваниями верхних шейных позвонков (спондилоартрит). Нужно помнить о возможности окципитальных невралгий при опухолях затылочной доли мозга, мозжечка, шейной части спинного мозга. Боли могут быть приступообразными в области задней поверхности головы и затылка, в промежутках между приступами – тупыми. Обычно удается установить характерные болевые точки: в середине между сосцевидным отростком и верхним шейным позвонком, по заднему краю грудинно-ключичной мышцы, иногда отмечается болезненность в области сосцевидного отростка. При длительном течении отмечается гиперестезия кожи затылка, и может быть выпадение волос.

Лечение: Если невралгия является первичной – рекомендуется прием аналгетиков, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия. В случаях вторичных болей следует выяснить основную первичную причину заболевания, для чего необходима компетенция невропатолога и специальные методы диагностики.

Оториноларингология

Сотрудничество интерниста и отоларинголога в рамках семейной медицины очевидно. Известно, какое большое воздействие оказывает состояние ЛОР-органов на здоровье человека (влияние затрудненного носового дыхания на состав крови, функцию кровообращения, оксигенацию тканей; роль тонзиллогенной инфекции в этиологии ревматизма,ревматоидного артрита, ревмокардита, нефрита, а также в патологии аутоаллергии и иммунодефицита). Важным этапом обследования ЛОР-больных семейным врачом является оценка состояния лимфатических узлов шеи (подчелюстных,ретромандибулярных, надключичных). Наличие увеличенного лимфатического узла над ключицей (Вирховская железа) свидетельствует нередко о метастазировании рака желудка. Узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены – признак рака гортани. Ранним признаком инфекционного мононуклеоза является шейный лимфаденит. Простейшие приемы обследования ЛОР-органов должны быть доступны семейному врачу. В его практике часто встречаются такие ЛОР-заболевания, которые он вполне может диагностировать и лечить самостоятельно. По частоте обращений на первом месте стоят острый насморк, острые респираторно-вирусные заболевания, грипп, аллергические и вазомоторные риниты, обострения хронического тонзиллита, катаральных отитов, ларингофарингиты, ангины и т.д. На втором – неглубокие травмы носа, наружного уха, не требующие вмешательства хирурга. Острый ринит – острое неспецифическое воспаление слизистой носа. В этиологии основное значение имеет понижение местной и общей реактивности и активизация микрофлоры в полости носа. Провоцирующим фактором заболевания является общее и местное переохлаждение, нарушающее нервно-рефлекторные и защитные механизмы. Главные признаки – наличие слизистых и слизисто-гнойных выделений из носа, затруднение носового дыхания, общие симптомы интоксикации (головные боли, слабость, повышение температуры тела). Нередко воспалительный процесс распространяется на околоносовые пазухи, глотку, трахею, бронхи и носит характер респираторной инфекции. Для устранения заложенности носа применяются сосудосуживающие капли капли (галазолин, нафтизин, отривин, санорин) и антисептические средства (колларгол, ментол). Детям до 10 лет ментол не назначается из-за раздражающего действия. При выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуфляции сульфаниламидов и антибиотиков (при отсутствии аллергии). Применение их должно быть ограничено 8-10 сутками, редко до 2-х недель. Более длительное их применение может вызвать аллергическую реакцию. Показано традиционное полоскание зева (шалфей, ромашка, эвкалипт).

