1. Релевантні лікарські помилки

Здійснюючи той чи інший акт поведінки, кожна людина по-своєму сприймає і оцінює фактичні обставини. Навіть якщо в свідомості суб'єкта правильно відображається об'єктивна дійсність, він може неправильно її витлумачити. Тому помилка можлива як на етапі чуттєвого пізнання, так і на раціональному етапі.

Відображення об'єктивної дійсності може бути неточним, помилковим. Якщо при наданні медичної допомоги особа має хибну думку щодо фактичних обставин, то така хибна думка може впливати на зміст і форму її вини, а значить і на міру кримінальної відповідальності, яку вона понесе за здійснення злочину.

Найбільш поширеним підрозділом помилок в кримінальному праві є їх поділ на фактичну і юридичну. Питання про юридичну помилку в її кримінально-правовому значенні ми залишимо за рамками дослідження, а зараз відзначимо, що фактичні помилки щодо обставин, які характеризують характер і ступінь суспільної небезпеки, досить різноманітні. Зазвичай в теорії виділяються помилки відносно об'єкта посягання; в засобах здійснення злочину; в причинному зв'язку; в кваліфікуючих ознаках злочину; в особі потерпілого; в наслідках і т.д.

Для релевантної лікарської помилки характерно, перш за все, хибність переконань медичного працівника відносно розвитку причинного зв'язку між обраним методом надання медичної допомоги і спричиненим наслідком (смерть пацієнта, нанесення його здоров'ю шкоди різного ступеня тяжкості). Саме така хибна думка характеризується виною в формі необережності.

При релевантній лікарській помилці особа може помилятися щодо властивостей тих факторів і обставин, які, на її думку, повинні були знаходитися на лінії розвитку причинного зв'язку між її діями і суспільно-небезпечними наслідками, і попередити настання останніх - в цьому випадку можна говорити про вину у формі злочинної легковажності.

При злочинній недбалості медичний працівник не передбачає можливості настання суспільно-небезпечного результату, бо отриманий наслідок різко не відповідає характеру здійснених дій. Наслідки є ніби побічним результатом його діяльності, направленої на досягнення зовсім іншого результату. Адже саме тому, що особа могла і повинна була передбачити настання суспільно-небезпечних наслідків, вони і ставляться їй у вину. Недооцінка результатів свого діяння, обстановки і умов, в яких воно здійснюється, лежить в основі хибних переконань медичного працівника відносно характеру призведених наслідків: діяння прагло до «позитивних» наслідків, а через недооцінку цих факторів неочікувано настали інші, які не були передбачені.

Є необхідність юридичного розмежування лікарських помилок

• які призводять до кримінальної відповідальності

• або являють собою «випадок - відсутність вини і відповідальності».

Організація медичної допомоги і контроль за її наданням, які входять до компетенції медика - посадової особи або особи, яка виконує функції управління в комерційному або іншому лікарняному закладі - в кінцевому результаті «опосередковуються» діями того медичного працівника, який безпосередньо здійснює медичне втручання.

Якщо медиком-управлінцем віддана вказівка (наказ) про вибір того чи іншого методу лікування, то можливі два варіанти: виконання розпорядження і невиконання через розуміння компетентним виконавцем його помилковості.

Якщо медичний працівник, не усвідомлюючи помилковість розпорядження про вид і метод надання медичної допомоги, виконує розпорядження, то він по суті є «знаряддям» нанесення шкоди. Відповідальність в даному випадку лягає на того, хто віддав розпорядження.

Більше того, як відомо, в силу принципу справедливості, ніхто не може двічі нести кримінальну відповідальність за один злочин (ст. 6 КК РФ)*. Ця обставина також «додатково» виключає можливість кримінальної відповідальності медика-управлінця за допущену помилку при організації медичної допомоги або контролі за її наданням відповідно до норм про «професійні» злочини медичних працівників: вказаний суб'єкт за свою помилку несе відповідальність згідно до норм про посадові злочини або злочини проти інтересів служби в комерційних і інших організаціях.