Семейному врачу следует помнить о возможности острого насморка при инфекционных заболеваниях (пленчатая и катаральная формы дифтерии, подтверждающаяся клиникой и наличием палочки Лефлера в мазках из слизистой носоглотки). Необходимо немедленное введение больному антидифтерийной сыворотки, временная изоляция с последующей дезинфекцией мест его пребывания. Ринит может быть продромальным признаком кори. Он появляется за 2-3 дня до кожных высыпаний. На слизистой носоглотки можно в это время видеть энантемы. Чаще приходится сталкиваться с гриппом и ОРВИ. Вазомоторные риниты. Основной признак – пароксизмальное чихание, носовая гидрорея и затрудненное дыхание. Часто причиной вазомоторного ринита является искривление перегородки носа, в этом случае требуется оперативное лечение. При аллергическом рините наблюдаются эозинофилия крови и наличие эозинофилов в отделяемом носа, а также общий аллергический фон. Рекомендуется неспецифическая десенсибилизация с применением антиаллергических (димедрол,супрастин, диазолин, пипольфен) и гормональных средств (гидрокортизон, преднизолон и др.), а также препаратов кальция, витаминов, иммуномодуляторов. Болезни околоносовых пазух (синуситы) могут осложнять острые и хронические риниты. Аллергические синусопатии нередко сопровождают такие заболевания как крапивница, бронхиальная астма, экзема. Характер течения – приступообразный. Наблюдаются зуд в носоглотке, чихание, затруднение носового дыхания, бронхоспастические явления, нередко на фоне полипоза. На рентгенограммах – затенение пазух и решетчатого лабиринта. Для исследования околоносовых пазух семейный врач может пользоваться простым доступным методом – диафоноскопией (просвечиванием). Это исследование проводят в темной комнате. В рот больного вставляют специальную электрическую лампочку (12В), затем вокруг нее смыкаются губы, т.е. создается замкнутая полость. При нормальном состоянии верхнечелюстных (гайморовых) пазух лицо обследуемого просвечивается одинаково. При одностороннем гайморите отмечается затенение. Рентгенография околоносовых пазух подтверждает диагноз. «Золотым стандартом» в диагностике заболеваний околоносовых пазух является компьютерная томография. Терапия: устранение аллергенов (корм для рыбок, домашняя пыль и др.), следует учитывать возможность аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства. Проводится неспецифическая десенсибилизация (диазолин, перновин, димедрол, супрастин, пипольфен и др.). Затяжные и рецидивирующие риносинуситы требуют особого внимания. Основными их возбудителями являются стрептококки, пиелококки, стафилококки, анаэробы. В последнее время участились случаи рецидивирующего риносинусита грибковой этиологии, что нередко вызывается неправильным применением антибиотиков. Эмпирический выбор антибиотиков. При легком и среднетяжелом течении применимы: амоксициллин, цефлкор,кларитромицин, доксициллин. Не рекомендуют назначать линкомицин, оксациллин, гистамицин из-за высокой к нимрезистенции микрофлоры. При тяжелом течении препаратами выбора являются амоксициллин, цефалоспорины I-II поколений. Причинами неэффективности антибиотиков являются: неправильный выбор препарата (без учета данных бактериологического исследования); неверный путь введения (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии должен составлять пероральный прием); антибиотикорезистентная флора; неправильный выбор дозы (часто ниже показанной), несоблюдение кратности введения. Другие методы лечения: (сосудосуживающие препараты нафтизин, санорин,отривин). При длительном применении они вызывают развитие медикаментозного ринита: Их применение ограничивается 5-7 днями. Побочные явления: бессонница, тахикардия, повышение артериального давления (психостимулирующий эффект), они считаются допингом у спортсменов. Муколитики (муколтин, мукодил) – облегчают эвакуацию секрета при риносинуситах.Антимикробные препараты местного действия (октенисит, фюзафюжин), проводится также инсуфляция порошкообразного стрептоцида, сульфаниламидов. Лизаты бактерий – способствующие выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций. Перорально – бронхомунал, рибомунал. Интерназально – «ИРС-19» вакцина.

Антигистаминные препараты – оправданы только на фоне аллергического ринита или в начальной фазе аденовирусной инфекции. Острый фронтит может быть обусловлен острым ринитом, этмоидитом. Главный симптом – головная боль в области лба, нарушение дыхания через половину носа. Выделения из носа без запаха слизисто-гнойного характера. Иногда отмечается припухлость и гиперемия кожи, распространяющаяся на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация припухлости болезненна. Физиотерапия опасна и может с осторожностью применяться только при хорошем оттоке содержимого пазухи. Вэтом случае-неотложная госпитализация. Болезни наружного уха.

Травма и инородные тела. Семейный врач может лечить повреждения поверхностного характера, когда травмируются мягкие ткани уха без нарушения костей в результате ушиба, удара, укуса и т.д. Размер повреждения зависит от характера травмы и вида инфекции. Своевременная обработка раны способствует быстрому заживлению и предотвращает образование рубцов. Поверхностные раны следует обработать 5% настойкой йода, мазями (левосин,левамиколь). Ввести противостолбнячную сыворотку(в условиях медучреждения). Глубокие раны требуют вмешательства хирурга (наложение швов). В результате ушиба или сдавления ушной раковины может возникнуть отогематома – кровоизлияние между хрящом и надкостницей. Небольшие гематомы нередко рассасываются самостоятельно или после наложения давящей повязки нанесколько дней. При нагноении- хирургическое лечение. Повреждения барабанной перепонки могут возникать при использовании для чистки уха различных предметов (спички, шпильки и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках, а также из-за неумелой попытки удаления инородного тела из слухового прохода. Врач должен соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. Категорически противопоказано промывание уха. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика. Если нет выделений из уха, турунду в ухо не вводят.

Инородные тела глотки. Инородные тела попадают в глотку довольно часто. Они могут быть различной природы и формы: рыбьи кости, металлические предметы (гвозди, булавки, отломки злаков и фруктов и т.д.). Нередко в глотке застревают куски непрожеванной пищи, зубные протезы и т.д. Последнее часто случается у пожилых, т.к. у них ношение протезов снижает чувствительность слизистой полости рта, инородное тело может незаметно попасть в глотку. Симптомы: колющие боли в горле при глотании, затрудненное дыхание, удушье, кашель. После анестезии 10% раствором лидокаина осмотр глотки проводят с помощью шпателя. Удаление инородного тела глотки, как правило, не вызывает затруднений. Его можно захватить пинцетом, гортанными или носоглоточными щипцами. После удаления инородного тела при наличии раневой поверхности внедрения, проводится полоскание раствором фурацилина (1:5000) или слабым раствором перманганата калия в течение 5-7 дней.

Острый средний отит. Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20-30% случаев. Течение острого отита в одних случаях легкое, в других - тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. При данном заболевании довольно высока вероятность развития тяжелых осложнений, таких как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис. Острый средний отит занимает второе место по развитию различных осложнений среди всех заболеваний уха.

Этиопатогенез среднего отита Ключевую роль в этиопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на глоточное устье слуховой трубы. В результате обструкции слуховой трубы в барабанной полости развивается отрицательное давление. Это приводит к образованию выпота в барабанной полости и попаданию слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо. Таким образом, превалирующим механизмом проник­новения инфекции в полость среднего уха является тубогенный, т.е. через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь - гематогенный; он возможен при таких заболеваниях, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф. К другим этиологическим факторам относятся дефицит иммуноглобулинов (в частности, 19A иIgG2), ВИЧ-инфекция и, возможно, генетическая предрасположенность.

Острый средний отит (ОСО) могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C. pneuтoniae.

Основными возбудителями ОСО (80%) являются S. pneuтoniае и нетипируемые штаммы H.iпfluenzae, реже – M.catarrhalis. Причем, хочется отметить, более 34% штаммов H. iпfluenzae, и 70%– M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазы. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается S. pyogenes, S. aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.

Клиническая картина. Острый средний отит - заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако А. Крюков, А. Туровскийпредлагают более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

В практике семейного врача значительное место занимает физиотерапия (В.Б.Симоненко, В.Е.Илларионов, 2006г.) Новейшие открытия в области биофизики и биохимии клеточного метаболизма позволили создать целую серию физиотерапевтических приборов, применяемых для воздействия на организм человека на клеточном уровне адекватными физическими методами. Особенно заметно развивалось медицинское приборостроение, предлагающее рынку различные образцы медицинской техники, предназначенной для поликлинической практики домашнего применения. В.Е.Илларионов на основании многолетнего физиотерапевтического опыта, а также личного опыта работы в качестве врача общей практики рекомендует семейным врачам наиболее оптимальный перечень соответствующей безопасной малогабаритной аппаратуры.

Известно, что внешние физические факторы, используемые для воздействия на организм человека в лечебно-профилактических и реабилитационных целях, в соответствии с видами и типами ее носителей представляют собой электрический ток, электромагнитное поле, электромагнитное излучение, механические факторы, термические факторы. Однако наиболее универсальными по вызываемым клиническим эффектам от воздействия на органы и системы являются электрический ток, электромагнитное поле и электромагнитное изучение. Из аппаратов, источников постоянного электрического тока, несомненное предпочтение необходимо отдать электробезопасному, миниатюрному аппарату «Элфор-И» («Элфор-тм»). При помощи данного технического устройства врач общей практики (семейный врач) в любой обстановке может провести гальванизацию определенной области тела пациента или электрофорез соответствующих лекарственных средств по необходимой методике. Для быстрого купирования зубной боли, болевого синдрома неврогенного характера, для стимуляции моторной функции соответствующих органов и систем и в некоторых других ситуациях весьма эффективным является воздействие импульсным электрическим током. Опыт свидетельствует, что из аппаратуры этого класса по клинической результативности, классу электробезопасности, габаритам и простоте применения наиболее оптимальным для врача общей практики (семейного врача) является аппарат «Диад ДЭНС-Т». Применительно к повседневной деятельности врача общей практики (семейного врача), из аппаратуры, являющейся генераторами электромагнитного поля (ЭМП), предпочтение по ряду объективных причин следует отдать генераторам ЭМП с преимущественно магнитной составляющей, т.е. аппаратам для магнитотерапии, в частности, аппаратам, индуцирующим низкочастотное переменное магнитное поле (ПеМП). Подавляющее количество аппаратов данного класса индуцируют переменное магнитное поле с частотой 50 Гц. На основании многочисленных исследований определено, что суммарный клинический эффект от данного вида физиотерапевтического воздействия формируется за счет улучшения микроциркуляции сосудистого русла. А с точки зрения хронобиологии оптимальной частотой для стимуляции сосудов микроциркуляторного русла является частота около 10 Гц. На этом основании из аппаратуры для магнитотерапии следует отдать предпочтение аппарату «Полюс-2Д», поскольку у него частота следования магнитных импульсов – 12 Гц. При этом класс безопасности этого прибора аналогичен бытовой электроаппаратуре. Элементарная простота его применения, малые габариты и масса соответствуют предъявляемым требованиям. Разрешены к применению такие аппараты, как «МАГ-30-3», «МАГ-30-6», «Магнолия».