Формулюються наступні умови кримінальної відповідальності за лікарські помилки, здійснені медичними працівниками при виконанні професійних обов'язків:

1) дії медичного працівника були явно неправильними, суперечили загальновизнаним і загальноприйнятим правилам медицини;

2) медичний працівник міг і повинен передбачити, що дії його неправильні і тому можуть нанести шкоду хворому;

3) ці неправильні дії «сприяли» (прямо або опосередковано) настанню негативних наслідків - смерті хворого або нанесенню «суттєвої» шкоди його здоров'ю.

Правові критерії фактичної помилки, здійсненої медичним працівником при виконанні професійних обов'язків під час надання медичної допомоги:

1) фактичні обставини, які неосяжні свідомістю діючої особи, не можуть бути пред'явлені йому в намір; якщо буде встановлено, що діюча особа могла передбачити вказані обставини, вона може бути притягнута до кримінальної відповідальності за необережне здійснення злочину, якщо це передбачено законом (релевантна помилка);

2) встановлення неможливості уникнення помилки виключає кримінальну відповідальність (нерелевантна помилка).

Таким чином, при релевантній лікарській помилці кримінальна відповідальність, пов'язана з неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов'язків при наданні медичної допомоги, інкримінується тільки за необережне нанесення шкоди життю або здоров'ю пацієнта.

На основі викладеного, є наступні юридичні основи визнання лікарської помилки релевантною:

1. Медична допомога надається працівником відповідної кваліфікації і професійного профілю, і даний вид медичної допомоги входить в коло професійних обов'язків особи. Помилка, здійснена медичними працівником невідповідної кваліфікації або професійного профілю, не може вважатися релевантною лікарською, і призводить до відповідальності на загальних умовах.

Приклад:

Фельдшер медпункту Х., оглянувши хвору Б., не змогла встановити характер травми грудної клітки і лівого плеча, не зробила всього необхідного для встановлення попереднього діагнозу і не госпіталізувала хвору Б. Через невиконання фельдшером своїх професійних обов'язків щодо діагностики і своєчасної госпіталізації настала смерть Б.

2. Медичний працівник в конкретній ситуації має реально існуючу можливість надати належну медичну допомогу, адекватну фактичним обставинам. Відсутність такої можливості виключає існування релевантної лікарської помилки.

Приклад:

В терапевтичному відділенні міської клінічної лікарні хворий С. протягом 8 діб знаходився на обстеженні. За висновками консиліуму було встановлено діагноз - інфільтративний туберкульоз легень. Хворий був переведений в районний туберкульозний диспансер. Однак на основі анамнезу, зібраного у родичів, і об'єктивного огляду хворого вже перед смертю у нього була виявлена флегмонозна ангіна. На аутопсії і при бактеріологічному дослідженні секційного матеріалу підтверджено діагноз гнійного стафілококового тонзиліту, ускладненого абсцесом, глибокої флегмони шиї, фіброзно-гнійного плевриту і перикардиту. Туберкульоз при аутопсії не виявлений.

Згідно висновку судово-медичної експертизи, причини діагностичної помилки полягали в недостатньо зібраному анамнезі, поверхневому огляді хворого, а також в лікувально-тактичних помилках, які стали наслідком діагностичної помилки [65].

3. На будь якому етапі надання медичної допомоги медичний працівник обирає її однозначно невірний варіант, наслідком якого стає необережне нанесення кримінально значимої шкоди життю або здоров'ю пацієнта. Наявність декількох апробованих (офіційно рекомендованих) варіантів надання медичної допомоги в кожному конкретному випадку виключає існування релевантної лікарської помилки, а питання про кримінальну відповідальність вирішується на загальних умовах.

Приклад:

Поверхневе обстеження лікарем Г. хворого К. призвело до смерті останнього. До приймального відділення лікарні хворий поступив з тупою травмою живота. Лікар Г. не надав виявленим симптомам належного значення і не викликав для консультації хірурга, не призначив лабораторних досліджень, не спостерігав за хворим протягом ночі - в результаті поставив йому помилковий діагноз і не призначив відповідних лікарських засобів і процедур.

4. Медичний працівник, який допускає помилку, суб'єктивно відноситься до її наслідків недбало або легковажно. Встановлення хоча б байдужого ставлення до наслідків своєї поведінки (при усвідомленні можливості їх настання) свідчить про навмисне відношення до результату і повинно призводити до кримінальної відповідальності за відповідний навмисний злочин.