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что низкочастотные изменения и постоянные магнитные поля вызывают изменения на уровне макромолекул белков, клеточных мембран, что улучшает питание клеток,микроциркуляцию крови в капиллярах. Клинически это проявляется в снижении артериального давления, увеличении скорости кровотока. При взаимодействии с костью в зоне перелома магнитное поле активизирует обменные и восстановительные процессы, уменьшает отек тканей и гематомы. Из генераторов электромагнитного излучения в повседневной деятельности врача общей практики (семейного врача) реально использование светотерапевтической аппаратуры, к которой относятся и портативные лазерные (магнитолазерные) терапевтические аппараты, и светодиодная аппаратура с монохроматическим излучением. По своей терапевтической эффективности, по большому перечню заболеваний и патологических состояний, при которых рекомендуется лечение лазерным и некогерентным, но монохроматическим излучением (светодиодной аппаратурой), указанные аппараты перекрывают всю область возможностей светолечения (фототерапия) при минимальном перечне противопоказаний и минимуме нежелательных побочных эффектов. Из большого перечня отечественной и импортной лазерной и светодиодной аппаратуры применительно к потребностям врача общей практики (семейного врача) наиболее оптимальным является набор, состоящий из лазерных терапевтических аппаратов «Орион-5», «Азор-2К», МИЛТА-Ф-5-01» и светодиодного аппарата «Азор-ИК». При применении лазерной (светодиодной) терапевтической аппаратуры необходимо помнить, что проведение процедур по лабильной методике (сканирование лучом) предполагает снятие магнитной насадки, а магнитолазернаятерапия проводится только по стабильной методике, т.е. при неподвижном расположении излучателя с магнитной насадкой в течение всего времени воздействия на соответствующее поле (В.Е.Илларионов). Область применения указанных аппаратов включает в себя: заболевания опорно-двигательного аппарата, его повреждения, травмы, заболевания женской половой сферы, атеросклероз периферических артерий, гипертоническую болезнь I-II стадии, заболевания органов дыхания. Противопоказания: злокачественные опухоли, злокачественные заболевания крови, кровотечения и наклонности к ним, гипертонический криз, артериальная гипертензия, наличие кардиостимулятора, лихорадочные состояния, острые гнойные заболевания, сердечно-сосудистая недостаточность, производственный контакт с магнитными полями, диэнцефальный синдром, беременность. В домашних условиях для лечебных целей используют также инфракрасное излучение. Его действие обусловлено тепловым эффектом. Повышение температуры в результате поглощения инфракрасного излучения тканями вызывает реакции тепла как местного, так и общего характера. Инфракрасное излучение проникает в тело на глубину 20 мм. Разница температуры при нагреве тела на его поверхности и в глубине нормализует терморегуляцию, усиливает кровообращение, улучшает обмен веществ, способствует регенерации поврежденных тканей, уменьшает тонус мышц. Облучение рефлекторных зон вызывает расширение сосудов на поверхности кожи, ускоряет лимфо- и кровоток, повышает иммунитет. В домашних условиях применяются такие источники инфракрасного излучения, как лампа Минина (т.н. «синий свет» -ОТ-1»)., а также лампы типа «Солюкс» настольного типа (ЛСН-1М»).

Показания: острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки и верхних дыхательных путей, кожи и подкожной клетчатки, позвоночника, мышц и периферических нервов, контрактуры, отморожения, облитерирующийэндартериит (легкие и среднетяжелые формы).

Лечение ультрафиолетовыми лучами.

Электромагнитное излучение, занимающее спектральную область между фиолетовой границей видимого света (400 нм) и длинноволновой частотой рентгеновского излучения (10 нм) называется ультрафиолетовым (УФ). Его специфическое биологическое воздействие обусловлено фотохимическими процессами, обычно используется искусственное УФ излучение с длиной волн 180-140 нм; оно поглощается эпидермисом на глубину до 1 мм. В коже возникают биоактивные вещества, обусловливающие расширение сосудов и появление эритемы, т.е. асептического воспаления, что стимулирует активность нервно-вегетативной системы, обмена веществ и иммунитета.

УФ-излучение обладает антирахитическим и бактерицидным эффектом. Дозировка определяется мощностью световой энергии и выраженностью эритемы. Единицей дозировки является биодоза – минимальная продолжительность УФ-облучения, при которой на поверхности кожи возникает слабое, ясно очерченное покраснение. УФ лампа выполнена из кварцевого стекла, которое необходимо перед каждой процедурой (до включения) протереть спиртом. При эксплуатации кварцевой лампы необходимо закрывать глаза защитными очками, помещение надо проветривать для выветривания озона, образующегося во время работы.

В России для домашнего использования заводом «ЭМА» выпускается облучатель ртутно-кварцевый настольный «ОКН-11М». Для дезинфекции кабинетов применяют специальные бактерицидные облучатели, работающие в диапазоне 254 нм («ОББ-92У»), которые являются эффективным средством профилактики гриппа, ОРЗ, ОРВИ, ангины и т.п.

Приборы для ингаляций.

При лечении заболеваний дыхательных путей и носоглотки в домашних условиях могут использоваться ингаляции, позволяющие наружное применение медикаментов. Существуют ингаляторы ультразвуковые и компрессионные. В ультразвуковых ингаляторах размер частиц (капелек) составляет менее 5 микрон, чем достигается их проникновение в мелкие разветвления бронхов. Размеры частиц в компрессионных ингаляторах составляют более 5 микрон.

Широкое распространение получили дозированные распылители – аэрозольные баллончики с суспензией лекарства. При этом степень поступления аэрозоля регулируется. Применяются также аэрозоли из порошковых распылителей (спанхалер,дискхалер, турбохалер). В России выпускается порошковый распылитель – циклохалер. Применимы также приборы немецкой фирмы «PaRJ», ингалятор фирмы “Omronj De Vibiss” (США). Из отечественных ингаляторов широкое применение нашли ультразвуковые “Мусон-3 (АООТ “Поликорд”), “Мусон-1М”, Дисоник (ПП “Элен” г. Москва).