Приклад:

В центральній районній лікарні 53-річному хворому після огляду невропатологом і хірургом було встановлено діагноз гіпертонічної хвороби і гострого порушення мозкового кровоплину. На секції виявилася закрита черепно-мозкова травма у вигляді тріщини шва між тім'яною і потиличною кістками і масивної субдуральної гематоми, а також набряк головного мозку і вклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір. При розгляді даного випадку було вказано на ряд допущених помилок, перш за все недбалий огляд лікарями.

На основі сформульованих посилань, релевантну лікарську помилку можна визначити як хибне переконання медичного працівника відповідної кваліфікації і професійного профілю відносно характеру, виду і обсягу медичної допомоги, які призвели по необережності до нанесення шкоди життю або здоров'ю пацієнта, якщо надання такої допомоги входило до кола професійних обов'язків медичного працівника.

Приклад багатоступінчастої («спадкоємної») релевантної лікарської помилки.

Суд, розглядаючи заяву П., встановив, що згідно амбулаторної карти, до неї, в зв'язку з підвищенням температури тіла до 39ºС, слабкістю і болями в горлі, 9 жовтня 2000 р. додому був викликаний лікар. При огляді зі слів хворої вказано, що захворіла вона 7 жовтня і пов'язує це з переохолодженням. Лікарем встановлено діагноз - лакунарна ангіна, призначено обстеження і лікування в зв'язку з вказаним захворюванням, видана довідка №1617 про звільнення від роботи з 9 по 13 жовтня 2000 р. і призначено актив 10 і 11 жовтня 2000 р. Далі по амбулаторній карті є запис від 10.10.2000 р. (актив), скарги і стан хворої майже ті ж, відмічений справа в лакунах гнійний наліт, дихання везикулярне, хрипів немає, діагноз той же - лакунарна ангіна, лікування отримує. П. не заперечує той факт, що лікарем було видане направлення на здачу крові, яку вона здала по талону 12 жовтня 2000 р., але жодних інших аналізів вона не здавала. Далі, згідно запису від 13 жовтня слідує, що П. на прийомі не була, лікування не приймала. Від 17 жовтня 2000 р. в карті П. є записи про два огляди: лікарем К і завідуючою терапевтичним відділенням З., які П. фактично заперечує. Залишається незмінним діагноз захворювання «лакунарна ангіна», однак висновки лікарів про стан здоров'я П. на 17 жовтня 2000 р. частково суперечать один одному. А саме: лікар К. при огляді відзначає, що дихання в легенях хворої жорстке, скарги на біль в горлі. Однак наявний тільки загальний аналіз крові і відсутні висновки флюорографі. Лікар К вказує на задовільний стан здоров'я пацієнтки і не наполягає на проведенні флюорографії. Тобто лікар не пояснює хворій П. про можливі негативні наслідки у випадку відсутності обстеження і несвоєчасного виявлення захворювання органів дихання. А З., як лікар-терапевт і завідуюча відділенням, описує дихання, як «везикулярне», зробила запис в карті, що рекомендоване обстеження легень, але не наполягла на ньому! Записом в амбулаторній карті хворої від 20 жовтня 2000 р., виконаним лікарем К. при огляді П., в котрий раз при відсутності аналізів і результатів обстеження легень, встановлюється діагноз «фолікулярна ангіна» замість «лакунарна ангіна». Лікар не описує докладно ознаки стану здоров'я пацієнтки і причину зміни діагнозу її захворювання.

Із карти виклику швидкої медичної допомоги № 35/17 від 22 жовтня 2000 р., яка знаходилася в амбулаторній карті П., випливає, що при огляді лікарем швидкої допомоги, їй було поставлено діагноз: міжреберна невралгія зліва, фолікулярна ангіна. Далі по запису амбулаторної карти від 23 жовтня, при огляді хворої лікарем М. було встановлено діагноз: гостре респіраторне захворювання, гострий бронхіт, призначене те ж саме обстеження і лікування.