По рекомендации и под наблюдением семейного врача для самостоятельных лечебно-профилактических мероприятий пациентам с бронхолегочной патологией целесообразно иметь дешевый, простой и эффективный дыхательный тренажер «ТДИ-01» (ингалятор В.Ф.Фролова), действие которого основано на возникновении гиперкапнии – повышении концентрации углекислого газа в артериальной крови и в легких. Доказано, что от концентрации углекислого газа в крови зависят тонус сосудов и бронхов, степень усвоения кислорода тканями, нормализация обмена веществ, а также емкость буферной системы крови.

Противопоказания: гнойные воспалительные процессы, новообразования, сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени, кровотечения и наклонности к ним. Аэронотерапия. Применяется для ионизации воздуха помещений отрицательно заряженными ионами, благоприятно влияющими на нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, обменные процессы, иммунитет.

Выпускаются подвесные модели в виде зонтика («Элион-132»), в виде люстры («Элион-Ретро»), а также в виде бра («Элион-132С»). Вдыхаемые аэроионы отдают свой электрический заряд эритроцитам крови, ионизируют все органы и ткани организма. Они нейтрализуют «смог» положительных ионов, исходящих от электрической аппаратуры, очищают воздух от пыли, микробов и аллергенов.

Устройства для локального теплового лечения (прогревание). Риноларингологическое устройство «ППТ-01-ПРА» применяется при острых и хронических формах ринита, риносинусите, тонзиллите, а также гайморите в стадии затухающего обострения. Устройство «ППК-01-ПРА» предназначено для лечения проктологических заболеваний (хронический геморрой, трещины и др.). Проведение процедур не требует специальных знаний и навыков. Аппаратура электробезопасна и проста в эксплуатации. Таким образом, очевидно, что арсенал физиотерапевтических средств достаточно широк, и семейный врач,являясь прежде всего квалифицированным терапевтом, должен им умело и дифференцированно пользоваться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное выше позволяет оценить перспективы семейной медицины в нашей стране со сдержанным оптимизмом. Сдержанность объясняется тем, что, как показала практика, все реформы воспринимаются обществом при переходе к рыночной экономике с большим трудом; они медленно стартуют и на своем пути встречают объективные и субъективные препятствия.

Оптимизм определяется рядом положительных факторов:

1 Внимание Президента и правительства Российской Федерации к здравоохранению, реальное финансирование Национального проекта «Здоровье», в том числе значительное повышение окладов семейных врачей, выделение дополнительных средств на развитие современных технологий, профилактику заболеваний.

В Государственной Думе создан Совет по реализации Национального проекта «Здоровье», первое заседание Совета состоялось под председательством Президента России.

2. Многолетний положительный опыт общей врачебной практики (синоним семейной медицины за рубежом) в Европе и Северной Америке.

3.Отечественный опыт организации лечебно-профилактической работы по принципу семейного врача, в том числе: -почти 60-летний опыт такой работы в диспансерном отделении Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка; -положительные результаты 15-летний деятельности отделения семейной медицины в многопрофильной клинике ОАО «Медицина»; -успешная реализация Российско-Европейского проекта «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача»; -сообщения об успешном внедрении принципов семейной медицины в ряде регионов Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара, Кемерово и др.).

4. Организована общероссийская ассоциация врачей общей практики (семейных врачей), президентом которой является заведующий кафедрой семейной медицины академик РАМН И.Н.Денисов, создан Федеральный центр семейной медицины.

5. Созданы научные центры и кафедры семейной медицины, в которых успешно разрабатываются методики подготовки врача общей практики, проводится целенаправленная научно-методическая работа.

Становление и развитие в стране семейной медицины должно быть постепенным, без слепого дублирования опыта других государств. Необходимо организовать подготовку и переподготовку врачей для этой работы и постепенно реформировать работу поликлиник в этом направлении. Как все новое, семейная медицина подвергается критике. Основной ее тезис – «один человек не в состоянии овладеть универсальными знаниями». Крайние скептики задают вопрос: «Что врач общей практики - это грамотный интернист или нереальный универсал»? Но семейные врачи никогда не рассматривали себя всезнающими и не представляли всю медицину своей вотчиной. Конечно, терапия – мать медицины, но она и основа для приобретения необходимых знаний и навыков смежных специальностей. Умение оценить полученные данные с позиций диагностики определенных заболеваний, а, следовательно, назначение грамотного лечения ставится под сомнение критиками семейной медицины. Кажется совершенно невероятным, как один врач способен решить проблемы, требующие участия десятков разных специалистов.

В действительности семейный врач способен самостоятельно найти грамотное диагностическое и терапевтическое решение в 95 % случаев всех обращений к нему за помощью. (Ю. Губачев, В. Макиенко 1999г.) Имеется известная частота распространенности различных заболеваний в современной популяции. 95 % болезненных ситуаций проявляются доступными для простого обследования симптомами. Они и составляют группу болезней, по отношению к которым легко добиться полной компетенции семейного врача.

Освобождение врачей узких клинических специальностей от рутинных, не требующих специальных знаний, умений и технической оснащенности клинических ситуаций (например, анализ и оценка показателей возрастной динамики роста и веса в процессе наблюдения за развитием ребенка, лечение воспаления слизистой оболочки глаза или воспаление глотки и другие элементарные ситуации, характеризующие легко излечиваемые состояния, и наиболее распространенные заболевания) создает условия для совершенствования организации и деятельности специалистов – педиатров, офтальмологов, отоларингологов и др.

Принципиально важно преодолеть нелепое представление, что семейный врач будет работать вместо педиатра, невропатолога, отоларинголог и других специалистов. Он всего лишь использует доступные ему методы обследования в процессе индивидуального общения с больным, которое оказывается принципиально иным в сравнении с работой любого узкого специалиста. Именно формы общения, возможность опереться при этом не только ему доступные свидетельства длительного наблюдения человека и его непосредственного окружения создают новое качество партнерского взаимодействия, которое может быть определено как предпосылка для реализации эффективного лечения.

Семейная медицина – всего лишь форма организации первичной медицинской помощи, которая оказывается возможной при грамотной подготовке семейных врачей, работающих в партнерских отношениях с консультантами, к помощи которых они обращаются в связи с невозможностью для себя ответить на конкретные вопросы, требующие специальных медицинских технологий и определенных навыков.

Несомненно, что накопление опыта работы врача общей практики, совершенствование его знаний и умений, понимание задач семейной медицины определяют благоприятную перспективу развития этой новой специальности. Однако потребуются большие усилия для устранения выявленных недостатков и ошибок, качественного осуществления Национального проекта «Здоровье» и задач, поставленных Президентом. Их выполнение, безусловно, будет способствовать улучшению системы здравоохранения в России.

Семейная медицина в Украине: революция в стагнации?

Мы помним бум, связанный с необходимостью реформирования системы базового оказания медицинской помощи, который начинался в 2005–2006 г. Выпускников медицинских вузов массово готовили как специалистов по семейной медицине, планируя заполнить пропасть между пациентами и специализированной помощью.

От государственных структур сыпались щедрые обещания обеспечить семейных врачей на местах всем необходимым для работы, а тем, кто отправится в села и небольшие города, предоставить жилье и транспорт. Время прошло, и теперь кажется, что обещанная «революция» в сфере семейной медицины постепенно сошла на нет. Как и в целом в медицине, так и в том, что касается первичного звена оказания медицинской помощи, серьезных изменений в лучшую сторону на первый взгляд не видно. О семейной медицине стали гораздо реже вспоминать в кабинетах чиновников, а также в средствах массовой информации. Тем не менее потребность в полноценном обеспечении этой службы всем необходимым сохраняется. Семейный врач — это не только специалист широкого профиля. Это помощник, советчик, человек, который, кроме лечения, старается предостеречь здорового от болезни, предлагает и контролирует мероприятия по профилактике различных заболеваний, а, как известно, профилактика всегда проще и, что важно, дешевле, чем лечение запущенного недуга. Какова реальность? Чем семейная медицина Украины может похвастаться сегодня, а что требует усовершенствования? Как работается семейным врачам на местах? Сегодня говорим о проблемах отечественной семейной медицины с главным специалистом Министерства здравоохранения  (МЗ) Украины по семейной медицине, доцентом кафедры семейной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Ларисой Федоровной Матюхой.