Із карти № 3821 стаціонарного хворого видно, що 24 жовтня П. була госпіталізована до міської лікарні № 9 за направленням поліклініки з діагнозом: крупозна пневмонія зліва. Пацієнтку протягом чотирьох днів неодноразово обстежували разом з проведенням призначеного лікування. 28 жовтня 2000 р. після огляду торакального хірурга вона була переведена до торакального відділення ОКМЛ-1 з діагнозом: позагоспітальна пневмонія лівої легені, тяжкий перебіг. Ускладнення основного: гостра тотальна емпієма плеври зліва, обмежений процидив, катаральна ангіна. Це підтверджується наявними даними карти стаціонарного хворого № 13861/120. П. в той же день була проведена операція - дренування лівої плевральної порожнини. 11 листопада 2000 р. хворій П. була проведена повторна операція - дренування лівої плевральної порожнини, потім проведена плевральна пункція в 11 міжребір'ї по паравертебральній лінії зліва. П. знаходилася на стаціонарному лікуванні до 12 січня 2001 р. 7 грудня 2000 року їй була проведена ще одна операція - дренування лівої плевральної порожнини, тобто всього три операції.

Суд вважає, за наявними в справі доказами, що своєчасне, тобто більш раннє рентгенологічне дослідження легень, яке не призначалося в амбулаторних умовах, могло виявити ознаки пневмонії на самих ранніх стадіях захворювання ще 17 жовтня 2000 р. На думку експерта Ш., повторне призначення антибіотика «ампіцилін», який хвора отримувала до цього протягом 10 днів, є тактично неправильним; розвиток у хворої П. емпієми плеври зліва став наслідком несвоєчасно діагностованої позалікарняної пневмонії і відповідно неадекватної її терапії. Причинно-наслідковий зв'язок між організацією лікувального процесу і розвитком емпієми плеври присутній, так як внаслідок неадекватності лікувально-діагностичних заходів, діагноз пневмонії своєчасно встановлений не був і лікування, проводилося не в повному обсязі. Крім того, з використанням ретельного обстеження, динамічного спостереження і флюорографічного дослідження (чого не було зроблено) можливо було б поставити на етапі поліклінічного ведення П. правильний діагноз.

Як показало вивчення матеріалів судово-слідчої практики, в переважній більшості випадків (34 із 42-81 %) наслідки релевантної лікарської помилки з'являються через недбале ставлення медичного працівника до виконання професійних обов'язків, в інших випадках встановлюється легковажне відношення медичного працівника до отриманих наслідків.

Більше ніж в половині випадків лікарська помилка пов'язана з вибором неправильного виду або обсягу лікування (62 %). Численні помилки пов'язані з неправильною діагностикою (29 %). В інших випадках мають місце помилки в організації медичної допомоги (9 %).

Приклад організаційної помилки при наданні медичної допомоги.

В ході розгляду справи судом встановлено, що Ш. при терміні вагітності 12 тижнів у травні 2001 р. стала на диспансерний облік в жіночу консультацію пологового будинку №1, де й здійснювалося її диспансерне спостереження. В ході спостереження заявниця не отримувала від медичного працівника інформації про те, що вона відноситься до «групи ризику», а також про ті наслідки, які можуть мати місце для її здоров'я і здоров'я дитини, якщо нею не будуть пройдені запропоновані лікуючим лікарем лабораторні обстеження і госпіталізація.

17 листопада 2001 р. після початку перейм, заявниця бригадою швидкої допомоги була доставлена до пологового будинку №1, де в приймальному відділенні лікар Х., яка її оглянула, повідомила, що в заявниці почалося відшарування плаценти, тому з метою розродження буде проводитися операція - кесарський розтин. Операція проводилася лікарем Х. протягом 4 годин. Киснева недостатність плода при вагітності і в пологах призвела до загибелі нейронів головного мозку дитини з наступною його атрофією, розвитком внутрішньої затримки психомоторного розвитку. В даний час дитина є інвалідом, прогноз для повноцінного розвитку дитини негативний.

Судом також встановлено, що по заяві Ш. була проведена експертиза якості медичної допомоги. Згідно висновку експерта, причинами негативного завершення вагітності і пологів у Ш. є недостатнє за обсягом і несвоєчасне обстеження та лікування наявних ускладнень на етапі жіночої консультації, а також організаційні і тактичні помилки хірурга Х. під час виконання операції кесарського розтину.

• Згідно з кримінальним кодексом України (ст.2, п.3), ніхто не може бути притягнений до кримінальної відповідальності за той самий злочин більше одного раз.