— Лариса Федо­ровна, первый вопрос, который интересует наших читателей: революция в сфере семейной медицины все-таки состоялась или нет? — Нет! Опыт подсказывает, что революции легко разрушают достигнутое и создают нечто новое. Медицина вообще очень традиционная и консервативная наука, ибо экспериментировать со здоровьем и благополучием больного человека аморально. Медики — сторонники разумного, эволюционного подхода в реорганизации нашего здравоохранения с использованием положительных отечественных наработок и результатов мирового опыта (доказательного менеджмента). Революционные фразы могут быть присущи политикам, но не медицинским работникам. Система здравоохранения требует вдумчивого, взвешенного, глубоко осмысленного подхода и лозунга «noli nocere — не навреди». По таким же принципам формируется семейная медицина как система оказания медицинской помощи, которая больше всего соответствует нуждам и запросам современной общественной формации Украины; как говорят, «новое время — новые песни». Прежняя система здравоохранения себя изжила, и это понимают как медики, так и общество. Однако участникам реформирования, и особенно тем, кто принимает решения, необходимо всегда помнить, что мы стоим на плечах тех, кто создавал систему здравоохранения до нас. Не скажу, что реформирование идет легко и просто. Приходится преодолевать, в числе прочих, самую сложную преграду — инертность человеческого мышления. Старое — привычно, хоть и не совсем удобно, новое — всегда тревожит. Мы глубоко осознаем необходимость перемен, разрешения существующих проблем и четко представляем себе модель конечного результата. В центре усовершенствованной системы первичной помощи стоит пациент с его проблемами, далее — врач общей практики – семейный врач, владеющий шестью основными компетенциями, благодаря которым он может решать 80–85% медицинских потребностей пациента (в некоторых странах этот процент составляет 90 и более), и, наконец, структурные компоненты системы, которые способствуют эффективному сотрудничеству врача и пациента в интересах последнего. — Что изменилось за последние пять лет с момента анонсирования больших перемен? — Позвольте ответить вопросом на вопрос. А что изменилось в другой какой-то отрасли, где что-то анонсировалось? Здравоохранение настолько общественно значимая сфера, что в ней очень трудно достичь существенных перемен, не реформируя всего общества в целом. Приказы можно написать, но это не изменит иждивенческого отношения населения к учреждениям здравоохранения и конкретно к врачам. Психология пациентов понятна: врач должен обеспечить мне здоровье, ему за это платят зарплату, и я ему еще доплачу, чтобы он меня вылечил. Уровень медицинской культуры общества таков, что не позволяет осознать тот факт, что врач и медицина не всесильны, и здоровье, как и честь, надо беречь смолоду, и то, что смолоду утрачено, бывает безвозвратно. Я веду к тому, что крайне необходимо учить людей беречь здоровье, но этим не может заниматься узкий специалист — это не входит в его обязанности. А вы хотите, чтобы пару десятков приказов МЗ Украины моментально изме­нили то состояние здоровья населения, которое мы сейчас имеем в стране. Так не бывает. Система здравоохранения отражает зрелость общества, ибо эта наука сверхсоциальная. — Насколько сегодня распространена сеть именно семейных врачей в Украине? Как удается обеспечивать семейными врачами «непопулярные участки» в селах и поселках? — Семейных врачей в настоящее время намного меньше, чем необходимо. При потребности около 30 тыс. реальная цифра составляет немногим больше 10 тыс. С 1998 г. проводится подготовка и переподготовка этих специалистов. Вот и судите сами — устраивают ли нас такие темпы. Думаю, что нет. Тем более в последнем издании Основ законодательства о здравоохранении сказано, что до 31.12.2019 в первичном звене рабо­тают врачи общей практики – семейные врачи, участковые терапевты и педиатры, а с 01.01.2020 будут работать только врачи общей практики – семейные врачи. Осталось 8 лет на переход к новой системе… А подготовлена только третья часть из необходимого количества семейных врачей. Нужно еще учесть, что треть из них являются людьми предпенсионного и пенсионного возраста, что составляет скрытый кадровый дефицит.  Семейных врачей готовят в 17 вузах Украины. К сожалению, не все специалисты, направленные на работу, как Вы говорите, на «непопулярные участки», добира­ются к месту назначения. Более половины переквалифицируются, идут работать в фармкомпании или уезжают. Энтузиазм, понимание, правильный управленческий и организационный подход местных властей имеет колоссальное значение. Молодые специалисты едут туда, где их ждут — где обеспечивают жильем, предоставляют оснащенное рабочее место, специализированный автотранспорт. И, конечно, для молодой семьи имеет значение инфраструктура населенного пункта. Казалось бы — все просто, но 8 лет срок небольшой, однако реальный при условии соблюдения системного подхода к решению кадровой проблемы как на государственном, так и на местном уровнях. — Каковы основные обязанности семейного врача и врача общей практики в Украине? Есть ли между ними различия? Необходимо ли в Украине разделение на семейных врачей и врачей общей практики? — Семейная медицина как специальность имеет 11 признанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) характеристик (2002 г. и 2005 г.), которые можно объединить в 6 компетенций семейного врача. Эти компетенции состоят: в длительном и непрерывном ведении своих пациентов; холистическом (всестороннем) подходе с учетом религиозных, культурных и других  особенностей пациента и его семьи; комплексном подходе к решению проблем пациента; умении быть менеджером в своем деле; решать эффективно медицинские проб­лемы, ориентироваться на потребности пациента и общества. В Украине специальность «общая практика – семейная медицина» утверждена в 1996 г. В нашей стране и в других странах принципиальних отличий между понятиями «семейный врач» и «врач общей практики» нет.  — Какими инструментальными методами обследования должен владеть семейный врач в рамках своей практики? Соответствует ли этим требованиям обеспечение семейных врачей аппаратурой? — Все это изложено в квалификационной характеристике, утвержденной в 2001 г. Сейчас готовится обновленный проект этого документа с учетом компетентного подхода, принятого ВОЗ в 2002 г. и 2005 г. Скажу только одно — семейный врач не посягает на услуги, которые оказывает узкий специалист. На то он и специалист. Но уж никак не согласна с тем, что кардиолог в поликлинике направляет пациента на функциональную диагностику, например велоергометрию, электрокардиографию, а сам по заключениям выписывает лечение. Вот это растрата государственных денег. Если врач «….олог», то должен сам делать все процедуры, а не собирать заключения. Посмотреть ухо и увидеть там отит или измерить внутриглазное давление может и семейный врач, и он это делает при наличии оборудования. Содержать специалистов второго уровня для проведения диспансеризации считаю нецелесообразным. Специалист должен сочетать работу в стационаре с консультативным приемом, иначе он быстро деквалифицируется. Если так наладить работу, поверьте, семейный врач сам выберет, с каким специалистом ему проконсультироваться по ведению пациента с тем или иным заболеванием и к кому отправить на лечение. И захочет он выбрать лучшего специалиста, потому что дальше с пациентом (длительно и непрерывно) работать ему. Болезнь — это эпизод, и задача врача первич­ного звена медицинской помощи — так научить пациента, чтобы он брал ответственность за свое здоровье и умел ценить его. Семейный врач должен вести, согласно приказу № 417 МЗ Украины, физиологическую беременность, но после того, как закончит цикл тематического усовершенствования по этому вопросу и сдаст экзамен; должен посмотреть «ухо–горло–нос», глазное дно — для этого в табеле оснащения предусмотрен оториноофтальмоскоп; проверить наличие неврологических симптомов — предусмотрен неврологический молоточек; посмотреть ребенка, начиная с новорожденного, провести лабораторные тесты и др. Состояние дел в сфере первичной медицинской помощи – семейной медицине с оснащением сейчас неудовлетворительное. И конечно же, эта проблема требует решения, потому что не сможет семейный врач выполнять свою работу согласно стандарту, если не будет иметь минимум оборудования, предусмотренного нормативными документами (Табелем оснащения). — Как житель Украины может узнать, кто его семейный врач и как к нему попасть на прием? — Просто. По многим причинам у нас будет сохранен территориальный принцип обслуживания. Основным структурным элементом системы уже будет выступать Центр первичной медицинской помощи (далее — Центр), в состав которого войдут врачебные амбулатории — под одной крышей с Центром или по другому юридическому адресу. Однако если пациент захочет, чтобы его семейным врачом был врач другого территориального участка, но в рамках одного Центра, и врач имеет возможность взять под наблюдение этого пациента и его семью, то это возможно. Заканчивается работа над проектом приказа относительно порядка выбора семейного врача пациентом. — Какова система финансирования семейных врачей? Это стабильная зарплата или другие подходы, принятые в мире? Выгодно ли сегодня врачу поликлиники или стационара переквалифицироваться в семейного врача? — Этот вопрос остается самым болезненным. С мировой практикой, как оказалось, все в порядке. Государству нужен врач, который учит людей быть здоровыми, наблюдает за ними, активно выявляет заболевания на ранней стадии их проявления. Вот государство и платит за сохранение здоровья генофонда, и оценивает работу врачей первичного звена по их нагрузке и по индикаторам. Налицо международная статистика по заболеваемости и статистика по зарплате медиков. В Украине ведется подготовка проекта постановления Кабинета Министров по реализации ст. 10 Закона Украины «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киеве» от 7  июля 2011 г. № 3612-VI, где планируется отойти от «уравниловки» в оплате труда медперсонала в пилотных областях. Пока в пилотных, потому что важно учесть все позитивные и негативные моменты реформирования в целях уменьшения распространенности рисков. Отработать все этапы на ограниченном количестве регионов — это по-хозяйски. Планируется определить фонд зарплаты в Центрах и порядок оплаты труда врачей общей практики – семейных врачей, участковых врачей (терапевтов и педиатров) и младших специалистов с медицинским образованием, которые работают на первичном уровне медицинской помощи. Будет учитываться нагрузка на персонал, которая превышает норматив обслуживаемого населения (1200 в сельской местности и 1500 — в городах), качество выполненной работы, поправочные коэффициенты с учетом возраста (пожилые люди, дети). Конечно же, врачи ждут положительных решений относительно мотивации. — Семейная медицина как самостоятельная отрасль невозможна без научно-исследовательской работы. Как развивается научная составляющая семейной медицины? Что представляется наиболее интересным, каковы наиболее знаковые, с Вашей точки зрения, достижения? Каковы направления работы Ассоциации семейных врачей Киева и области? Проводятся ли регулярные мероприятия этой организацией?  — В 2010 г. была утверджена научная специальность «общая практика – семейная медицина». Работает специализированный ученый совет, однако еще отсутствует проблемная комиссия, не решен вопрос подготовки врачей этой специальности в аспирантуре, что тормозит подготовку педагогических кадров по специальности. Я считаю, что в будущем кафедры семейной медицины должны максимально состоять из врачей с базовым образованием «общая практика – семейная меди­цина», а на сегодняшний день только единичные кафедры имеют молодых сотрудников с таким образованием. Что касается научных тем, связанных с пробле­мами первичного звена, решением каких-то определенных научных задач, то они рассматриваются на ученых советах по социальной медицине, терапевтических, педиатрических. На самом деле нерешенных, требующих научного обоснования задач в первичной (семейной) медицине очень много и в клиническом, и в организационном плане. Существует международный доказательный менедж­мент, но каждая страна, также как и наша, имеет свои особенности, свою историю, свои медицинские школы, и никто за нас решать наши проблемы не станет. Важно, чтобы и нормативная база была построена на научных доказательствах. Достижением является то, что от многолетних разговоров относительно реформ мы потихоньку переходим к действиям. Важно также, чтобы шаги, которые предпринимаются, были обдуманы и просчитаны. Может быть, повторюсь, но для того, чтобы первичная помощь заняла достойное место и решала 80–85% медицинских потребностей, необходимо достойно мотивировать семейных врачей и медсестер (зарплата, жилье, оснащение амбулаторий, транспорт).  Что же касается профессиональных ассоциаций, то они в регионах работают по-разному: где-то отсутствуют, где-то очень активны. Ассоциация семейных врачей Киева и области в течение 10 лет ведет работу по непрерывному профессиональному усовершенствованию семейных врачей, участвует в организации и проведении Дней здоровья в селах и г. Киеве. Летом 2010 г. и 2011 г. мы проводили их вместе с Общественным советом при МЗ Украины. В октябре 2011 г. в г. Днепропетровске состоялся 3-й съезд семейных врачей Украины, который обобщил достигнутое, указал на недостатки и наметил задачи по дальнейшему развитию нашей специальности. Pедакция  журнала Therapia Фото предоставлено респондентом